Кесарево сечение

Кесарево сечение является одной из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии эта операция прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. Кесарево сечение - наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая даже аппендэктомию и грыжесечение, вместе взятые. Так, например, в России эта операция производится в среднем с частотой 10,1 %. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота кесарева сечения в пределах 8-12 %. Частота этой операции в США в 1995 г. составила 22-24 %. За последние 10 лет частота ее возросла приблизительно в 1,5 раза.

"Акушерство в вопросах и ответах"

В глубокой древности кесарево сечение производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

В конце XVI - начале XVII в. операцию стали производить и на живой женщине. Первую достоверно известную операцию произвел немецкий хирург I. Trautmann в 1610 г. Известный французский акушер Fran3ois Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции,не применялось обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке

содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной летальности. При кесаревом сечении, производимом в этот период, после извлечения плода стенка матки не зашивалась. Оперированные женщины погибали в 100 % случаев от кровотечения и септических заболеваний.

В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1 756 г. Эразмусом, вторая - в 1 796 г. Зоммером. Обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А. Я. Крассовского) в России было произведено всего 1 2 кесаревых сечений.

Введение в акушерство асептики и антисептики, применение различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20 %. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширяться, и в последующем она прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Что такое кесарево сечение?

Кесаревым сечением называется такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке.

Каково происхождение названия «кесарево сечение»?

Существует, по крайней мере, три варианта происхождения термина «кесарево сечение»:

1) Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь (исторически не подтверждено).

2) Название операции берет начало из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII в. до н. э., (lex regia, а в эпоху императоров - lex caesarea). В числе прочих в этом своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, извлек-ли ребенка до ее погребения (sectio caesarea; нем.: «Kaiserschnitt»).

3) «Кесарево сечение» есть неправильный перевод термина «sectio caesarea». Слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний). Появившиеся на свет с помощью этой операции дети назывались «caesones», что означает «вырезанные». Слово sectio происходит от глагола seco - рассекать,

а слово caesarea является однокоренным со словами caesura, excisio, circumcisio и происходит от глагола caedere - вырезать.

Какие существуют разновидности кесарева сечения?

Существуют следующие разновидности кесарева сечения:

"Акушерство в вопросах и ответах"

1) абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):

- интраперитонеальные методы - кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение in situ, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В. И. Ельцова-Стрелкова, Штарка, истмикокор-поральное);

- методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;

- методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости - экстраперитонеальное кесарево сечение.

2) влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis).

Каковы особенности техники классического кесарева сечения?

Основные моменты выполнения классического кесарева сечения следующие:

1 - й момент -вскрытие брюшной полости. Разрез производят по средней линии живота на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка и огибает его слева; длина разреза 20 см;

2- й момент -вскрытие матки. Последняя выводится из брюшной полости, разрезается по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 1 2 см;

3- й момент -вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа производят общепринятыми приемами;

4- й момент -зашивание матки выполняют в три этажа узловыми швами (мышечно-мышечный, мышечно-сероз-ный, серо-серозный). После этого матку опускают в брюшную полость, переднюю стенку живота зашивают послойно наглухо.

Каковы недостатки метода классического кесарева сечения?

Классическое кесарево сечение имеет целый ряд недостатков, а именно:

1) большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж;

2) разрез матки в ее теле сопровождается большой кро-вопотерей и является частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и причиной разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях;

3) матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита.

В настоящее время этот метод операции не применяется.

Каковы особенности техники корпорального кесарева сечения in situ?

При этом методе разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матку из брюшной полости не выводят. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом: мышечно-мышечным без прокалывания слизистой оболочки, мышечно-серозным и серо-серозным.

Каковы недостатки этого метода?

При этом методе, как и при классическом кесаревом сечении, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что также ведет к спаечному процессу, а разрез в теле матки - к несостоятельному рубцу при последующих беременностях.

Применяют ли сейчас метод корпорального кесарева сечения?

