Операции на почках.

Нефрэктомия - удаление почки

Впервые операция была удачно произведена в 1869 г. немецким хирургом Симо­ном.

Показания.Огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреж­дения (разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная болезнь, со­провождающаяся гнойным поражением почки (калькулезный пионефроз, злока­чественные опухоли, гидронефроз).

При операциях на почках необходимо предварительно исследовать состоя­ние второй почки и, что особенно важно, убедиться в ее наличии, т. к. удаление по каким бы то ни было показаниям единственной почки неминуемо ведет к смерти.

Положение больного:на здоровом боку с подложенным под него валиком. Но­га на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне — выпрямлена. В таком положении на больной стороне увеличивается пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости и облегчается доступ к почке. К передней стенке живота для удерживания в положении на боку прикладывают валик или специальный упор операционного стола.

Техника операции.Для обнажения почки применяют косой поясничный вне-брюшной доступ по Бергману—Израэлю¹ или по Федорову (рис. 23.1). Еще до опе­рации хирург должен проверить, каким является нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI.При доступе по Бергману—Израэлю разрез начина­ют несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрями­теля спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3-4 см выше передней верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке.

Вдоль линии разреза послойно рассекают (см. рис. 23.2, а): 1) кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией; 2) широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота; 3) задненижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу; 4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота. Перед рассечением четвертого слоя должно быть обращено внимание на положение двух нервов: подреберного и под-вздошно-поясничного, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены во избежание по­следующей атрофии иннервируе-мых ими мышц живота. Тупфером отодвигают вперед и кверху присте­ночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ране­ния ободочной кишки. В верхнеме­диальном углу раны при низком стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно слу­чайное вскрытие плеврального синуса. При повреждении брюшины или плевры от­верстия немедленно зашивают непрерывным тонким кетгутовым швом.

Иногда почка бывает расположена высоко над ребрами; в этих случаях рану расширяют в медиальную сторону или резецируют XII ребро.

После рассечения брюшной стенки разрезают задний листок почечной фас­ции, под которым обнажается жировая капсула почки. Края раны сильно растяги­вают пластинчатыми крючками и приступают к выделению почки из жировой кап­сулы; для этого капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем (пальцами) последовательно выделяют заднюю поверхность, ниж­ний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки.

Выделение почки из жировой капсулы может быть затруднено наличием руб­цов и спаек и представляет наиболее сложный и ответственный момент. При выде­лении полюсов надо иметь в виду возможность подхода к ним добавочных сосудов, которые во избежание трудно останавливаемого кровотечения должны быть изо­лированы и перевязаны.

Выделив почку со всех сторон, охватывают ее правой рукой и выводят в рану (при этом, чтобы не оторвать ножку, не следует делать резкие, грубые движения). Затем осторожно удаляют тупфером жировую ткань с передней и задней поверх­ности почечной ножки, обнажая при этом спереди последовательно почечную вену, артерию, а сзади стенку лоханки и мочеточник. Выделив мочеточник воз­можно дальше вниз, на­кладывают на него две крепкие кетгутовые лига­туры; после операции об­кладывают изолирующи­ми салфетками и пересе­кают мочеточник между двумя наложенными лига­турами. Культи мочеточ­ника обрабатывают йодом и приступают к пересече­нию кровеносных сосудов (рис. 23.2, б). Иглой Деша-на подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают сначала арте­рию, а затем вену хирурги­ческим узлом; не отрезая концов лигатур, наклады­вают на оба перевязочных сосуда ближе к почечным воротам почечный зажим Федорова и сосудистый за­жим (рис. 23.2, в). Каждый из сосудов пересекают между зажимами; если со­суды оказались завязанны­ми надежно, зажим удаля­ют. Лигатуры отрезают и почку удаляют. Можно также на артерию и вену наложить общую лигатуру. Почечное ложе осматрива­ют, тщательно останавли­вают кровотечение из ок­ружающих тканей и под­водят резиновый дренаж. Вынимают валик и тол­стыми узловыми кетгуто-выми швами производят послойное ушивание всех пересеченных мышц, на кожу накладывают ред­кие швы. Дренаж выводят через задний угол раны; удаляют его через 5 дней.

Порядок обработки элементов ножки в некоторых случаях (в зависимости от условий) может быть изменен: сначала выделяют и пересекают сосуды, а затем мо­четочник. При опухолях почки, обширных травмах почки, особенно при комбини­рованных повреждениях почки и органов брюшной полости, наилучшим доступом является разрез по Федорову, который сочетает возможности внебрюшинного и внутрибрюшинного доступа к почке. Разрез начинают у края выпрямителя спи­ны на уровне XII ребра или тотчас над ним и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружно­го края прямой мышцы на уровне пупка или выше него.

Пиелотомия - вскрытие почечной лоханки

Показания.Мочевые камни, инородные тела, расположен­ные в лоханке. Вскрытие ло­ханки с целью удаления из нее камней называется пиелоли-тотомией.

Техника операции.Разре­зом по Бергману—Израэлю обнажают почку. Выведенную в рану почку поворачивают задней поверхностью к хирур­гу. На поверхности почечной лоханки рассекают жировую ткань по направлению от во­рот к мочеточнику и раздвига­ют ее в стороны. На заднюю стенку лоханки, не прошивая ее насквозь, накладывают две шелковые держалки, между которыми ее рассекают в сто­рону мочеточника (рис. 23.4) и в сторону почки. Во избежа­ние ранений задней лоханоч­ной артерии разрез не следует доводить до задней губы сину­са почки. Края разреза раздви­гают маленькими тупыми крючками-лопаточками (глазные крючки) и извлекают корнцангом из лоханки ка­мень. Разрез лоханки зашивают тончайшими кетгутовыми узловыми швами на круглой игле. Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. Если стенка лоханки изменена и не удерживает швов, отсепаровывают с задней поверхности почки полоску собственной капсулы и укрепляют ее швами вдоль линии разреза.

После закрытия раны лоханки почку укладывают на место и подводят резино­вый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачи­вания мочи через шов.