Перенашивание беременности

Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Раньше диагноз переношенной беременности часто ставился из-за неправильного определения срока беременности. Сегодня такие ошибочные диагнозы ставятся реже благодаря более точному определению срока беременности с использованием сонофетометрии в I и II триместрах беременности. Благодаря этому перенашивание стали диагностировать реже.

Что называют переношенной беременностью?

Беременность называют переношенной (postterm pregnancy) если ее длительность составляет 42 и более недель гестационного (менструального, акушерского) срока. Соответственно роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery). Ребенок, родившийся при такой беременности, довольно часто (но не всегда!) имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, infant). Хотя эти два понятия часто путают, но «переношен-ность» и «перезрелость» не синонимы. Возможны как и запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» - понятие календарное, а «перезрелость» - понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорожденного. В ситуации, когда срок беременности более 42 недель, а по результатам инструментальных (в основном УЗИ, КТГ) исследований признаков перенашивания не обнаруживают, принят термин {(пролонгированная беременность)) (только в России; в МКБ-1О такую нозологическую единицу не выделяют).

"Акушерство в вопросах и ответах"

В чем состоит опасность перенашивания?

Отмечен экспоненциальный рост осложнений для матери, плода и новорожденного по мере увеличения гестационного срока (рис. 17.1).

Главная причина роста материнских осложнений - кесарево сечение, так как при этом, естественно, выше вероятность послеродовых инфекций, гипотонических кровотечений, септических и эмболических осложнений. Частота кесарева

сечения после 42 недель в два раза выше, чем в 38-40 недель беременности. К материнским осложнениям также можно отнести и травмы при родоразрешении крупным плодом через естественные родовые пути (разрывы шейки матки, стенок влагалища, разрывы промежности 111 степени). Следствием этих осложнений могут быть задержка мочеиспускания, образование свищей, кровотечения, инфицирование, послеродовые язвы.

Рис. 17.1. Зависимость уровня перинатальной смертности от срока беременности

Повышен риск заболеваемости и смертности новорожденных. К неонатальным осложнениям относят хроническую гипоксию, родовую травму при макросомии, аспирацию меко-ниальными водами.

Какова этиология переношенной беременности?

Переношенную беременность следует рассматривать как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фоном для возникновения переношенной беременности являются многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:

- позднее половое созревание;

- нарушение менструальной функции;

- инфантилизм;

- перенесенные ранее детские инфекционные заболевания;

- нарушения обмена веществ;

- эндокринные заболевания;

- воспалительные заболевания половых органов;

- психические травмы;

- гестозы;

- нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода;

- указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении беременности, ее течении, развитии и характере родовой деятельности большая роль принадлежит эстрогенам, гестагенам, кортикостероидам, хорионичес-кому гонадотропину, некоторым тканевым гормонам (ацетил-холину, катехоламинам, серотонину, кининам, гистамину, про-стагландинам), энзимам, электролитам, микроэлементам и витаминам.

На основании исследований многих авторов было установлено, что при нормальной беременности наблюдают нарастание уровня эстрогенов вплоть до конца беременности. Уровень эстриола нарастает особенно быстро после 32 недель беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам. Самая высокая концентрация эстрогенов наблюдается во время родов. Большинство авторов считают, что уровень эстрогенов играет важную роль в наступлении родов, но не является пусковым фактором этого процесса. Синтез эстриола осуществляет фетоплацентарная система. Он начинается с дегидроэпианандростерона (ДГЭА) в надпочечниках плода, который в его печени гидролизуется в 1 6-ДГЭА, а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 1 6-ДГЭА образуется в организме матери. Установлено, что аномалии развития плода, особенно ЦНС с выраженными поражениями надпочечников, ведут к перенашива-

"Акушерство в вопросах и ответах"

нию беременности. Таким образом, можно сделать вывод, что причина переношенной беременности нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма.

Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, по-видимому, являются вторичными. Однако в дальнейшем они могут играть важную роль в стероидоге-незе, состоянии плода и возникновении родовой деятельности. Развивающаяся плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Ввиду существования такой тесной связи плода и плаценты, снижение жизнеспособности плода отрицательно отражается на функции плаценты. Так создается круг патологических процессов, присущих переношенной беременности.

Каковы методы диагностики перенашивания?

Точная диагностика перенашивания возможна только при наличии надежной информации о гестационном сроке. Точная диагностика позволяет сконцентрировать внимание на случаях, действительно заслуживающих особого внимания.

