Грибковые инфекции в ротовой полости у иммунокомпрометированных людей.

Поверхностные фунгальные инфекции (микозы) нередко встречаются у людей с иммунодефицитами (8,60,77). Самым частым поверхностным микозом является оральный кандидоз. В таблице 5 представлены данные о возможных возбудителях микозов.

Таблица 5
Грибы, ассоциированные с поверхностными микозами в ротовой полости у больных ВИЧ-инфекцией (82).

Оральный кандидоз — ранний признак ВИЧ-инфекции и индикатор, предвещающий развитие СПИДа (77). Оральный кандидоз так же очень часто встречается при других Т-клеточных дефектах иммунной системы, но при ВИЧ инфекции он рецидивирует.
По данным отечественных авторов (2,4,5) частота микозов и, в том числе, кандидозов при ВИЧ, находится в зависимости от уровня CD4 клеток в крови (таблица 6).

Как видно из данных таблицы частота орального кандидоза при уровне CD4 клеток ниже 500/мкл составляла 62,1%, а при снижении их ниже 200 /мкл 94,7 %.
Авторы описывают наличие гиперемированной слизистой полости рта, налеты на слизистой, точечные кровоизлияния, эрозии и другие изменения. Из клинических форм кандидоза наиболее часто наблюдается эритематозная и псевдомембранозная формы. Авторы описывают поражение языка: его отечность, сглаженность сосочков и лейкоплакию, кандидозный глоссит.

Приведем пример, заимствованный из монографии А.Г.Рахмановой (4). У больной О., 28 лет при обследовании как донора 10.02.1988 обнаружены антитела к ВИЧ в ИФА и иммуноблоте. При первичном осмотре у нее выявлен орофациальный простой герпес и кандидоз слизистых рта и пищевода. Несмотря на лечение зовираксом и флюконазолом, герпес и кандидоз полости рта непрерывно рецидивировали. Больной была назначена антиретровирусная терапия (азидотимидин), однако и это не оказало выраженного эффекта. Уровень CD4 Т лимфоцитов сохранялся низким (183−133/мкл). На этом фоне у больной развился криптококковый менингоэнцефалит от которого в августе 1990 она умерла.

Этот пример демонстрирует зависимость рецидивов и наличие микстинфекции слизистой рта (герпес и кандидоз) от степени иммунодефицита, максимальная выраженность которого наблюдается при СПИДе.

Таким образом, при ВИЧ инфекции уже на ранних стадиях заболевания ещё до развития иммунодефицита появляется рецидивирующий кандидоз и герпес на слизистых рта- это первые проявления болезни. Их тяжёлые проявления на слизистых рта (на щеках, твердом и мягком небе, деснах и языке, а также на слизистой губ) нарастают по мере развития иммунодефицита и максимально выражены вплоть до эрозивно-язвенных изменений в стадию СПИДа. Именно поэтому всем лицам, имеющим патологию на слизистых рта непрерывно рецидивирующего характера, предлагается пройти обследование на ВИЧ-инфекцию.

Поражения слизистой полости рта при СПИДе также описывает Shaikh N. (88). У 239 пациентов, находящихся под его амбулаторным наблюдением, были выявлены выраженные оральные поражения у 68,6 % обследованных, уровень CD4 клеток был ниже 200/мкл. Налёты, эрозии, отмеченные на деснах, щёках, твердом и мягком нёбе имели полиэтиологический характер. У некоторых больных может развиться ангулярный стоматит, даже если у них нет протезов (73).

Системные микозы.

Некоторые системные микозы могут преобладать у иммунокомпрометированных лиц (25, 76, 77). Аспергиллез, криптококкоз, гистоплазмоз, зигомикоз так же часто обнаруживаются при первичном вовлечении полости рта. Ротовая полость очень часто является местом любой грибковой генерализованной инфекции.

Аспергиллез — второй после кандидоза по частоте оппортунистический микоз. Aspergillus fumigatus и A. flavus вездесущие организмы и преобладающие патогены обычно вызывают максиллярный аспергиллез, иногда с желтыми или черными некротическими небными или лингвальными язвами. Диагноз аспергиллеза должен быть подтвержден биопсией (75).