"Акушерство в вопросах и ответах"

Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (по показаниям: множественная миома матки, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из полости матки при двойне или при преждевременных родах.

Какой метод кесарева сечения наиболее распространен в настоящее время?

В настоящее время общепризнанным методом является

кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

В чем преимущество этого метода?

Преимущества кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом следующие:

1) операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец;

2) вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы;

3) при этом методе имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina);

4) разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика;

5) опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Какова частота кесарева сечения и принципы его выполнения?

Кесарево сечение в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством в акушерской практике. Частота этой операции в нашей стране колеблется от 0,5 до 1 8 %, за рубежом - до 16-25 % и выше.

Кесарево сечение в настоящее время не относят к разряду опасных и сложных по исполнению оперативных вмешательств, но процент осложнений пока остается довольно высоким. Наиболее тяжелым из них является перитонит, который, как правило, является результатом несостоятельности шва на стенке матки.

С целью повышения надежности шва были предложены различные модификации зашивания разреза на матке при кесаревом сечении и применение различного шовного ма-

териала. С 1 970-х годов в нашей стране большую популярность завоевал метод зашивания стенки матки по В.И. Ель-цову-Стрелкову. В основу метода была положена методика зашивания кишки по Матешуку, применяемая в хирургии. Этот метод зашивания матки позволил значительно снизить частоту тяжелых осложнений и степень операционного риска. В настоящее время он является наиболее надежным. Особенность его заключается в том, что зашиваются все слои матки, причем узлы первого ряда швов, сопоставляющие слизистую оболочку матки и небольшую часть мышечных волокон, располагаются со стороны полости матки (рис. 23.1}.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Рис. 23.1. Схема наложения шва на стенку матки (по В. И. Ельцову-Стрелкову)

Каковы показания к операции кесарева сечения?

К операции кесарева сечения различают абсолютные (со стороны матери и плода) и относительные (со стороны матери и плода)показания.

Что такое абсолютные и относительные показания

к операции кесарева сечения?

Абсолютные показания - это такие акушерские ситуации, при которых кесарево сечение необходимо производить в целях спасения жизни матери или плода, а также с целью предупреждения инвалидности матери.

К группе относительных показаний относят такие, при ко-

i орых кесарево сечение (по сравнению с вагинальными родами) улучшает исход беременности и родов для матери и плода. (Зсегда достаточно одного из абсолютных показаний для ро-доразрешения женщины путем операции кесарева сечения. Когда должна выполняться операция кесарева сечения при наличии абсолютных показаний?

При наличии абсолютных показаний до родов кесарево сечение должно быть выполнено в оптимальные сроки беременности (при достижении плодом зрелости). Во время родов операция должна выполняться сразу же после установления соответствующего диагноза, но обязательно при отсутствии противопоказаний.

Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны матери? Это:

1) анатомически узкий таз III и IV степени сужения (истинная конъюгата - 7,5 см и менее), редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения (кососмещенный, кососу-женный, остеомаляционный, спондилолистетический и др.);

2) полное предлежание плаценты;

3) неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родораз-решения через естественные родовые пути;

4) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для немедленного родораз-решения;

5) угрожающий и начинающийся разрыв матки;

6) два и более кесаревых сечений в анамнезе;

7) неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, зашивание матки после разрыва, перфорация во время аборта и др.);

8) расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения;

9) рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

10) опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода;

11) состояние после операций по устранению мочеполовых и кишечно-половых фистул;

12) рубцовые сужения влагалища и шейки матки;

1 3) рубец на промежности после разрыва ill степени;

14) выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;

1 5) экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

16)клинически узкий таз.

Какие ситуации относят к относительным показаниям со стороны матери?

1 ) аномалия родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;

2) тяжелые формы гестоза;

3) экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания);

"Акушерство в вопросах и ответах"

4) пороки развития матки и влагалища;

5) переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе;

6) рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;

7) рубец на матке после пластических операций до или во время беременности (миомэктомия, удаление перегородки матки, удаление рудиментарного рога и др.).

Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны плода?

