Анастомозы (соустья) желудка и кишки

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после иссечения како­го-либо участка его, например, при резекции желудка или кишки, может быть достигнуто тремя способами: соединением остающихся отделов конец в конец, бок в бок и ко­нец в бок (рис. 21.6). Наиболее физиологичным является соединение по типу конец в конец, или концевой анастомоз. Недостатком такого анастомоза является возмож­ность сужения просвета кишки на месте анастомоза и возникновение вследствие вос­палительного отека после операции явлений непроходимости. При достаточном хирур­гическом опыте соединение конец в конец следует все же считать операцией выбора.

При втором — боковом — типе анастомоза зашитые наглухо две культи соеди­няют изоперистальтически друг с другом соустьем, наложенным на боковых по­верхностях кишечных петель либо желудка и кишки. При этой операции нет рис­ка получить сужение соустья, т. к. ширина анастомоза здесь не ограничена диаме­тром сшиваемых кишок.

Наложение концевого и бокового анастомоза применяется при резекции тон­ких кишок, при соединении желудка с кишкой, наложении обходных анастомозов на толстых кишках.

Третий тип анастомоза — конец в бок, или «термино-латеральный», применя­ется при резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой кишки с толстой, при соединении между собой толстых кишок после резекции.

Резекция тонкой кишки.

Показания.Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непро­ходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множест­венные огнестрельные ранения.

Техника операции.Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2-3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изоли­руют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевяз­ку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжей­ку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры (рис. 21.7).

Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщатель­но изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содержимое кишки отжима­ют в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающе­му зажиму, а на концы остающейся части кишки — по эластическому жому, чтобы пре­пятствовать вытеканию содержимого. Затем на одном конце отсекают кишку по раз­давливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (скорняжный шов, или шов Шмидена); этим швом стенка кишки вво­рачивается внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противо­положном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки.

Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным швом. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно менее мас­сивной и оставить для последующего бокового энтероэнтероанастомоза как мож­но меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закрывают поверх узло­выми серозно-мышечными швами (рис. 21.8, г). Еще быстрее можно обработать культю, перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовой ниткой и погрузив получившуюся по­сле отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выпол­нения, но культя получается более массивной и слепой ко­нец больше.

После удаления резецируе­мой кишки формируют вторую культю, сменяют обкладываю­щие салфетки и приступают к наложению бокового анасто­моза. Центральный и перифе­рический отрезки кишки осво­бождают от содержимого, на­кладывают на них эластичес­кие кишечные жомы и прикла­дывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтичес-ки, т. е. один по продолжению другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стен­ки кишечных петель на протя­жении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых шелко­вых серозно-мышечных швов по Ламберу (первый «чистый» шов) (рис. 21.9, я); швы накла­дывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (антимезентери-ального) края кишки. Произ­водят вторичное обкладывание салфетками сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном по­лотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного (загрязненно­го), этапа операции. На середине протяжения линии наложенных серозно-мышеч-ных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают двумя анатомичес­кими пинцетами поперечно оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость кишечной петли; после этого разрез удли­няют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов. Та­ким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли (рис. 21.9, б). Присту­пают к сшиванию внутренних краев (губ) получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Жели). Шов начинают соедине­нием углов обоих отверстий (рис. 21.9, <?); стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва сле­дят за тем, чтобы на каждой стороне прокалывать все слои. Во избежание сборча-тости (гофрирования) линии шва и сужения соустья не следует чрезмерно затягивать нить. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ) отверстий скорняжным вворачивающим швом Шмидена (второй «грязный» шов) (рис. 21.9, г). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем — со стороны слизистой другой кишки, после чего шов затягивают; края от­верстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции.

Инструменты сменяют, удаляют загрязненные обкладывающие салфетки; руки моют антисептическим раствором, снимают кишечные жомы и приступают к по­следнему этапу — накладыванию ряда узловых серозно-мышечных швов (второй «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза (рис. 21.9, д). Этими швами за­крывают только что наложенный шов Шмидена. Проколы делают отступя на 0,75 см от линии «грязного» шва.

Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов: внутренним - сквозным и наружным - серозно-мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми шва­ми закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину (проходи­мость) анастомоза. По окончании операции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Одной из отрицательных сторон боково­го анастомоза является то, что в слизистой сле­пых мешков могут развиться эрозии и возникнуть кровотечение.

При резекции тонкой кишки чаще применя­ют концевой анастомоз. Первые моменты опера­ции до отсечения удаляемой части производят, как описано выше. Отсечение центрального и пе­риферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии: благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли при­кладывают друг к другу концами, обращенными в одну сторону, соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мы-шечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на передние и задние губы анастомоза, как описано выше при боковом энтероэнтероанастомозе (рис. 21.10).

Особое внимание надо обратить на соедине­ние просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перитонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок приле­жащей брыжейки.

В настоящее время для наложения швов, для ушивания культей на протяжении желудоч­но-кишечного тракта, а также для образования анастомозов используют специальные сшиваю­щие аппараты. Для закрытия просвета кишки, на­пример, тонкой — при ее резекции, двенадцати­перстной — при резекции желудка, служит аппа­рат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ был первоначально создан для ушивания корня легкого). Аппарат за­ряжен танталовыми скобками, имеющими форму буквы «П». Танталовые скобки по отношению к тканям нейтральны и не вызывают воспаления…