Ангина (фолликулярная, лакунарная. Этиология, патогенез, клиника, фарингоскопическая картина, лечение).

Ангина - это острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением нёбных миндалин. Воспалительный процесс может развиваться и в других скоплениях лимфаденоидной ткани глотки и гортани — в язычной, гортанной, носоглоточной, миндалинах. Тогда соответственно говорят о язычной, гортанной или носоглоточной ангине. Инфицирование может быть извне или собственными микробами. Возможны два пути передачи инфекции ангины: воздушно-капельный и пищевой. Но чаще всего происходит внутреннее инфицирование из полости рта или глотки ( хроническое воспаленяе нёбных миндалин, кариозные зубы и др.). Источником ангины могут быть также гнойные заболевания носа и его придаточных пазух.

Лакунарная ангина. В лакунах скапливается фибринозный экссудат. На фоне отека и гиперемии слизистой оболочки, на свободной поверхности миндалин выявляются отдельные беловатые налеты. Они располагаются в устьях лакун, иногда сливаются и покрывают значительную часть поверхности миндалины, не распространяются за пределы миндалин и легко снимаются, так же легко возобновляясь на том же месте.

Фолликулярная ангина. На фоне воспаленной слизистой оболочки миндалин видны множественные беловато-желтоватые островки, нечетко оформленные или округлые, напоминающие по цвету, форме и величине просяные зерна и представляющие собой нагноившиеся фолликулы.

Свободная поверхность миндалин, по выражению Н.П. Симановского, приобретает вид «звездного неба». В дальнейшем гнойники, постепенно увеличиваясь, могут вскрыться в полость глотки.

Деление ангин на лакунарную и фолликулярную условно, так как иногда на одной миндалине наблюдается картина лакунарной ангины, а на другой – фолликулярной. Лакунарная и фолликулярная ангины значительно тяжелее катаральной.

Клиническое течение фолликулярной и лакунарной ангин почти одинаково. Выражены симптомы интоксикации организма, гипертермия, озноб.

Дети жалуются на общую слабость, головную боль, резкую боль при глотании, нередко с иррадиацией в ухо. Наблюдаются усиленная саливация, потребность часто глотать. Из-за сильной боли при глотании ребенок старается не есть и не глотать слюну. Глотание происходит при неполном замыкании мягким небом носоглоточного пространства, вследствие чего жидкость и слюна попадают в нос и вытекают из него.

Выраженные воспалительные изменения приводят к дисфонии: голос приобретает характерный гнусавый оттенок. При больших миндалинах возможны затрудненное дыхание и некоторое временное понижение слуха. Иногда наблюдаются боли в области сердца и суставов. Регионарные шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Картина крови при этих формах ангины типична для острого инфекционного процесса: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, небольшой сдвиг формулы влево. В моче могут определяться следы белка.

Течение фолликулярной и лакунарной ангин бурное. Как правило, в течение 2–4 дней симптомы нарастают, а затем так же быстро исчезают. На 4–5й день поверхность миндалин начинает очищаться от налета, исчезают гнойные фолликулы, и только в лакунах остатки налета могут сохраняться несколько дольше. В некоторых случаях процесс может стать затяжным и перейти в хронический.

Фибринозная ангина может развиться из фолликулярной и лакунарной ангины. Образуется единый сплошной налет беловато-желтоватого цвета, который может выходить за пределы миндалин. Отмечается острое начало, высокая температура, озноб, явления общей интоксикации, иногда признаки менингизма

Этиология и патогенез. Наиболее частыми возбудителями ангины являются стрептококки, стафилококки, диплококки, пневмококки, энтеровирусы.

Инфекция проникает в миндалины экзогенно (преимущественно): воздушно-капельным, энтеральным (через молочные продукты) путями или после операций на задних отделах полости носа и носоглотке (так называемые травматические ангины); эндогенно: аутоинфекция при активизации микрофлоры лакун миндалин у больных хроническим тонзиллитом, при кариозных зубах, гнойном синусите, гастроэнтерите; гематогенно.

К ангине предрасполагают механические, химические, термические и другие воздействия: резкая смена температуры окружающей среды, общее и местное переохлаждение, сырость, запыленность, загазованность и бактериальная обсемененность воздуха, недостаточная инсоляция, экзогенные интоксикации, нерациональное питание, переутомление, неблагоприятные бытовые условия. При этом изменяется биоценоз ротоглотки и становится патогенной сапрофитная флора лакун миндалин.

Большую роль в патогенезе ангины играет снижение реактивности и сенсибилизации организма, лимфатико-гиперпластическая аномалия конституции, характер и вирулентность микрофлоры и лакун миндалин, а также патологические процессы в ЛОРорганах (хронический ринит, синусит, аденоидит).

Острый воспалительный процесс в миндалинах сопровождается отеком тканей, лимфостазом и полнокровием. Тромбоз сосудов способствует образованию микроабсцессов. Гистологически в очагах расплавления ткани вокруг язвенных очагов поражения эпителия определяется грануляционная ткань.

Применяют этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Назначают постельный режим; щадящую молочно-растительную, легкоусвояемую и нераздражающую диету, богатую витаминами; обильное питье (чай с малиной, лимоном и медом, отвар шиповника, фруктовые соки, минеральная вода).

