Хирургия ИБС.

Непрямые операции: Имплантация внутр груд артерии (операция Вайнберга), нижней надчревной артерии и правой желудочно-сальниковой артерии в обл-ти распр-ия пораженной венечной артерии.

Самая первая операция – 1964 Колесов – анастамоз м/у внутр груд артерией и перед межжелуд ветвью левой венечной артерии сердца.

Имплантация внутр груд артерии в миокард (операция Вайнберга)

Доступ левосторонний переднебоковой в 5 мр. …..

Операция Фиески. Для реваскуляризации. Перевязка внутр груд арт с 2 сторон, что приводит к усилению кровотока по перикардодиафрагмал артерии (ветви внутр груд артерии).

Аортокоронарное шунтирование

Продольная стернотомия. В качестве сосуд трансплантата испол сегменты большой подкожной вены бедра. (ч/з 5 лет снова тромбоз). Можно испол внутр груд артерии.

Оментокардиопексия (Пересадка большого сальника в полость перикарда).

Разрез кожи проводят по пятому межреберью, начиная от левого края груди­ны до передней подмышечной линии. Хрящи V и VI ребер резецируют; рану расширяют и обнажают переднюю поверхность перикарда. Левую плевральную складку отодвигают латерально. Левый диафрагмальный нерв передавливают, чтобы вызвать паралич соответствующей половины диафрагмы. Рассекают нижнюю стенку перикарда вместе с сухожильным растяжением левого купола диафрагмы.

Затем через это отверстие из брюшной полости извлекают свободный край большого сальника и про­водят его к мышце сердца. Сальник подшивают отдельными кетгутовыми швами к верхушке сердца, а также к краям разреза перикарда. Рану зашивают послойно наглухо.

Перикардокардиопексия (операция Томпсона).

Диафрагмокардиопексия.

БРЮШНАЯ СТЕНКА

71-74. Анатомия…

Перед.бр.стенка: в-от мечевид.отр, н-по верх.краю симфи-за, пах.св. до гребня подвзд.кости, справа и слева-по реб. дугам. Вертик.линии по краям прям.мышцà10 обл. (эпигас-трий собств, пр. и лев.подреб, пупоч. и обл. пупка, пр. и лев. абдом. лат, пр. и лев. пах, надлобковая. 2 линии bicostalis и bispinalis делят на эпи-, мезо- и гипогастрий. Эпигастрий: лев.доля печени, желч.пуз, желудок,12п.к, подж.ж-за, части почек, аорта и чрев.ствол, солнеч.сплет. Пр.подреб. пр.до-ля печени, пр.почка и надпоч, печен.угол. Лев.подр. желуд, лев.доля печени,селез, хвост подж.ж-зы, селез.угол, лев.по-чка и надпоч. Пуп.обл. больш.кривизна жел, попереч.кишка, больш.сальник (малый в эпигастрии),12п.к, тонк.кишки, аор-та и ниж.полая вена. Пр.абд.лат. восх.кишка, пр.мочеточ-ник, пр.почка. Лев.абд. нисх.кишка, лев.моч. Пр.пах. илеоц-ек.угол, тонк.кишки. Лев.пах. сигма, тон.кишки. Надлобк. тон. кишки, моч.пуз, матка, часть сигмыàпрямую.

Кровоснаб. Из а.subclaviaàa.thor.int.àa.epig.sup.(вертик. линия от места прикрепл. 6 ребер.хряща к грудине) Из груд. аортыàaa.intercost. Из абдом.аорты (от мечев.отр. к пупку или к точке на 1,5-2 см ниже и влево от пупка) 3 aa.lumbales Из подвзд. арт.àa.epig.inf.(от пупка к серед. пах.связки),a. circufl.ilium superfic,aa.pudentae ext.

Иннерв. nn.intercost, от пояснич. сплет. n.iliohypogastr. и n.iliоing. Проекции чрев. ствола: на серед. линии bicostalis или на 4 см выше серед. расст. м-ду пупком и меч.отр. Солнеч. сплет – по обе стороны от проекции чрев.ствола.