Очень важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности:

- по дате последней менструации (280 дней или правило Негеле);

- по оплодотворению (в среднем 266 дней);

- по овуляции (266 дней или модифицированное правило Негеле);

- по первой явке в женскую консультацию;

- по первому шевелению;

- по данным УЗИ.

Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность ((3-ХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 1 2 недель с помощью допплеровского датчика и с 18 недель - стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 недель) и дату первого шевеления плода (quickening).

«Золотым стандартом» стало определение гестационного срока с помощью УЗИ. Рутинный УЗ-осмотр в I и II триместрах беременности позволил снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ, тем более точно можно определить срок беременности. Измерение копчико-теменного размера (КТР) эмбриона в I триместре позволяет получать точный срок беременности в пределах ±3-5 дней. Определение срока по КТР становится менее точным после 1 2 недель. Но в это время, вплоть до конца II триместра, не менее точно можно определить срок беременности, учитывая сразу несколько фето-метрических параметров (бипариетальный и фронтоокципиталь-ный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длину бедра и др.). При этом точность значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода. Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре возрастают до ±3-4 недель. Поэтому фетометрия в III триместре используется не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы клинические проявления перенашивания?

Среди клинических симптомов переношенной беременности необходимо отметить:

- уменьшение объема живота на 5-10 см, обычно после 290-го дня беременности (дегидратация);

- снижение тургора кожи беременной;

- снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

- увеличение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракции мускулатуры матки;

- маловодие;

- при влагалищном исследовании - увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков;

- изменение характера сердечных тонов плода при аус-культации (изменение звучности, частоты ритма), которое свидетельствует о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;

- гипоксия плода по результатам методов пренатальной диагностики;

- выделение из молочных желез в конце беременности молока, вместо молозива;

- наличие «незрелой» шейки матки.

Каковы принципы ведения беременности при перенашивании?

В современном акушерстве придерживаются активной тактики ведения беременности и родов, при которой перинатальную смертность удалось снизить в 2-3 раза. Особое внимание при наблюдении в женской консультации должно быть уделено беременным, угрожаемым по перенашиванию беременности. При сроке беременности более 40 недель рекомендуют госпитализацию в стационар для уточнения срока беременности, обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от многих факторов: «зрелости» шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.

Перенашивание беременности само по себе является относительным показанием для оперативного родоразрешения, и при наличии других отягощающих факторов («незрелость» шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст первородящей, данные акушерско-гинекологического и социального анамнеза и др.) вопрос может быть решен в пользу кесарева сечения по сумме относительных показаний.

Перед врачом стоит дилемма: что выбрать - выжидательную тактику или родовозбуждение? Главное, от чего зависит дальнейшая тактика, - это решить, насколько точно определен срок беременности. Случаи с неточно определенным сроком беременности ведутся менее активно.

Принципы ведения беременных с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы:

1) В случаях со «зрелой» шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, при перенашивании такое бывает редко: только в 8,2 % случаев состояние шейки матки по шкале Бишопа соответствует 7 баллам и более (табл. 17.2). Для родовозбуждения в данной ситуации имеются, по крайней мере, две важные причины:

- некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 недель беременности, что ведет к макросомии, которая, в свою очередь, повышает вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion);

"Акушерство в вопросах и ответах"

- хотя антенатальное наблюдение с привлечением УЗИ,

КТГ, допплеровского исследования и др. и позволяет довольно точно оценивать состояние, все же остается риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне, казалось бы, полного благополучия (0,5-1 случай на 1000 беременностей). Таким образом, при наличии «зрелой» шейки матки и гестационном сроке, превышающем 41 неделю, методом выбора должно быть родовозбуждение;

Таблица 17.2 Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки

(Е. Н. Bishop, 1964)

2) При «незрелой» шейке матки и точно известном сроке беременности существуют две возможные альтернативы:

- проводить антенатальное слежение за состоянием плода и ожидать спонтанного начала родов или «созревания» шейки матки;

- с целью ускорения «созревания» шейки матки применять простагландиновый гель, чтобы затем применить родовозбуждение.

В чем заключается методика проведения родовозбуждения?

Консервативное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинается с родовозбуждения, которое производится путем амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при «зрелой» шейке матки, однако при перенашива-

нии беременности, в силу патофизиологии этого состояния, шейка матки чаще всего бывает «незрелой», и ее необходимо подготовить. Для подготовки шейки матки применяются немедикаментозные (физиотерапия, ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты простагландинов в виде эндоцервикального геля) методы.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 часов после амниотомии следует прибегнуть к ро-довозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина или простагландинов (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротоников с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды приходится заканчивать кесаревым сечением.