Cryptococcus neoformans- микроорганизм, вызывающий оральный криптококкоз, был описан при ВИЧ-заболевании, он представлен небными или лингвальными язвами или незаживающими ранами (70). Диагноз подтверждается гистологически (93, 96).

Число гистоплазмозов так же возрастает у иммунокомпрометированных лиц (25). Основной микроорганизм Histoplasma capsulatum был обнаружен в различных странах, особенно в Миссури и Огайо в С.Ш.А. Микормикозис (фикомикоз или зигомикоз) вызывают грибы семейства Muccoraceae, в основном, виды: Mucor или Rhizopus.

Микормикоз (Фикормикоз или Зигомикоз) в основном наблюдается у иммунокомпрометированных лиц и поражение полости рта обычно связано с риноцеребральным микормикозом (25). Проявляется он как хроническая антральная инфекция с болью и назальным гноем, который внедряется в миндалину, включая небо и, в конечном счете, распространяется интракраниально. Диагноз подтверждается выявлением возбудителя при микроскопическом исследовании, а также гистологически. Ожидается увеличение числа других системных микозов, таких как коккцидиомикозы у иммунокомпрометированных людей, но характер изменений в ротовой полости и виды грибов- возбудителей связаны с их географическим распространением.

Проявления вирусных инфекций в ротовой полости у
иммунокомпрометированных людей.

У иммунокомпрометированных больных преобладают вирусные инфекции, вызываемые вирусами группы герпеса (80−83). Геном всех герпес вирусов представлен ДНК. Герпес- вирусные инфекции обычно латентны после первичных проявлений. Результатом большинства инфекций является реактивация латентных вирусов, которые часто обитают в слюне. Это может служить основанием для антивирусной профилактики. Наиболее частым из герпес-вирусных заболеваний является простой герпес. Заболевания, вызывамые вирусом простого герпеса (ВПГ-1), самые частые оральные инфекции, которые легко распознаются (82). ВПГ-1 персистирует в ганглиях тройничного нерва. Более чем у 50% и часто до 75% иммунокомпрометированных больных развиваются поражения слизистой рта, вызванные ВПГ-1. Так же наблюдается тяжёлый лабиальный рецидивирующий герпес (12, 21, 90).

Выявляют пузырьковые беловатые высыпания в полости рта с ярко выраженной гиперемией по краям, появляющиеся практически одновременно с высокой температурой. Потом пузырьки лопаются и образуют язвочки, зачастую сливающиеся между собой, слизистая становится настолько болезненной, что боль может мешать пить, есть, иногда даже разговаривать. Заболевание передается контактным путем. Для диагностики используются такие методы исследования как обнаружение вириона в мазках-отпечатках со слизистых оболочек, методы цитологические и цитохимические: обнаружение внутриядерных включений, многоядерных клеток, измененного эпителия. Заболевание обычно длится полторы-две недели, но при ВИЧ инфекции всегда рецидивирует (69).
Вирус Варицеллы-Зостер вызывает реже оральные инфекции, чем ВПГ-1. Вирус персистирует в корешках чувствительных ганглиев и реактивация ведет к развитию герпес зостер, возможна диссеминация вируса (9).

Цитомегаловирус (ЦМВ) персистирует в слюнных железах и является одной из главных причин патологии и смертности у иммунокомпрометированных больных. Тем не менее, только недавно было показано, что ЦМВ вызывает налеты на слизистой рта в виде хронических болезненных язв в ротовой полости (87).
Вирус Эпштейна-Барра персистирует в орофарингеальном эпителии и реактивируется у иммунокомпрометированных лиц.
Появление высокого титра антител к вирусу Эпштейна-Барра может служить индикатором развития ВИЧ-заболевания.

