Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, то показано хирургическое лечение.

24. К вам на прием обратилась женщина средних лет с жало­бами на периодические: затуманивание зрения правым глазом, по­явление радужных кругов вокруг источников света, умеренные боли в глазу. При осмотре: функции в пределах нормы, изменений со стороны переднего отрезка глаза не обнаружено. Глазное дно без патологии. Однако при измерении внутриглазное давление равно 32 мм рт. ст.

ВОПРОС: Предварительный диагноз? Какие методики исследова­ния необходимо провести? Рекомендации?

Первичная закрытоугольная глаукома. Факторы риска: гиперметропия, мелкая передняя камера, узкий угол передней камеры, крупный хрусталик, тонкий корень радужки, заднее положение шлеммова канала. Патогенез связан с развитием зрачкового блока при умеренном расширении зрачка, что приводит к выпячиванию корня радужки и блокаде УПК. Измерение ВГД, гониоскопия (исследование радужно-роговичного угла), офтальмоскопия, биомикроскопия, измерение диаметра роговицы.

25. Пожилая женщина обратилась на прием в поликлинику с жалобами на плохое видение правым глазом. Ухудшение зрения нас­тупило постепенно, но больная длительно к врачу не обращалась, объясняя снижение зрения возрастными изменениями. При обследо­вании отмечено снижение остроты зрения до 0,3, поле зрения су­жено с носовой стороны до 10 - 15 градусов. Со стороны передне­го отрезка глаза отмечается атрофия радужной оболочки. На глаз­ном дне видна экскавация диска зрительного нерва. ВГД равно 35 мм рт.ст.

ВОПРОС: Ваш диагноз согласно классификационной схеме? Эти­опатогенез, принципы консервативного и хирургического лечения, меры профилактики? Какова тактика назначения лечебных мероприя­тий, по Вашему мнению, для данной больной?

Открытоугольная глаукома. 3 стадия (меньше 15⁰), ВГД – С(больше 33). Этиопатогенез: Передний отрезок – дистрофические процессы дренажной системы глаза. Изменение гидродинамики глаза приводит к повышению внутриглазного давления выше толерантного уровня и развитию атрофии диска зрительного нерва по глаукомному типу. Консервативное лечение: 1-холиномиметики, 2-бета-адреномиметики (тимолол), 3-ингибиторы карбоонгидразы (азопт,трусопт), 4-аналоги простаглондинов (ксалотан, травотан) 1р/сутки, комбинированные препараты.

CATARACTA

26. К Вам на прием обратилась пожилая женщина с жалобами на резкое снижение остроты зрения на правый глаз. Снижение зре­ния заметила 3 дня назад. При объективном обследовании выявле­но, что острота зрения правого глаза равна светоощущению с пра­вильной проекцией света, слева - 0,8. Поля зрения, ВГД в норме. При осмотре правого глаза боковым освещением область зрачка се­рого цвета. Тень от радужной оболочки не отмечается. Рефлекс с глазного дна получить не удается. Левый глаз: передний отрезок не изменен. В проходящем свете на периферии видны небольшие спицы темного цвета. Глазное дно в норме.

ВОПРОС: Предварительный диагноз, диагностическая тактика, какое лечение для данной пациентки было бы, по-Вашему, опти­мальным и почему?

OD Катаракта зрелая. OS незрелая катаракта. Экстракция катаракты.интракапсулярную экстракцию, интроокулярная коррекция. Медикаментозное лечение катаракты направлено на профилактику ее прогрессирования в начальной стадии. Лекарственные средства для лечения катаракты можно разделить на: средства для рассасывания помутнений или отсрочки их развития; средства, улучшающие метаболизм в хрусталике.

27. Женщина привезла двухгодовалого сына из отдаленного села для осмотра к окулисту. Еще в трехмесячном возрасте мать отметила, что он не следит за игрушками, а зрачки у него не черного, как обычно, а серого цвета. На пятой неделе беремен­ности мать перенесла грипп. Ребенок родился недоношенным с ве­сом 1800 граммов. Физически развивался нормально.

ВОПРОС: О каких заболеваниях здесь следует подумать? Какие исследования следует провести для дифференциальной диагностики? Какое лечение назначить?