1) острая гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции, при отсутствии условий для немедленного ро-доразрешения;

2) поперечное положение плода после излития околоплодных вод;

3) разгибательные вставления головки плода - лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва;

4) состояние агонии или смерть матери при живом плоде. Какие ситуации относят к относительным показаниям со стороны плода?

1) хроническая плацентарная недостаточность;

2) тазовое предлежание плода при массе тела более 3500 г и разогнутом положении головки;

3) многоплодная беременность при тазовом предлежании 1-го плода;

4) выпадение пуповины;

5) старая первородящая, длительное бесплодие в анамне к;, индуцированная беременность;

6) переношенная беременность;

7) крупный или гигантский плод;

8) анатомически суженный таз I и II степени сужения при массе плода более 3500 г.

Выполнение кесарева сечения по относительным показа пиям возможно лишь при их сочетании.

В настоящее время в результате достижений общей хирур i ии, анестезиологии, применения антибиотиков широкого спектра действия операционный риск для матери и плода при кесаревом сечении значительно снизился. Поэтому показания к этому оперативному вмешательству постепенно расширяются, и довольно часто в повседневной практике кесарево сечение производят по сумме относительных показаний. Наличие же одного из них позволяет вести роды консервативно или применять другие способы родоразрешения. Количество относительных показаний, необходимых для выполнения кесарева сечения, определяется врачом в каждом конкретном случае индивидуально.

Какие клинические ситуации следует считать противопоказанием для производства брюшностеночного интраперитоне-

ального кесарева сечения?

Противопоказанием к производству брюшностеночного интраперитонеального кесарева сечения следует считать следующие клинические ситуации:

1) инфекционные воспалительные заболевания любой локализации: эндометрит в родах, сальпингоофорит, параметрит, а также наличие инфекции за пределами гениталий;

2) анте- или интранатальная гибель плода;

3) асфиксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.

Какие условия необходимы для производства операции кесарева сечения?

Для производства операции кесарева сечения необходимо соблюдать хирургические и акушерские условия. Что относят к хирургическим условиям? К хирургическим условиям следует отнести наличие боль-

"Акушерство в вопросах и ответах"

шой операционной с инструментарием и соответствующим персоналом.

В крайних случаях при абсолютных показаниях и невозможности транспортировать больную в специально оборудованное учреждение можно организовать операционную в имеющейся обстановке. Операцию должен производить специалист не только хорошо владеющий техникой лапаротомии, но и знающий последовательность выполнения всех этапов кесарева сечения.

Что относяткакушерскимусловиям?

К акушерским условиям относят следующие:

1) кесарево сечение лучше всего производить с началом родовой деятельности, так как в этих случаях матка хорошо сокращается и уменьшается опасность атонического кровотечения; кроме того, в послеродовом периоде лохии получают достаточный отток через раскрытую шейку матки;

2) плодный пузырь должен быть цел или после излития вод не должно пройти более 12 ч;

3) отсутствие симптомов эндометрита в родах (повышение температуры, учащение пульса, выделения с запахом);

4) жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо); в случае опасности, угрожающей роженице, например при полном предлежании плаценты или острой отслойке нормально расположенной плаценты, кесарево сечение производят и при нежизнеспособном плоде).

В исключительных случаях, когда в интересах женщины необходимо ее срочно родоразрешить (при наличии длительного безводного промежутка и хориоамнионита в родах), показано экстраперитонеальное кесарево сечение, хотя после введения в практику мощных антибактериальных средств и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников от этого метода практически отказались.

Вчемзаключаетсяпредоперационнаяподготовкабольнойпри

плановомкесаревомсечении?

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке накануне вечером больной необходимо сделать очистительную клизму и гигиенический душ, на ночь дать снотворное. Утром в день операции повторить очистительную клизму. За час до операции больной показана премедикация, а непос-

редственно перед операцией - катетеризация мочевого пу-мыря.

Какова подготовка больной при экстренном выполнении кесарева сечения?