У иммунокомпрометированных лиц этот вирус может также вызывать язвы на слизистой рта и лимфопролиферативные синдромы (но не лимфогрануломатоз) или оральную волосатую лейкоплакию (34). Впервые описанная при ВИЧ-инфекции, волосатая лейкоплакия сейчас наблюдается и у других иммунокомпрометированных больных, включая тех, кому были пересажены такие органы как почки, костный мозг, сердце и печень. Волосатая лейкоплакия обычно проявляется белыми налетами на латеральных краях языка. Для нее не характерна малигнизация. Волосатая лейкоплакия может быть прогностическим индикатором развития СПИДа и лимфомы.

Сравнительно недавно был описан человеческий герпес вирус 6 типа (HHV-6), он персистирует в слюнных железах. Реактивация у иммунокомпроментированных больных происходит часто, но специфические оральные налеты не обнаруживают (86, 89).

Другой вирус известный как вирус Саркомы Капоши (KSHV) может вызвать появление тёмно-синих пятен на слизистой рта (14).
Человеческие папилломавирусы (HPV) относятся к ДНК вирусам, они вызывают эпителиальные пролиферативные изменения, такие как бородавки. Сейчас описано около 70 различных папилломавирусов, некоторые связаны с оральными налётами.

Налёты в ротовой полости, вызываемые HPV, появляются редко, но HPV был идентифицирован в здоровом оральном эпителии, и сейчас частота HPV-налётов в ротовой полости у иммунокомпрометированных людей увеличивается.
Контагиозный моллюск, вызываемый ДНК вирусом, относится к семейству поксвирусов. Контагиозный моллюск на губах и слизистой рта был описан также у ВИЧ-инфицированных больных (90).

Вирусы Коксаки группы А (семейство Picornaviridae, геном представлен однонитевой нефрагментированной молекулой (+) РНК). При этом на задней стенке глотки, миндалинах, мягком небе, языке, передней части ротовой полости появляются пузырьки с серозным содержимым, напоминающие герпетические поражения. Элементы постепенно подсыхают с образованием корочек; иногда пузырьки могут изъязвляться либо нагнаиваться (присоединение бактериальной инфекции). Исследуемым материалом (смывы, мазки) заражают культуры клеток (для идентификации вирусов Коксаки), принадлежность к сероварам определяют в РСК.
Существуют и другие вирусы, которые вызывают оральные налёты у иммунокомпрометированных лиц и новые способы диагностики позволят их выявить (86).

Бактериальная инфекция у иммунокомпрометированных лиц.

Широкий спектр микроорганизмов может изредка колонизироваться в ротовой полости у иммунокомпрометированных больных и они
могут быть причиной оральных инфекций, проявляющихся язвами, которые могут привести к развитию септикопиемии (26,95).Было продемонстрировано, что потенциально патогенные бактерии являющиеся частью нормальной микрофлоры полости рта, (стрептококки группы Вириданс, такие как Streptococcus mitis, S. sanguis и S.salivarius) (11- 16) могут быть причиной септикопиемии, включая стрептококки группы Вириданс или коагулазо-негативные стафилококки ротовой полости. Они все чаще встречаются у больных с лейкемией (90−97).

Специфические оральные бактериальные инфекции реже наблюдаются у иммунокомпрометированных лиц.
Туберкулез — нарастающая проблема у иммунокомпрометированных лиц, в особенности с ВИЧ инфекцией. Инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и атипичной микобактерией (часто M. avium-intracellulare), чаще наблюдаются при ВИЧ инфекции (13). Отмечаются при этом повреждения слизистой — это часто хронические оральные язвы, сопровождающиеся увеличением шейных лимфоузлов(20−24).

Атипичные мибактерии такие как M.kansasii, M. avium-intracellulare, бывают причиной инфекции, которая возникает от инфицированной воды, а так же в результате медицинских манипуляций. Диагноз микобактериальных инфекций может быть подтвержден гистологически или выделением культуры. Лечение таких инфекций очень сложно в виду полирезистентности(32).
У больных с ВИЧ/СПИДом описаны псевдоопоухолевый ангиоматоз, с поражениям слизистой полости рта, который клинически напоминает Саркому Капоши или пиогенную гранулёму (85).