Врожденная катаракта. Экстракция катаракты. Экстракапсулярная, интроокулярная коррекция. Медикаментозное лечение катаракты направлено на профилактику ее прогрессирования в начальной стадии. Лекарственные средства для лечения катаракты можно разделить на: средства для рассасывания помутнений или отсрочки их развития; средства, улучшающие метаболизм в хрусталике.

28. Женщина привезла двухгодовалого сына из отдаленного села для осмотра к окулисту. Еще в трехмесячном возрасте мать отметила, что он не следит за игрушками, а зрачки у него не черного, как обычно, а серого цвета. На пятой неделе беремен­ности мать перенесла грипп. Физически ребенок развивался нор­мально. При осмотре: острота зрения обоих глаз равна правильной светопроекции, выявлено тотальное помутнение хрусталиков молоч­но-белого цвета, глубжележащие отделы не видны.

ВОПРОС: Предварительный диагноз? Какие исследования следу­ет провести для исключения патологии стекловидного тела и сет­чатки? Какое лечение и в какие сроки Вы бы назначили? Какую остроту зрения следует ожидать после проведенного лечения?

Врожденная катаракта. Медикаментозное лечение катаракты направлено на профилактику ее прогрессирования в начальной стадии. Лекарственные средства для лечения катаракты можно разделить на: средства для рассасывания помутнений или отсрочки их развития; средства, улучшающие метаболизм в хрусталике.Факоэмульсификация

НЕВРИТ

29. Молодой человек обратился в поликлинику с жалобами на резкое снижение зрения на правый глаз. Недавно перенес простуд­ное заболевание с высокой температурой. При объективном обсле­довании определяется, что пациент видит больным глазом верхнюю строчку таблицы для определения остроты зрения с двух метров. В поле зрения правого глаза в центре имеется абсолютная скотома в пределах 10 - 15 градусов. Передний отдел глаза не изменен. От­мечается только умеренная болезненность при движении глазного яблока. На глазном дне - диск зрительного нерва отечен, увели­чен в размерах, границы его стушеваны. Вены расширены, артерии нормального калибра. На ткани диска единичные полосчатые крово­излияния.

ВОПРОС: Какова острота зрения на больном глазу? Ваш диаг­ноз, лечение, прогноз. Каких врачей-специалистов необходимо пригласить для консультации?

Интрабульбарный неврит (папиллит) - воспаление внутриглазной части зрительного нерва, от уровня сетчатки до решетчатой пластины склеры. Зрение - 0,04. Лечение включает терапию основного заболевания и применение антимикробных и, при показаниях, противовирусных препаратов. С целью улучшения зрительных функций назначают витамины группы B, аскорбиновую кислоту и средства, улучшающие микроциркуляцию, осмотерапию. Прогноз зависит от масштаба поражения зрительного нерва. Острота зрения после выздоровления может восстановиться, но чаще развивается атрофия зрительного нерва с частичной или полной потерей зрения. Невролог.

30. К Вам обратился молодой человек с жалобами на резкое снижение зрения на оба глаза. Кроме этого беспокоит головная боль, была повторная рвота. Эти явления появились 3 дня назад, когда наш пациент выпил около 150,0 мл спирта неизвестного про­исхождения.

В настоящее время больной видит верхнюю строку таблицы с расстояния 3 метра. В полях зрения обоих глаз имеется централь­ная скотома. Передний отрезок глаза не изменен. Глубокие опти­ческие среды прозрачны. На глазном дне отмечается отек дисков зрительных нервов, их гиперемия, стушеванность границ. Вены расширены, артерии несколько сужены.

ВОПРОС: Ваш диагноз, прогноз, лечение. Какова острота зре­ния пациента?

Токсический неврит. промывание желудка, солевое слабительное. Показаны гемодиализ, инфузионная терапия (введение 4 % раствора натрия гидрокарбоната), диуретики. Зрение 0,06.

31. Пациент 25 лет жалуется на боль за правым глазом, по­являющуюся при его движении, ухудшение зрения OD. Около 2 не­дель назад перенес грипп с высокой температурой. При осмотре острота зрения правого глаза 0.2, не корригируется, границы по­ля зрения концентрически сужены, а в его центральных отделах определяется отрицательная скотома, размеры слепого пятна 18*13 мм.

ВОПРОС: При каком (каких) заболевании (заболеваниях) воз­можна описанная выше клиническая картина? Какие изменения Вы ожидаете увидеть на глазном дне? Какое лечение необходимо наз­начить? Какие виды скотом Вы знаете? Изменен ли размер слепого пятна?

