Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях

Одной из самых тяжелых экстрагенитальных болезней у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Как часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания у беременных?

Частота сердечно-сосудистых заболеваний у беременных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах, но стоит на первом месте среди всех экстрагенитальных заболеваний. Так, заболевания сердца наблюдаются в среднем у 7 %, гипертоническая болезнь - у 4-5 %, артериальная гипотония - у 1 2 % беременных.

Каковы причины возникновения осложнений беременности у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями?

В период беременности повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца.

Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, с увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что в конечном итоге приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у

беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные Ьолезнью.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 1 5-30 %. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, в также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Кроме того, выявлена прямая зависимость между массой тела плода и степенью увеличения потребления кислорода матерью. В самом начале родов происходит увеличение потребления кислорода на 25-30 %, во время схваток - на 65-100 %, во втором периоде - на 70-85 %, на высоте потуг - на 1 25-1 55 %. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25 % по сравнению с дородовым уровнем. Резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Для исхода беременности главным является вопрос недостаточности кровообращения.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Порокисердца

Благодаря совершенствованию диагностической техники, разработке хирургических методов радикальной или паллиативной коррекции дефектов развития сердца и магистральных сосудов, вопросы точной диагностики и лечения врожденных пороков сердца стали активно решать в последние десятилетия. В недалеком прошлом при любой форме врожденного порока сердца беременность считалась недопустимой. В настоящее время, в связи с накопившимся опытом ведения таких больных, многие женщины с врожденными пороками сердца могут познать счастье материнства.

Какие существуют основные приобретенные пороки сердца и

каковы особенности беременности при них?

Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75 до 90 % поражений сердца у беременных.

Наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз «чистый» или преобладающий,

при сочетании с недостаточностью митрального клапана. Данный порок обнаруживают у 75-90 % беременных, страдающих приобретенными пороками сердца. При I степени митрального стеноза беременность может быть продолжена при отсутствии активного ревматического процесса. К сожалению, у больных с митральным стенозом во время беременности в связи с усилением легочной гипертензии возрастает опасность отека легких. При этом ни один способ родораз-решения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает купировать отек легких. Наиболее надежным выходом (для обеспечения благоприятного исхода) в таких случаях является митральная комиссуротомия.

Второй по частоте порок (6-7 %) - это недостаточность митрального клапана. Как правило, при данном пороке, в отсутствие выраженной регургитации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность не ухудшает течение заболевания сердца.

Пролапс митрального клапана. Пролапс митрального клапана - это прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу желудочков. Тактика ведения беременности и родов при пролапсе митрального клапана такая же, как и при физиологической беременности. Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У больных с выраженной кардиологической симптоматикой потуги необходимо выключить путем наложения акушерских щипцов. При наличии акушерской патологии (слабость родовой деятельности, крупный плод и т. д.) показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Каковы основные методы исследования сердечно-сосудистой системы у беременных?

Электрокардиография - регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении.

Эхокардиография - применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Реография - для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности.

Пробы с нагрузкой - для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 ударов в 1 минуту применяют и у беременных.

Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния.

В чем заключается тактика ведения беременности и родов у

женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы?

Вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка нужно решать не только до наступления беременности, но лучше перед замужеством больной.

Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Каковы показания для прерывания беременности на ранних

сроках?

Вопрос о прерывании беременности до 1 2 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса. Прогноз оценивают индивидуально. Риск осложнений оценивают в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности (табл. 22.1 и 22.2).

Острый ревматический процесс или обострение хронического - противопоказание для беременности.

В какие сроки беременности необходима госпитализация в

стационар женщин с сердечно-сосудистой патологией?

1 - я госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о пролонгировании или прерывании беременности.

2- я госпитализация - на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

3- я госпитализация -на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, возникновении мерцательной

Таблица 22.1

Классификация хронической недостаточности кровообращения (Н. Д. Стражеско, В. X. Василенко, 1935)

Таблица 22.2

Функциональные классы сердечной недостаточности (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации)

аритмии, гестоза или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности. Какие существуют показания для прерывания беременности на более поздних сроках?

Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко возникает дилемма: что менее опасно для больной - прервать беременность или позволить развиваться ей дальше?

В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

"Акушерство в вопросах и ответах"

В каких случаях возможно ведение родов через естественные родовые пути?

Родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца «бледного типа». Обязательным является обезболивание родов (для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности). Каковы показания к родоразрешению путем кесарева сечения у беременных с заболеваниями сердца? До настоящего времени многие врачи считали, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих пороками сердца.

Однако многие авторы рекомендуют при тяжелых степенях пороков сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути, осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности, а в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия.

В последнее время несколько расширили показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. К ним относят следующие:

1. Недостаточность кровообращения II Б - III стадии.

2. Ревмокардит II и III степени активности.

3. Резко выраженный митральный стеноз.

4. Септический эндокардит.

5. Коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты.

6. Тяжелая стойкая мерцательная аритмия.

7. Обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики.

8. Сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Каковы варианты нарушения сосудистого тонуса у беременных?

Нарушения сосудистого тонуса, являясь осложнением беременности или симптомами экстрагенитального заболевания, ухудшают условия развития плода, повышают риск патологического течения родов и тем самым способствуют увеличению перинатальной смертности и детской заболеваемости.

Частота сосудистой дистонии у беременных женщин составляет от 10 до 24 %.

К клиническим вариантам нарушений сосудистого тонуса у беременных относится артериальная гипо- и гипертензия, возникающая во время беременности или предшествующая ей (гипертоническая болезнь, симптоматическая гипо- и гипертензия при ряде заболеваний).

Артериальнаягипотензия

Артериальная гипотензия является результатом общих нарушений в организме, симптомом общего заболевания, когда изменяется тонус не только сосудов, но и других органов. Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного.

Артериальная гипотензия у беременных встречается от 4- 1 2 % до 32 % по данным разных авторов.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы наиболее частые осложнения во время беременности

и в родах при артериальной гипотензии?

Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, недонашивание, гестоз и анемия.

Осложнениями в родах являются: несвоевременное изли-тие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности.

Послеродовой период нередко осложняется субинволюцией матки, лохиометрой и эндомиометритом.

У 12- 23 % женщин последовый и послеродовой периоды осложняет кровотечение. Сравнительно небольшая кровопо-теря (400-500 мл) у рожениц с артериальной гипотензией часто вызывает тяжелый коллапс.

Частота оперативных вмешательств составляет: кесарево сечение - 4 %; ручное вхождение в полость матки -15%.

Какие перинатальные осложнения возможны при артериальной гипотензии?

При артериальной гипотензии возможны следующие осложнения: гипоксия плода и асфиксия новорожденного (около 30 %), родовые травмы (до 29 %), недоношенные дети (17 %), дети с гипотрофией I-II степени (26 %).

Гипертоническаяболезнь

Какова классификация гипертонической болезни?

По классификации ВОЗ, уточненной в последние годы, принято различать следующие стадии гипертонической болезни:

I стадия - повышение АД от 160/95 до 179/104 мм рт. ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы; давление лабильно и может изменяться в течение суток;

II стадия - повышение АД от 1 80/105 до 1 99/ 114мм рт. ст. с гипертрофией левого желудочка, но без признаков повреждения других органов;

Ill стадия - повышение АД от 200/115 мм рт. ст. и выше с повреждением сердца и ряда других органов (мозг, сетчатка глаза, почки и др.).

Какова тактика ведения беременности у женщин с гипертонической болезнью?

Беременную, страдающую гипертонической болезнью, трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

7 - я госпитализация -до 12 недель беременности. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

2- я госпитализация -в 26-28 недель, период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности.

3- я госпитализация - за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

8 чем заключается тактика ведения родов у женщин с гипертонической болезнью?

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ган-глиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода 2-й период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. Осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы наиболее частые осложнения во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде при артериальной гипертензии?

Частота осложнений в большей степени определяется течением гипертонической болезни. По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота таких осложнений беременности, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды. В структуре осложнений беременности при гипертонической болезни наиболее высок удельный вес гестоза. Как правило, гестоз протекает крайне тя-

жело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. Большая частота гестоза при гипертонической болезни обусловлена общностью патогенетических механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек. Одним из тяжелых осложнений беременности является преждевременная отслойка плаценты.

При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное или, наоборот, затяжное течение.

У женщин, страдающих гипертонической болезнью, значительно чаще, чем у здоровых, приходится прибегать к оперативным вмешательствам и пособиям в родах, что связано с тяжестью их состояния, большой частотой акушерских осложнений и необходимостью досрочного родоразрешения.

Течение послеродового периода в большинстве случаев не отличается от такового у здоровых родильниц.