Из этиотропных препаратов назначают сульфаниламиды, а при тяжелом течении заболевания – антибиотики; теплое полоскание слабо дезинфицирующими отварами шалфея, календулы, ромашки, раствором гидрокарбоната натрия, таннина, перекиси водорода (2 столовые ложки на стакан воды), фурацилина (1:5000), 1% раствором борной кислоты, перманганата калия, этакридина лактата.

Проводят симптоматическую терапию (жаропонижающие, обезболивающие средства); в качестве противоревматических средств назначают салицилаты и препараты пиразолоновой группы (амидопирин, анальгин, баралгин).

Рекомендуют согревающие компрессы и сухое тепло на регионарные лимфатические узлы. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ.

Проводят гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию.

Также применяются противовоспалительные и антисептические препараты, содержащие активное вещество биклотимол в виде спрея Гексаспрей и таблеток для рассасывания Гексализ. Гексализ помимо биклотимола содержит два активных вещества – эноксолон и лизоцим, что обеспечивает выраженную противовоспалительную активность, стимулирует местный иммунитет и способствует более быстрому восстановлению слизистой оболочки.

Больного изолируют, обеспечивают строгое соблюдение санитарного режима.

При выздоровлении проводят контрольные анализы крови и мочи, при первых признаках развития осложнений, обусловленных поражением внутренних органов, необходимо тщательное обследование и лечение у специалистов.

Осложнения. В тяжелых случаях могут развиться осложнения – паратонзиллярный и парафарингеальный абсцессы, острое воспаление среднего уха, ларингит, ревмокардит, суставной ревматизм, пиелонефрит, тонзиллогенный сепсис с метастатическими абсцессами в различных органах, менингит, медиастинит, флегмона шеи, отек гортани.

2. Клиническая анатомия органа зрения. Особенности строения у детей.

Клиническая анатомия глаза (анатомия органа зрения).
Прозрачность стенки глазного яблока - роговицы - требует водной среды. Но живем-то мы на суше! И потому в своих глазах несем частицу того соленого океана, из которого выполз ли когда-то наши далекие предки. Это - слезная жидкость, которую после рождения весьма скудно поставляют добавочные слезные железки, а примерно через месяц - и главная слезная железа, «железа плача», которая располагается в верхне-наружном отделе глазницы, имеет 2 доли - пальпебральную (вековую) и орбитальную, они разделены между собой тарзоорбитальной фасцией, поэтому орбитальная доля входит в содержимое орбиты и при патологических изменениях орбитальной доли появляются орбитальные симптомы, в первую очередь, смещение глазного яблока и ограничение его движений. Когда прикрывающие глаз спереди веки не мигают, и глазная щель открыта, слезы стекают ручейком по краю нижнего века в сторону носа, засасываются здесь в отверстия слезных точек, в слезные канальцы, слезно-носовой канал, а затем попадают в полость носа. Парадокс: влага течет, а роговица сохнет? Ведь увлажняют ее мигательные движения верхнего веха, которое своим свободным краем всякий раз подхватывает слезу из ручейка и «размазывает» ее по глазу. Редкие мигания, гиперфункция слезных желез, заращение их протоков после воспаления, недостаточность витамина «А» - все это может приводить к высыханию (ксерозу) роговицы. Наоборот, непроходимость слезоотводящих путей обусловливает затем слезотечение. Веки имеют довольно плотную основу в виде «хрящей», которые связаны с краем орбиты фасцией и повторяют форму глазного яблока. В их толще имеются железки (мейбомиевы железки) которые поставляют жировую смазку для краев век - препятствие для выкатывания слезы на кожу. Расположенная «на хрящах» круговая мышца век смыкает глазную щель(иннервация - n.facialis). Поднимает верхнее веко другая мышца - леватор, которая начинается у вершины орбиты и иннервируется n.oculomotorms, а степень зияния глазной щели автоматически регулируется гладкомышечными волокнами, которые окружают веки по периметру. В патологических условиях могут наблюдаться, например: опущение верхнего века (птоз), постоянное зияние глазной щели - лагофтальм, обратное состояние - блефароспазм, заворот век и др. Сзади веки плотно покрыты слизистой или соединительной оболочкой - конъюнктивой, которая в районе сводов переходит на поверхность глазного яблока, таким образом формируется конъюнктивальный мешок. Эта оболочка век поставляет вязкие компоненты слезной жидкости. В норме она не содержит ороговевших клеток и является идеальным «одеялом» для роговицы в период сна, с «хрящами» соединена очень плотно. Нормальный слизистый секрет конъюнктивы век при воспалительных заболеваниях нередко увеличивается в объеме и приобретает необычный характер: сукровичный («мясные помои»), слизисто-гнойный или же чисто гнойный. Отделяемое подсыхает на краях век, образуя корки, веки склеиваются. Конъюнктива глазного яблока лишь покрывает его белочную оболочку - склеру, но интимно с ней не связана. Отечная конъюнктива может прикрывать край роговицы или даже ущемляется валиком между закрытыми веками (хемоз).