Послойка: кожа тонк, эластич, ПЖК развита хор, пов.фасц. из 2 листков, м-ду ними сосуды и нервы, подкож.вены, собс.фасция тонкая. Мышцы: нар. и вн. косые, поперечная (м-ду ею и вн.косой нервы,сосуды)-образ. Спигелеву линию от пах.связки до грудины, прямые с сухожиль.перемычками. Влаг-ще прямой мышцы: перед. стенка образ. из апо-зов косых, а зад.- из вн.косой и поперечной (ниже пупка зад. стенка предст. только попереч.фасциейàгрыжи) Попереч. фасция образ. межфасц.щели (гнойники), крепится к пах.св. и симфизу. Предбрюш.клетчатка с aa. et vv.epig.inf. et cir-cumfl. ilium prof. Париет.брюшина вверху прилежит к диаф., внизу не доходя до пах.св. переходит с моч. пуз. на матку и прям. кишку, далее на зад. стенку. У пах. св. идут сосуды и нервы, л/у. Белая линия в щелями (грыжы).

Анастамозы. кава-кавальные: 1.v epig. sup, thoracoepigastr. + v epig inf, superf. 2. v azygos, hemi, lumb asc + vv lumb dex,sin. 3. rr spinales vv intercostales + rr spin vv lumbales. Kава-портальные: 1.v epig sup + vv paraumbilicales. 2.vv esophageus + v gastrica sin. 3. v epig inf + vv paraumbilicales. 4. v rectalis med,inf + v rectalis sup.

Паховая обл. В-линия bispinalis,н-пах.св., мед-наруж.край прямой мышцы. Пах. треугольник содержит пах.канал (в- м-ду верх. и ср./3 пах. св., остальные такие же) Пах.промежуток –расст м-ду верх. и ниж. стенками канала, его опред. пальцем в мошонку до наруж. кольца (смотрят расст, промежуток, ка-шлевой толчок). Кожа тонк, эластич. Иннер. nn.intercost, от пояснич. сплет. n.iliohypogastr. и n.iliоing. Пжк хор. Пов.фасц на 2 листка, пов.листок на бедро, глуб.àк пах. св., богат во-локнист.тк.(это lamina consonii) Образ. вла-ща для a.epig. sup. и a.circufl. ilium superfic. Собст.ф. вла-ща для косых мышц, м-ду ними жир, для попереч.мышцы. Попереч.ф. Предбрюш.клетчатка с a.vv. circufl. ilium prof. Париет.брюш.

Пах.канал: проецируется над внутренней половиной паховой св-ки. Содержимое: семенной канатик (покрытый поперечной фасцией и брюшиной, состоит из ductus deferens, с-дов, r.genitalis n.genitofemoralis), у женщин – крушглую св-ку печени. Стенки – перед из апо-зов косых мышц, зад из попереч.ф, верх из попереч.мышцы, низ из пах.св. (lig. Ing.) При гры-же перед только нар.косая мышца, а верх из вн. и попереч. мышц. Наруж.кольцо (Annulus ext.) из расщепления нар.косой мышцы (ножки m. obl. ext), сверху fibra intercruralis, снизу lig. reflexum. Внут.кольцо из попереч.ф, крепится связками м-ду ямками перед.бр.стенки Паховый треугольник ограничен П.С., наружным краем ПрМЖ и горизонтальной линией, проходящей через границу м-ду верхней и средней третью П.С. Паховый промежуток – м-ду верхней и нижней стенками П.К., медиально нах-ся ПрМЖ.

Грыжи. косая. ч-з мед.ямку, глуб. кольцо - канал - наруж. кольцо - под наруж. сем. фасцией. канатик на перед. пов-ти грыж. мешка. Пластика - укрепить перед. стен-ку. прямая. ч-з лат. ямку, оттягивает f. transversa - в наруж. кольцо, в мошонку не выходит, пластика - укрепление задней стенки. сем. канатик лежит кнаружи.

Грыжи. выхождение содержимого БП ч-з естеств. или слабые места ПБС, покры-того брюшиной (эвентрации не покрыты). Врожденные/приобретенн. Наруж/внутр. паховые/бедр/пупочные/белой линии. Вправим (reponibilis)/не-(irr-)/ущемлен.(incar-cerata) /скользящие. Ворота, мешок, грыжевые воды (ущемленн.)

Пупоч.обл. Границы по линиям bicostalis и bispinalis, по краям прямых мышц. Влаг-ще прямой мышцы: перед. стен-ка образ. из апо-зов косых, а зад.- из вн.косой и поперечной (ниже пупка зад. стенка предст. только попереч. фасцией àгрыжи) Складки брюшины: слева ввеху lig.teres hepatis (здесь облитерир. v.umbilicalis et vv. para-), plica umbilic.me-diana (непарная, от пупка к моч.пуз), pl.umbilic.med. dext. et sin. (облитер. aa.umbilic), pl.umbilic.lat. dext. et sin. (над a.et vv.epig.inf. dext. et sin.) Ямки: надпузырная, 2 мед. и 2 лат.