Каковы основные принципы лечения гипертонической болезни?

Лечение гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строгого выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиа-зид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая а- и (3-адренорецепторы (анап-рилин, клофелин, допамин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя элек-тросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

Для коррекции плацентарной недостаточности применяют лечебно-профилактические мероприятия, включающие, по-

мимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию, биосинтез белка и биоэнергетику плаценты.

Анемиибеременных

Какие формы анемии различают?

Анемии беременных разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-клеточные). Частота анемий, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21 -80 %. Различают две группы анемий: диагностируемые во время беременности и существовавшие до ее наступления. Чаще всего наблюдают анемии, возникшие во время беременности.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы причины возникновения анемии во время беременности?

У большинства женщин к 28-30-му недельному сроку беременности развивается анемия, связанная с неодинаковым увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате снижается показатель гема-токрита, уменьшается количество эритроцитов, падает показатель гемоглобина. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной.

Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов.

Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и связанных с беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения.

Для развития анемических состояний при беременности определенное значение имеют частые роды с длительным лактационным периодом, истощающие запасы железа и других антианемических веществ в организме женщин. Анемии отмечены при ревматизме, сахарном диабете, гастрите, за-

болеваниях почек и инфекционных заболеваниях. Ежедневная потребность в железе - 800 мг (300 мг - плоду). При недостаточном поступлении железа в организм или недостаточном его усвоении из-за дефицита белка у беременной развивается железодефицитная анемия - гемоглобин ниже 110 г/л.

Каковы основные принципы диагностики анемии?

Необходима оценка тяжести заболевания, уровня гематок-рита, концентрации железа в плазме крови, железосвязыва-ющей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается, а железосвя-зывающая способность увеличивается, в результате процент насыщения трансферрина железом снижается до 1 5 % и меньше (в норме 35-50 %). Снижается показатель гематок-рита до 0,3 и меньше.

О запасах железа судят по уровню в сыворотке крови фер-ритина с помощью радиоиммунного метода. Кроме того, проводят другие биохимические исследования показателей крови, исследуют функцию печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Необходимо исключить наличие специфических инфекционных заболеваний, опухолей различной локализации.

Каковы наиболее частые осложнения во время беременности

и в родах при анемии?

Среди осложнений беременности при анемии на первом месте находятся ранние токсикозы (1 5 %). Угрозу прерывания беременности встречают почти с одинаковой частотой как в ранние (10 %), так и в поздние (10%) сроки беременности.

При анемии беременных в последовом и раннем послеродовом периодах часто возникает такое грозное осложнение, как кровотечение.

Развитие плацентарной недостаточности при анемии у беременных способствует увеличению риска рождения детей с малой массой тела, с признаками гипотрофии. До 29 % новорожденных рождаются в состоянии асфиксии.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Как анемия влияет на состояние новорожденного?

Анемии беременных являются фактором риска, оказывающим влияние на становление функции внешнего дыхания у новорожденных.

Бесспорным представляется факт неблагоприятного влияния анемии у матери на постнатальное развитие ребенка: отставание в массе тела, росте, повышение инфекционной заболеваемости, снижение показателей гуморального иммунитета и т. д. Все это позволяет отнести детей, родившихся от матерей с анемией, к группе высокого риска по развитию перинатальной и младенческой заболеваемости.

Принципы коррекции плацентарной недостаточности при анемии?

При анемии средней и тяжелой степеней проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности. Кроме традиционных методов лечения анемии, включающих белковую диету, применение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, используют пищевые продукты для лечебного питания: энпиты (по 45 г в сутки) и сухую белковую смесь (до 1 2 г в сутки). Кроме того, проводят коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами: эссенциале, зиксорин, пентоксифиллин, эуфиллин, актовегин.

Медикаменты подбирают для каждой беременной с учетом индивидуальной чувствительности, степени тяжести анемии и выраженности плацентарной недостаточности.

В чем заключаются мероприятия для профилактики и лечения плацентарной недостаточности при анемии у беременных? Диетотерапия, включающая применение пищевых белковых продуктов.

Целенаправленная метаболическая коррекция плацентарного гомеостаза.

Повышение иммунорезистентности организма беременной путем подкожного введения отмытых лимфоцитов мужа или донора.

Коррекция микроэкологии родовых путей путем применения ацидофильных лактобацилл.

Профилактика реализации инфекции у новорожденных.