Ретробульбарный неврит - это воспаление зрительного нерва на участке от глазного яблока до хиазмы. Атрофия зрительного нерва на глазном дне. Скотомы – очаговые дефекты в поле зрения. Лечение • антибиотики широкого спектра действия, нежелательно применять стрептомицин и другие антибиотики данной группы;

• сульфаниламидные препараты;

• антигистаминные средства;

• местную гормональную (пара- и ретробульбарную) терапию, в тяжелых случаях - общую;

• комплексную антивирусную терапию при вирусной этиологии заболевания: противовирусные препараты и индукторы интерфероногенеза; применение кортикостероидов является спорным вопросом;

• симптоматическую терапию: дезинтоксиционные средства (глюкоза, гемодез, реополиглюкин); препараты, улучшающие окислительно-восстановительные и обменные процессы; витамины С и группы В.

AR

32. Тридцатидвухлетний мужчина внезапно неделю тому назад обнаружил резкое ухудшение зрения левого глаза, последовавшее за падением с лыж. До этого он был физически здоров, хотя и но­сил очки. С детства больной каждым глазом плохо видит отдален­ные предметы без очков (на близком расстоянии всегда видел хо­рошо). Выявлено, что левым глазом пациент может считать пальцы с расстояния трех метров. При обратной офтальмоскопии левого глаза виден большой серый участок в виде "пузыря", колеблющего­ся при движениях глаза, на фоне нормальной окраски глазного дна и лишь тогда, когда пациент смотрит кверху и к виску.

ВОПРОС: Предварительный диагноз? Какая рефракция вероятнее всего была у этого пациента к моменту заболевания? Какова ост­рота зрения левого глаза? В каком квадранте левого глазного яб­лока регистрируются патологические изменения на глазном дне и в каком участке поля зрения будут изменения, соответствующие этой патологии? Планируемое лечение? Прогноз?

Отслойка сетчатки. Миопия. Нижний носовой выпадает. Лазерная операция. Пломба эписклеральная. Лечение направлено на блокаду разрыва сетчатки, например, с помощью транссклеральной криопексии. Плотный контакт между слоями сетчатки обеспечивают, подшивая снаружи к глазному яблоку силиконовую губку (пломбу), которая вдавливает склеру и пигментный эпителий внутрь глаза. Асептическое воспаление после криовоздействия обеспечивает формирование плотного рубца вокруг разрыва сетчатки, а субретинальная жидкость постепенно рассасывается. При альтернативном вмешательстве - пневморетинопексии - интравитреально производят инъекцию специального газа и после операции помещают пациента в вынужденное положение так, чтобы пузырь газа блокировал разрыв сетчатки.

33. Больной 37 лет с миопией обоих глаз 9.0D, передвигая в квартире тяжелую мебель, заметил в нижне-наружном участке поля зрения правого глаза несколько слабых световых вспышек (фотоп­сии), а затем появление полупрозрачной тени (по определению больного - "занавески"), колеблющейся при движении глаз и огра­ничивающей части поля зрения правого глаза. Утром после сна тень исчезла, однако в течение дня появилась вновь и несколько увеличилась.

ВОПРОС: Ваш диагноз? Какими диагностическими методами Вы бы воспользовались? Лечебная тактика. Меры профилактики. Прог­ноз.

Отслойка сетчатки. Офтальмоскопия. Пломба эписклеральная. Лазерная операция. Лечение направлено на блокаду разрыва сетчатки, например, с помощью транссклеральной криопексии. Плотный контакт между слоями сетчатки обеспечивают, подшивая снаружи к глазному яблоку силиконовую губку (пломбу), которая вдавливает склеру и пигментный эпителий внутрь глаза. Асептическое воспаление после криовоздействия обеспечивает формирование плотного рубца вокруг разрыва сетчатки, а субретинальная жидкость постепенно рассасывается. При альтернативном вмешательстве - пневморетинопексии - интравитреально производят инъекцию специального газа и после операции помещают пациента в вынужденное положение так, чтобы пузырь газа блокировал разрыв сетчатки.

34. Пожилая женщина 62 лет, с детства пользовавшаяся очка­ми /близорукость 8,0 Д/, поскользнулась и упала на улице. Соз­нания не теряла, хотя ударилась головой. Через три дня отметила появление "занавески", которая стала опускаться на глаз, сниже­ние зрения.

