Тазобедренный сустав (articulatio coxae)

По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодич­ной области и к передней области бедра.

Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) тазовой кости и головкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредст­венно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава следующие: спереди — т. iliopsoas с расположенным кнаружи от него m. rectus femoris и кнутри — т. pectineus; латерально — m. gluteus minimus; сзади — тт. piriformis, obturatorius interims и gemelli, obturatorius externus и quadratus femoris; снизу — т. obturatorius externus (см. рис. 4.5 и 4.6).

Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый — лишь иногда, при резком исхуда­нии, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертеле окажется расположенной на линии, соединя­ющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера—Нелатона). Смещение верхушки вертела с этой линии указывает на вывих в тазобедренном суставе, coxa vara или перелом шейки бедра.

Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что наме­чается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior c tuberculum pubicum. Про­ходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на две почти рав­ные части.

Сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет хрящево­го кольца, labrum acetabulare, окаймляющего ее по краям. Головка бедренной кос­ти соединена с краями incisura acetabuli посредством круглой внутрисуставной связки — lig. capitis femoris (lig. teres femoris — BNA).

Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной кос­тям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверх­ность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула сустава укреплена тремя связка­ми, из которых передняя lig. iliofemorale представ­ляет самую прочную связку человеческого тела. Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig. pubofemorale, заднюю — lig. ischiofemorale.

Между lig. iliofemorale и pubofemorale, с одной стороны, и m. iliopsoas — с другой, книзу и не­сколько кнаружи от eminentia iliopectinea распола­гается большая bursa iliopectinea. Примерно в 10% случаев она сообщается с полостью сустава.

«Слабые» участки капсулы сустава имеются сзади и снизу (в районе lig. ischiofemorale, где отмечается выпячи­вание синовиальной оболочки и проходит сухожилие на­ружной запирательной мышцы) и спереди, где имеется со­общение полости сустава с bursa iliopectinea. При гнойном поражении тазобедренного сустава в этих местах может про­изойти прорыв гноя, что обусловливает возможность рас­пространения его по разным направлениям. Так, вдоль сухо­жилия наружной запирательной мышцы может образовать­ся затек гноя в ягодичной области, а по верхнему краю этой мышцы гной может достичь запирательного канала и через него проникнуть в малый таз, а оттуда в забрюшинное пространство. Из-под внутреннего края m. iliopsoas гной может распространиться путем отслойки m. pectineus в ложе приводящих мышц бедра, а из-под наружного края этой мыш­цы — под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и средней широкой мышцей.

21-22. Передняя область бедра:

Поверхностные слои:

1). Кожа – вверху - тонкая, подвижная, внизу- более плотная.

2). ПЖК – состоит из 2 слоев, разделенных листком поверхностной фасции.

3). Поверхностная фасция расщепляется на 2 листка, м-ду которыми нах-ся:

а). кожные нервы - бедренная ветвь n. genitofemoralis (инн-ет кожу под паховой св-кой), наружный кожный нерв бедра (инн-ет кожу наружной пов-ти), передние кожные ветви бедренного нерва (снабжают кожу передне-внутренней пов-ти бедра), чувствительная ветвь запирательного нерва (инн-ет внутреннюю пов-ть бедра). Эти нервы прободают широкую фасцию по линии, к-рая тянется от spina il. ant. sup. к внутреннему мыщелку БК.

б). поверхностные артерии (ветви бедренной артерии) – a. epigastrica superficialis (идет к пупку), a. circumflexa ilium superficialis (идет к spina il. ant. sup.), a. pudenda ext. (снабжает мошонку, у женщин – большие губы), а также много кожных артерий (сеть), которые образуются из мышечных ветвей a.femoralis.

в). вены – сопровож-ют соответствующие артерии и впадают в бедренную или в большую подкожную вену (та впадает в бедренную на 3 см ниже паховой св-ки).

г). Лимфоузлы – 3 группы: паховые (принимают лимфу от ПБС ниже пупка, промеж-ти, ягодичн. обл-ти) и подпаховые (собирают лимфу от ноги)(12-16 шт.) лежат на широкой фасции, глубокие паховые (3-4 шт., сопровождают бедренную вену – собирают лимфу от глубоких слоев ноги) – под ее поверхностным листком.