Таким образом, при перенашивании целесообразно проводить программированные роды.

Что такое программированные роды?

Это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям. Они могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. Термин «программированные роды» широко распространен среди акушеров. Однако в литературе можно встретить термин «индуцированные роды» - тоже искусственно вызванные роды по тем или иным показаниям. За рубежом термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39 недель, при зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

В чем заключается методика применения простагландиново-

"Акушерство в вопросах и ответах"

го геля?

Многие исследования, посвященные изучению эффективности родовозбуждения при перенашивании беременности, выявили большой процент неудач, так как при перенашивании в большинстве случаев (до 80 %) шейка матки остается «незрелой». Применение в этих случаях простагландинового геля позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения. Гель, содержащий простагландин Е₂, применяемый мес-

тно, приводит к размягчению и укорочению шейки матки и к расширению цервикального канала. В результате укорачивается длительность родов, уменьшается число неудачных ро-довозбуждений и уменьшается необходимость в ранней ам-ниотомии. Методика применения простагландинового геля заключается в следующем. Гель вводится в послеобеденное время или вечером накануне дня планируемого родовозбуж-дения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянии плода и/или чрезмерной маточной активности от применения геля лучше воздержаться. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартное количество геля, содержащего 0,5 мг простагландина Е_а. После этого в течение 2 часов или до исчезновения признаков повышенной маточной активности проводят кардиотокографию. Примерно у 15 % беременных после применения геля наступают спонтанные неосложнен-ные роды. При необходимости на следующий день при наличии «зрелой» шейки матки можно приступать к родовозбуж-дению окситоцином. Если шейка матки остается «незрелой», можно применить повторное введение геля или применить выжидательную тактику, включающую антенатальное слежение за состоянием плода.

В чем заключается выжидательная тактика с антенатальным

слежением за состоянием плода?

Для антенальной оценки состояния плода применяют несколько методов:

- сонофетометрия в динамике;

- субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (Rayburn W. F.);

- КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода (ПСП);

- нестрессовый тест (НОТ);

- контрактильный тест;

- биофизический профиль плода (по Маннингу);

- модифицированный биофизический профиль (НСТ + определение обьема околоплодных вод);

- допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Указанные исследования рекомендуется проводить в различных комбинациях не реже двух раз в неделю. При этом также рекомендуется периодически оценивать «созревание» шейки матки при влагалищном исследовании. Проводя влагалищное исследование, врач каждый раз надеется на реализацию так называемого рефлекса Фергюсона, согласно которому механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание (stripping of membranes) нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки способствуют высвобождению некоторого количества эндогенного простагландина. Этого в ряде случаев достаточно для «запуска» родовой доминанты.

"Акушерство в вопросах и ответах"

При ухудшении состояния плода и отсутствии «созревания» шейки матки методом выбора является оперативное родораз-решение путем кесарева сечения.

Каковы особенности ведения запоздалых родов?

Роды при перенашивании следует вести под постоянным мо-ниторным контролем за сердечной деятельностью плода и динамикой родовой деятельности, проводить профилактику гипоксии, своевременно диагностировать и корригировать развитие аномалий родовой деятельности, клинически узкий таз.

При анализе кардиограммы плода следует помнить, что из-ла истончения пуповины, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто в родах наблюдаются вариабельные децелерации, которые не являются признаком гипоксии. Появление поздних децелерации является признаком гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелера-циях допустимо продолжать выжидательное ведение родов с использованием положения роженицы на левом боку и окси-генотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелерации со сниженной вариабельностью сердечного ритма мри отсутствии возможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путем экстренного кесарева сечения.

Какие факторы риска возникновения неонатальных осложнений возникают при перенашивании?

К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту выявления так называемых мекони-пльных вод и макросомии.

Чем грозит мекониальное окрашивание околоплодных вод?

Окрашивание околоплодных вод меконием чревато синдромом аспирации мекониальными водами. Меконий обнаруживают в околоплодных водах в 25-30% от всех случаев перенашивания. Отхождение мекония объясняют стимулирующим влиянием гипоксии на парасимпатическую систему. При маловодий отмечается сгущение мекониальных масс, поэтому аспирация околоплодными водами становится более опасной. Глубокая аспирация с попаданием мекониальных масс в альвеолы ведет к выраженной дыхательной недостаточности вплоть до летального исхода.

Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем при своевременных родах. До широкого введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуум-аспирации синдром аспирации мекония был основной причиной неонатальной смертности у детей, родившихся с массой тела более 2500 г. Частое обнаружение мекония в околоплодной жидкости объясняется тем, что при перенашивании, во-первых, более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в околоплодную жидкость, и, во-вторых, у плодов с признаками перезрелости на фоне развивающейся плацентарной недостаточности чаще развивается гипоксия. Дополнительным осложняющим моментом является тот факт, что при перенашивании уменьшается количество околоплодных вод. Это, в свою очередь, ведет к «сгущению мекония», т. е. к большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью «разбавления и отмывания» мекониальных вод в родах рекомендуется применять амниоинфузию.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каким образом проводят амниоинфузию?

Трансцервикальным доступом, при вскрытом плодном пузыре, глубоко в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниоти-ческую полость поступает теплый изотонический раствор NaCI. Этим одновременно достигают две цели: из полости матки удаляется меконий, и создаваемый искусственно объем околоплодной жидкости препятствует сдавлению сосудов пуповины, которая при перенашивании, будучи обычно тощей, легко подвергается компрессии при маловодий.

Вероятность аспирации мекония также можно снизить путем активного отсасывания содержимого носо- и ротоглотки плода во время рождения плечиков. Кроме того, часто приходится прибегать к туалету трахеобронхиального дерева у новорожденного непосредственно после рождения. При таком подходе удается свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. Однако в ряде случаев данный подход не дает ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти даже антенатально.

Какова тактика ведения беременности и родов при макросо-

мии?

Около 25- 30 % детей от запоздалых родов имеют вес при рождении более 4000 г (макросомия). Это в три раза превышает частоту крупных детей при своевременных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия и изгнания увеличивается. Растет вероятность родовой травмы. В два раза чаще отмечается дистоция плечиков.

Одним из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов является профилактика родовой травмы при макросомии. Вероятность макросомии очень велика при перенашивании. Предполагаемую массу плода следует определять непосредственно перед родами или в начале I периода родов, если планируются роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода довольно затруднительно при перенашивании. Однако применение УЗИ позволяет повысить эту точность.

При подозрении на макросомию необходимо четко придерживаться следующих принципов ведения родов:

1) избегать наложения полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном II периоде родов. Доказано, что в этой ситуации применение полостных акушерских щипцов увеличивает риск дистоции плечиков с 0,2 до 4,6 %;

2) неонатолог и анестезиолог должны быть заранее предупреждены о предполагаемых родах, чтобы у них было время соответствующим образом к ним подготовиться;

3) на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приемами ведения родов при дистоции плечиков;

4) при предполагаемой массе плода более 4500 г, при подозрении на несоответствие размеров таза матери разме-

рам плода, при наличии в анамнезе осложненных родов плодом с такой же массой или менее следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путем кесарева сечения.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что необходимо оценить сразу после рождения ребенка?

После рождения плода совместно с неонатологом оценить признаки перенашивания.

Каковы признаки перенашивания у новорожденного?

Научный подход к проблеме перенашивания беременности определился к 1902 г., когда впервые Беллентайн, а затем Рунге (1 948) описали признаки перезрелости у новорожденного, и этот синдром получил название Беллентайна-Рун-ге. Чуть позже, в 1954 г, Клиффорд описал синдром, встречающийся с частотой 10 % при истинном перенашивании беременности. У ребенка обнаруживают темно-зеленую окраску кожи, плодных оболочек, пуповины, мацерацию кожи (у живого ребенка), особенно на руках и стопах (банные стопы и ладони); уменьшение сыровидной смазки, уменьшение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи (старческий вид ребенка); крупные размеры ребенка (реже гипотрофия), длинные ногти пальцев рук, плохо выраженную конфигурацию головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Плод можно считать переношенным, если имеется сочетание хотя бы 2-3 указанных признаков.

Каковы критерии оценки перезрелости плода по Клиффорду?

I степень. Новорожденный сухой, но кожа нормального цвета. Сыровидная смазка выражена плохо. Околоплодные воды светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное.

// степень. Сухость кожных покровов выражена сильнее, имеются явления гипотрофии плода. Околоплодные воды, а также пупочный канатик, кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет. Перинатальная смертность детей при II степени перезрелости высокая.

/// степень. Околоплодные воды желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску. Это признаки более глубокой гипоксии, но смертность среди этих детей меньше.

Каковы особенности течения последового и раннего послеродового периодов?

В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, поэтому особое внимание следует уделить профилактическим мероприятиям.