При объективном исследовании выявлено снижение остроты зрения правого глаза до 0,3 с коррекцией /раньше было 0,7/. По­ле зрения - сужение всей верхней половины поля зрения до 5 - 10 градусов. Передний отрезок глаза не изменен. Глубокие оптичес­кие среды прозрачны. На глазном дне видна отслоившаяся внутрен­няя оболочка сероватого цвета. На ее поверхности видны много­численные складки.

ВОПРОС: Ваш диагноз? В каком отделе глазного яблока /свер­ху, снизу, снаружи/, судя по полю зрения, должна отслоиться внутренняя оболочка? Какое предполагается лечение?

Отслойка сетчатки, снизу повреждение. Лечение направлено на блокаду разрыва сетчатки, например, с помощью транссклеральной криопексии. Плотный контакт между слоями сетчатки обеспечивают, подшивая снаружи к глазному яблоку силиконовую губку (пломбу), которая вдавливает склеру и пигментный эпителий внутрь глаза. Асептическое воспаление после криовоздействия обеспечивает формирование плотного рубца вокруг разрыва сетчатки, а субретинальная жидкость постепенно рассасывается. При альтернативном вмешательстве - пневморетинопексии - интравитреально производят инъекцию специального газа и после операции помещают пациента в вынужденное положение так, чтобы пузырь газа блокировал разрыв сетчатки.

ЦАС

35. Пациент 68 лет обратился к окулисту с жалобами на рез­кое снижение зрения на правом глазу, произошедшее вчера на фоне гипертонического криза. При обследовании выявлено, что правым глазом больной видит первую строчку таблицы с расстояния полу­тора метров, имеется абсолютная центральная скотома в пределах 15-20 градусов от точки фиксации, ВГД в норме, при исследовании в проходящем свете видны единичные спицеобразные помутнения в хрусталике на фоне розового рефлекса, на глазном дне OD контуры диска зрительного нерва стушеваны, ткань его несколько отечна, артерии резко сужены, местами "теряются" в отечной ткани сет­чатки, калибр вен слегка уменьшен; fovea centralis видна в виде красной "вишневой косточки" на серовато-белом фоне окружающей отечной сетчатки.

ВОПРОС: Диагноз, тактика, неотложная помощь, прогноз для зрения? Какова острота зрения у пациента на больном глазу? Ста­дия катаракты?

Окклюзия центральной артерии сетчатки. Начальная стадия катаракты. Этиология - Тромбоэмболия может возникать при инфаркте миокарда (вследствие пристеночного тромбообразования), ревматических процессах на клапанах, а также при атеросклеротическом поражении сонных артерий (общей или внутренней). Микробная эмболия возможна при бактериальном эндокардите. Задача лечения - расширение сосудов и смещение эмбола в более периферические артериальные ветви.

• Пациент должен находиться в положении лежа на спине, чтобы увеличить кровоток в сетчатке.

• Внутриглазное давление следует снизить при помощи массажа глазного яблока, парацентеза передней камеры и приема внутрь 2 таблеток ацетазоламида по 250 мг.

• Спазм артерии устраняют путем внутривенной инъекции 2 мл 2% раствора папаверина.

• Вазоконстрикцию артерий сетчатки предотвращают, давая пациенту вдыхать смесь 95% кислорода и 5% углекислого газа (карбоген) в течение 10 мин каждые 2 ч.

ПИГМ. ДИСТРОФИЯ

36. К Вам обратилась пациентка 22 лет с жалобами на то, что она в течение 5 лет плохо видит в сумерках, а в последнее время стала часто натыкаться на предметы и в комнате. Такие же симптомы имеются у двух ее братьев.

ВОПРОС: Какое (какие) заболевание (заболевания) можно за­подозрить у этой пациентки? Чем могут быть обусловлены такие жалобы? Какое обследование следует назначить? Дистрофия сетчатки (пигментная). Повреждение переферической сетчатки: сужение полей зрения, гемеролопия. Периметрию, темновую адаптацию, светоадаптацию.Электроретинография, Офтальмоскопия.