4). Широкая фасция (собственная) – сливаясь с БЯМ, обр-ет m.tensor fasciae latae (книзу переходит в tr. iliotibialis – он тянется до наружного мыщелка БК). На передней поверхности бедра она образует вл-ще портняжной мышцы и кнутри от нее делится на 2 листка (ограничивают клетчаточное пространство):

а). глубокий листок (f. iliopectinea)– идет позади бедр. с-дов и покр-ет mm. iliopsoas et pectineus.

б). поверхностный – идет впереди бедренных с-дов и сливается с глубоким на m.pectineus.

Он состоит из 2 отделов: латерального (плотный) и медиального (рыхлый – f.cribrosa – под ней нах-ся hiatus saphenus), к-рые разделены серповидным краем (он имеет верхний и нижний рог).

Глубокие слои в области бедренного треугольника:

Бедренный (скарповский) треугольник ограничен паховой св-кой (вверху), портняжной м-цей (лат) и длинным аддуктором (мед).

5). Мышцы – кнаружи лежит m.iliopsoas, кнутри - m.pectineus (на ней лежат бедренные с-ды и бедренная ветвь n.genitofemoralis, к-рые выходят ч-з сосудистую лакуну). Ч-з мышечную лакуну выходят на бедро m.iliopsoas и бедренный нерв (к-рый на 2-3 см ниже П.С. дел-ся на ветви).

Глубокие слои в сред и ниж трети перед пов-ти бедра:

5). Мышцы – 4-главая м-ца бедра, кнутри от внутренней межмышечной перегородки нах-ся приводящие мышцы (поверхностно располагаются m.pectineus, m.adductor longus et m.gracilis, глубже – короткий аддуктор, еще глубже – малый и большой аддукторы). Все приводящие м-цы нач-ся от лобковой или седалищной костей и прикрепляются к linea aspera femoris (кроме m.gracilis). Сквозь них проходят прободающие ветви глубокой артерии бедра в заднюю область.

Canalis adductorius (Гунтеров канал) - проходит в нижней трети бедра и образован m. vastus medialis (с латеральной стороны), m. adductor mangus (с медиальной стороны), и перекидывающейся между ними спереди сухожильной пластинкой, lamina vastoadductoria. В канале различают три отверстия: верхнее - через него проходят бедренные сосуды и n. saphenus; нижнее - hiatus tendinous, образованное расхождением пучков m. adductor magnus – через него сосуды переходят в подколенную ямку; переднее в lamina vastoadductoria – выходят из канала a. v. genu descendens и n. saphenus.

Бедренная артерия (a. femoralis) - проекционная линия (линия Кэна) проводится "от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи.

При обнажении под пупартовой связкой - Коллатеральное кровообращение при перевязке бедренной арте­рии восстанавливается через анастомозы между a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis; a. pudenda interna и a. pudenda externa; a. obturatoria и a. circumflexa femoris medialis.

При обнажении в Гунтеровом канале - При этом необходимо помнить, что спереди от артерии расположен п. saphenus, а сзади — v. femoralis. По возможности необходимо перевязывать бедрен­ную артерию ниже отхождения a. genus descendens, имеющей важное значение в развитии коллатерального кровообращения, которое восстанавли­вается за счет ветвей a. profunda femoris, участвующих в образовании сосудистой сети коленного сустава (rete articulationis genus).

Топография СНП бедра:

1). Бедренные артерия, вена и нерв:

а). в верхней трети бедра – в верхней половине бедренного треугольника с-ды лежат под поверхностным дистком широкой фасции, а нерв – под глубоким. С-ды (вена кнутри от артерии) лежат в fossa iliopectinea, нерв – в мышечной лакуне. От бедренной отходит глубокая артерия (лежит глубже и кнаружи).

В нижней половине бедренного треугольника – кнутри и кзади от артерии лежит вена, а кнаружи – подкожный нерв (ветвь бедренного).

б). в средней трети бедра – располагаются в передней бедренной борозде (м-ду длинным аддуктором и m.vastus med.) и прикрыты портняжной м-цей. Вена лежит за артерией, а подкожный нерв – кнаружи от нее.

в). в нижней трети бедра – идут в Гунтеровом канале (спереди- lamina vastoadductoria и портняжная м-ца, сзади и снутри – большой аддуктор, снаружи - медиальная межмышечная перегородка и m.vastus med. ). Нерв идет спереди артерии, вена – сзади и латеральнее. Нерв выходит сквозь lamina vastoadductoria, а с-ды – ч-з hiatus adductorius.

2). Глубокая артерия бедра и вены:

а). в верхней трети - …