Бедрен.канал. Lacuna musculorum (перед - lig ing; зад и снаружи - os ilii; изнутри – arcus ilio-pectineus. Содержит m.iliopsoas, n fem.), Lacuna vasorum (перед - lig ing, зад - lig pect, снаружи - arcus iliopectinс, Содержит - a,v fem, n genito-femor, л/у Пирогова). Тре-к: снаружи m.sartorius, снутри m. add.longus, основ.- пах.св. В сосуд. лакуне м-ду лакунар.св. и веной есть щель с жиром и л/уàгрыжа. Наруж. кольцо – ч-з f. cribrisa (это hiatus saph, т.к. здесь v. saph. magna) Вн.кольцо: перед пах.св, зад - lig pect, мед. лакунар.св., лат. вена бедра. кожа тонкая, пов. ф. 2 листка с венами, кож. ветвями нервов, арт. и л/у, собст.ф. 2 листка (f.iliopectinea и поверх. листок – f.cribrosa) Книзу переходит в sulc.fem.ant. Стенки бедренного канала (он в норме отсутствует): 1). Передняя – серповидный край широкой фасции (верхний рог). 2). Сзади и снутри – глубокая пластинка широкой фасции (гребенчатая фасция). 3). Снаружи – бедренная вена.

75-79. Операции…

Грыжи. выхождение содержимого БП ч-з естеств. или слабые места ПБС, покры-того брюшиной (эвентрации не покрыты). Врожденные/приобретенн.Наруж/внутр. паховые/бедр/пупочные/белой линии. Вправим (reponibilis)/не-(irr-)/ущемлен.(incar-cerata) /скользящие. Ворота, мешок, грыжевые воды (ущемленн.)

Общая техника. Положение больного на спине, мест.анест. или наркоз, обработка и формир. опер. поля и рук, доступ в завис-ти от величины грыжи. Выделение и обработка меш-ка: вскрыть, вправить содерж, прошить шейку, тщат. гемостаз и отсечь. При невправимых: еще рассечь спайки, при ущемленных: дополнительно обложить салфетками, вскрыть и удалить воды, захватить содержимое и вскрыть ворота, ревизия близлежащ. отделов кишок, удалить мешок. Далее пластика.

Пластика косых пах.грыж: страдает перед.стенка, выход ч-з лат. ямки. Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка и ушивания его глубокого отверстия внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пахового канала поверх семенного канатика пришивают к паховой связке. Затем накладывают второй ряд швов между медиальным лоскутом рассеченного апоневроза и паховой связкой. После этого латеральный лоскут апоневроза в виде дупликатуры подшивают к медиальному третьим рядом швов. При наложении швов вблизи лонного бугорка необходимо следить, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Сдавление семенного канатика швами создает опасность нарушения питания яичка. Недостатком способа Жирара является многорядность швов, которые сильно травмируют паховую связку и разволокняют ее. По Краснобаеву: прошить апо-з косой мышцы шелк.швами к пах.св. без дупликатуры. По Мартынову: у де-тей, верх.листок апо-за нар.косой м. подшить к пах.св., а ниж. наложить на верх.(дупликатура) По Спасокук. апо-з нар.косой м. и края вн.косой и попереч. мышц подшить к пах.св., ниж. лоскутом дупликатуру. Но можно ущемить мышцы! По Боброву: укрепл. и перед. и зад.стенки. Нар. и вн. косую и попереч. м. с попереч. ф. подшить к пах. св. и ниж. краю апо-за нар.косой м. По Кимбаровскому: одно-род.ткани! Прокол апо-за с подлеж. мышцами, выкол у края того же апо-за и этой же лигатурой прокол пах. св. При затягивании лигатур апо-з подворячивается, далее дупликатура ниж. краем апо-за – второй ряд швов.

Прямые пах. грыж: страдает зад.стенка, выход грыж ч-з мед. ямки. По Бассини: выделить и отвести в сторону сем-ен.канатик, подшить вн.косую и попереч. и вла-ще прямой м. к пах.св., уложить канатик, зашить апо-з нар. косой м. По Кукуджанову: П-образ. швы для ложа канатика, дупликатура апо-за нар. косой м. Способ Кукуджанова. Предложен в основном для прямых и сложных форм паховых грыж: больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити. Швы (3--4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавливая. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2—-2, 5 см. Сшивание тканей с натяжением следует считать грубой технической ошибкой. Описанный момент операции имеет большое значение, создавая крепкое дно пахового канала; б) между соединенным сухожилием, а также верхним краем рассеченной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Операция Кукуджанова является модификацией способа Бассини. Она более сложна, однако использование для пластики куперовой связки, сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения, полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы повышают радикализм и надежность этой операции, которая может быть применена при всех без исключения сложных паховых грыжах. Основное противопоказание к операции — отсутствие полноценных тканей.

