Причина гипохлоремической (хлоргидропенической, хлоропривной) комы — значительная потеря организмом хлорсодержащих веществ.

Наиболее часто это наблюдается при:

Ú длительной повторной рвоте (у пациентов с эндогенными интоксикациями, пищевыми отравлениями, токсикозом беременности, стенозом привратника, кишечной непроходимостью);

Ú неправильном лечении диуретиками;

Ú продолжительной бессолевой диете;

Ú почечной недостаточности на ее полиурической стадии;

Ú свищах тонкого кишечника.

Учитывая, что при названных выше состояниях относительно медленно теряются Cl^–, Na⁺, K⁺ и активируются компенсирующие эффекты адаптивных механизмов, гипохлоремическая кома в типичных случаях развивается постепенно.

Проявляется гипохлоремическая кома:

Ú нарушениями формирования МП и ПД вследствие снижения в плазме крови, межклеточной и других биологических жидкостях содержания Na⁺, K⁺, Cl^– и некоторых других ионов;

Ú расстройствами возбудимости клеток;

Ú нарушениями специфических и неспецифических функций клеток.

Указанные изменения вызывают мышечную слабость и гипогидратацию организма (в связи с этим у пациента кожный покров и слизистые оболочки сухие, тургор ткани снижен, черты лица заострены, язык сухой, развивается олигурия, Ht значительно повышен, АД и ОЦК обычно снижены, кровоснабжения мозга нарушено). Нарастающая по масштабу и степени ишемия мозга обусловливает прогрессирующие расстройства сознания — состояние оглушенности переходит в психомоторную заторможенность и завершается потерей сознания.

Стратегия лечения коматозных состояний

Этиотропный принцип лечения комы является основным. Оно в значительной мере определяет прогноз состояния пациента. В связи с этим принимают интенсивные меры для прекращения или ослабления патогенного действия причинного фактора.

При травматической коме устраняют повреждающий фактор; применяют обезболивающие и местные анестетики, при необходимости наркоз.

При коме, вызванной интоксикацией применяют специфические антидоты, антитоксины, промывание желудка, диуретики.

При диабетических комах вводят расчетную дозу инсулина, при необходимости одновременно парентерально вводят раствор глюкозы^ª (для профилактики гипогликемической комы).

При коме инфекционного происхождения применяют антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, а также антисептики, действующие на микрофлору кишечника и мочевыводящих путей).

Патогенетическая терапия является ключевой при лечении любого пациента в состоянии комы.

В связи с этим проводят мероприятия, направленные на блокаду, устранение и/или снижение повреждающих эффектов основных звеньев патогенеза комы:

Ú гипоксии;

Ú интоксикации;

Ú расстройств КОС;

Ú дисбаланса ионов, жидкости и БАВ.

Антигипоксическая терапия включает:

Ú ИВЛ;

Ú дыхание газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода;

Ú гипербарическую оксигенацию;

Ú введение антиоксидантов (например, препаратов глутатиона, селена, СОД, каталазы, убихинона и других);

Ú нормализацию работы сердца и тонуса сосудов.

Устранение или уменьшение степени интоксикации организма проводят путемпереливания крови, плазмы и плазмозаменителей, физиологического раствора натрия хлорида; введения растворов, содержащих крупномолекулярные органические соединения (полиглюкина, реопопиглюкина и других).

Эти препараты сочетают с диуретиками для стимуляции выведения из организма жидкости и находящихся в ней токсичных веществ. В тяжелых случаях, а также при почечной недостаточности и уремической коме проводят гемодиализ и перитонеальный диализ.

Коррекция показателей КОС, баланса ионов и жидкости достигается посредством:

Ú контролируемого введения в организм буферных растворов с необходимым (для каждого пациента это подбирается индивидуально с учетом данных лабораторных исследований) содержанием и соотношением различных ионов;

Ú переливания крови, плазмы, плазмозаменителей.

Оптимизацию уровня БАВ и их эффектов проводит с помощью:

Ú гормонов надпочечников (глюко- и минералокортикоидов, андрогенных стероидов, катехоламинов);

Ú гормонов поджелудочной железы (инсулина, глюкагона);

Ú нейромедиаторов (ацетилхолина, норадреналина) и др.

Указанные препараты нормализуют функции сердца, почек, мозга и других органов, показатели гомеостаза, активируют специфические и неспецифические адаптивные реакции организма.

Симптоматическая терапия при коме направлена на оптимизацию функций органов и их систем, устранение судорог, боли, тягостных ощущений в пре- и посткоматозном состояниях. С этой целью применяют противосудорожные средства, болеутоляющие вещества (включая наркотические), кардиотропные и вазоактивные препараты, дыхательные аналептики.

Учитывая, что кома характеризуется тяжелыми расстройствами функций органов, их систем, механизмов регуляции организма, эффективность терапевтических мероприятий должна контролироваться постоянной регистрацией состояния жизненно важных функций (сердечной деятельности, дыхания, экскреторной функции почек и др.), сознания и параметров гомеостаза.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