37. К Вам обратилась пациентка 22 лет с жалобами на то, что она в течение 5 лет плохо видит в сумерках, а в последнее время стала часто натыкаться на предметы и в комнате. Такие же симптомы имеются у ее сестры. При обследовании: передние отрез­ки глаз не изменены, на периферии глазного дна имеется большое количество мелких черных неправильной формы очажков, границы поля зрения концентрически сужены, темновая адаптация значи­тельно снижена.

ВОПРОС: Какой диагноз следует поставить? Этиопатогенез и клиника данного заболевания? Как называется симптом снижения зрения в сумерках? Как проводится исследование темновой адапта­ции? Принципы лечения? Прогноз?

Пигментная дистрофия сетчатки. Этиология – наследственность. Эффективного лечения пигментной дегенерации сетчатки не существует. Несколько замедлить ее течение позволяет применение антиоксидантов и средств, улучшающих кровоснабжение сетчатки.

ЦВС

38. Больная 69 лет, диагноз соматического заболевания - гипертоническая болезнь 2 ст., ишемическая болезнь сердца, распространенный атеросклероз, после успешно купированного ги­пертонического криза пожаловалась на значительное снижение ост­роты зрения правого глаза, замеченное ею сегодня утром после сна. В течение последней недели периодически отмечала кратков­ременное ухудшение зрения этого глаза. При осмотре: Visus OD=0.2, не корригируется; глаз спокоен, оптические среды проз­рачны. Диск зрительного нерва гиперемирован, слегка выступает в стекловидное тело, границы его нечеткие, вены расширены, изви­ты, частично прикрыты окружающей диск помутневшей отечной сет­чаткой. В сетчатке над диском зрительного нерва и в центральной зоне глазного дна видны множественные кровоизлияния в виде штрихов, "языков пламени", расположенных радиально по ходу вен ("симптом раздавленного помидора").

ВОПРОС: Диагноз, этиология и патогенез, неотложная помощь, прогноз, осложнения? Какое лечение необходимо назначить в даль­нейшем в качестве противорецидивной терапии и для профилактики осложнений?

Оклюзия центральной вены сетчатки. Общие предрасполагающие факторы: артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, системные васкулиты и состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови (например, миеломная болезнь, полицитемия).

• Местные факторы риска: отек или друзы диска зрительного нерва, повышенное внутриглазное давление, сдавление вены опухолью.

Антиагреганты - Ацетил салициловая кислота 7 5-150 мг/сут, гепарин, эуфилин.

DR

39. Больная 50 лет направлена эндокринологом для консуль­тации окулиста в связи с выявленным сахарным диабетом. Жалоб на орган зрения не предъявляет. При осмотре Visus OU= 1.0, глаза спокойны, оптические среды прозрачны. Диски зрительных нервов бледно-розовые, границы их четкие, положение сосудистого пучка центральное, вены извиты, калибр их неравномерен (в виде "че­ток"). В сетчатке вокруг макулярной области отмечено расширение концевых отделов капилляров, появление единичных точечных оча­гов темно-красного цвета и мелких округлых блестящих очагов желтого цвета с четкими границами. Больной произведена флюорес­центная ангиография глазного дна, позволившаяся квалифицировать темно-красные точечные очаги как микроаневризмы и выявившая участки проницаемости стенок венул сетчатки.

ВОПРОС: Диагноз с учетом стадии глазного заболевания? Эти­ология и патогенез, клинические стадии, принципы лечения? В чем заключается методика флюоресцентной ангиографии? Как Вы думае­те, показана ли данной больной лазеркоагуляция микроаневризм сосудов сетчатки и почему?

Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Ключевым фактором в развитии диабетической ретинопатии является недостаточность инсулина, вызывающая накопление интерцеллюлярного сорбитола и фруктозы, что способствует повышению осмотического давления, развитию внутриклеточного отёка, утолщению эндотелия капилляров и сужению их просвета, возникает микротромбообразование.Нарушение перфузии в парафовеальных сосудах создаёт условия для развития экссудативной макулопатии. Основные принципы лечения диабетической ретинопатии. Лечение диабетической ретинопатии рассматривается как неотъемлемая часть лечения больного в целом и основано на следующих принципах:
•выявление поражения сетчатки (скрининг) и последующее динамическое наблюдение за ее состоянием (мониторинг)
•оптимальная компенсация углеводного и липидного обмена, контроль артериального давления, нормализация функции почек и т.д.
•лечение поражения сетчатки