Пупоч.грыж: При малых – по Лексеру: кисет. шов на пуп. кольцо, справа и слева стежки на вла-ще прям. м. По Шпи-це: то же но без кисета. При больших – по Мейо: подшить П-образ. швами наж. край к верх. краю апо-за, затем стежк-ами подшить верх. к ниж. По Сапежко: подшить прав. край апо-за к зад. стенке лев. прям. м., затем лев. край апо-за к перед. стенке прав. прям. м.

Бедрен. грыжы: По Бассини: оттянуть вену и подшить пах. св. к lig.pectin. Помнить: corona mortis! Перевязка на протяж, т.к. ускользает. По Руджи-Парллавеччио: вскрыть пах. кан-ал, отвести канатик, вскрыть зад. стенку и вывести грыжу, пах.св.+купер, купер+вн.косая и попер.м. Бедр-пах. способ!

Подмышечная область

1). Кожа покрыта волосами и содержит много желез.

2). ПЖК – располагается слоями м-ду пластинками поверхностной фасции. Лучше выражена в латеральном отделе. В ней проходят кожные нервы плеча, n.intercostobrachiales и нах-ся поверхностные л/у (к-рые сообщ-ся с глубокими по ходу с-дов, прободающих собст. фасцию).

3). Поверхностная фасция.

4). Собственная фасция (f.axillaris) – с боков плотная, а в центре рыхлая (т.к. ее проходают нервы и с-ды).

5). Жировая клетчатка подмышечной впадины.

Подмышечная впадина имеет форму усеченной пирамиды: основание образовано собст. фасцией, а вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы. Передняя стенка обр-на большой и малой грудными м-цами, задняя – mm.subscapularis, latissimus dorsi et teres major, внутренняя – стенкой грудной клетки с перелней зубчатой м-цей, наружная – медиальная пов-ть плечевой кости, покрытая m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса.

Содержимое ПМ впадины: жировая кл-ка с л/у, подмышечные с-ды, плечевое сплетение (и его ветви – латеральный, медиальный и задний пучок), и кожные ветви первых м/р нервов

(к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соединяется с n.cutaneus brachii med.). Подмышечная артерия нач-ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края m.latissimus dorsi.

В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной головкой трицепса дел-ся на 2 отверстия:

а). For. trilaterum – ограничено сверху mm.subscapularis et teres minor, снизу – m.teres major, латерально – длинная головка трицепса. Ч-з него проходят a.v.circumflexa scapulae.

б). For. quadrilaterum – ограничено сверху и снизу – теми же м-цами, латерально – хирургической шейкой плечевой кости, медиально – длинной головкой трицепса. Ч-з него проходит подмышечный нерв и a.v.circumflexa humeri posterior.

Топография СНП различна в 3 треугольниках:

1). в trig. clavipectorale (выше малой грудной м-цы) – вена располагается ниже и медиально от артерии, а плечевое сплетение – выше и латерально. От артерии там отходит a.thoracica suprema и a.thoracoacromialis.

2) в trig. pectorale (позади малой грудной м-цы) – позади артерии нах-ся задний пучок плечевого сплетения, лат-но – латеральный, мед-но –медиальный (отделяет артерию от вены). От подмышечной артерии отходит a.thoracica lat. Из наружного пучка плечевого сплетения возникают n.musculocutaneus и 1 корешок срединного нерва, из внутреннего – другой корешок срединного нерва , nn.ulnaris, cutanei brachii et antebrachii med., из заднего –подмышечный и лучевой нервы.

3). в trig. subpectorale (ниже малой грудной м-цы) – к артерии спереди прилегает срединный нерв, сзади – лучевой и подмышечный нервы, латерально – n.musculocutaneus, медиально – подмышечная вена и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. Ветви артерии – a.subscapularis, aa.circumflexae humeri ant. et post.

A.subscapularis затем дел-ся на a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae (к-рая обр-ет 2 анастомоза: с a.suprascapularis и с нисходящей ветвью a.transversa colli). Таким образом, формируется лопаточный артериальный круг.