Если операция производится в экстренном порядке, то перед операцией больной необходимо сделать гигиеническую обработку, промывание желудка, а также премедикацию и ка-штеризацию мочевого пузыря. Другие назначения - по указанию анестезиолога и, соответственно, по клинической ситуации.

Каковы особенности обезболивания при операции кесарева

сечения?

При операции кесарева сечения основными методами обезболивания должны быть спинальная (перидуральная) анестезия или эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Обезболивание начинают с премедикации. За 1 ч до операции необходимо ввести подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола.

"Акушерство в вопросах и ответах"

При проведении общего обезболивания необходимо принимать меры к тому, чтобы от начала наркоза до извлечения плода проходило не более 7-10 мин. Принимая во внимание, что наркотические вещества могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, рекомендуют начинать наркоз преимущественно с веществ кратковременного действия. Вначале следует вводить внутривенно 10 мл 5% раствора калипсола, а затем - 100 мг листенона. Операция должна следовать сразу же после интубации больной. До извлечения плода необходимо давать больной закись азота с кислородом в соотношении 3:2 или 2:2. После извлечения плода можно переходить на закись азота с нейролептиками (дропери-дол 2,0 мл и фентанил 2,0 мл в/в).

Современнаятехникаабдоминального кесаревасечения

Какой разрез производят на передней брюшной стенке?

Разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфаннен-штилю) длиной 1 5 см (рис. 23.2).

После этого, также в поперечном направлении, скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии), затем ножницами разрез апоневроза расширяют в обе стороны еще на 1 -1,5 см (рис. 23.3). На верхний край апоневроза накладывают зажим Кохера, апоневроз тупо с помощью пальцев отслаивают от прямых мышц живота. Соединительнотканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности - остро вверх (рис. 23.4).

Каковы преимущества клиновидного рассечения апоневроза?

Клиновидное рассечение апоневроза ликвидирует узость раны, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению апоневроза создают условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода.

После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны (рис. 23.5). Затем двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении (рис. 23.6), после чего фиксируют ее к стерильным пеленкам.

Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешают вставать с кровати на 2-е сутки после операции, что является профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса в брюшной полости. Этот разрез обеспечивает лучший косметический эффект, но требует большего времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и может сопровождаться большей кровопотерей.

Каким образом осуществляют подход к нижнему сегменту

"Акушерство в вопросах и ответах"

матки?

По вскрытии брюшной полости брюшину пузырно-маточ-ной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, после чего в поперечном направлении

Рис. 23.2. Поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки

Рис. 23.3. Разрез апоневроза

Рис. 23.4. Клиновидное рассечение

апоневроза и его отделение от прямых мышц живота

Рис. 23.5. Разведение прямых мышц живота

рассекают в обе стороны; общая длина разреза составляет 1 2-13 см. Складку приподнимают, тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пу-зырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обнажается нижний сегмент матки.

Какое значение имеет такой доступ к нижнему сегменту

матки?

Такой доступ к матке позволяет провести надежную пери-тонизацию шва на матке.

Как вскрывается полость матки?

Вскрытие полости матки производят через все слои мио-метрия осторожно (чтобы не повредить плод) в нижнем маточ-

ном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки (рис. 23.7). Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-1 2 см (модификация Л. А. Русакова) (рис. 23.8).

Применяют и другой способ вскрытия полости матки (модификация Дёрфлера). При этом через все слои миометрия, как и при предыдущем разрезе, скальпелем производят разрез в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужной величины.

Что делают после вскрытия полости матки?

После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь.

Как производят извлечение плода?

Извлечение плода производят следующим образом:

1) при головном предлежании по руке, введенной в матку, выводят головку плода давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку (рис. 23.9). Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать плод за подмышечные впадины подведенными под них пальцами;

2) при тазовых предлежаниях извлекают близлежащую можку плода. В рану выводят тазовый конец, за который из-ипекают плод до плечевого пояса. Затем обе ножки захваты-млют и поднимают вверх родившееся туловище плода. Дру-гой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки

Рис. 23.7. Вскрытие полости матки

Рис. 23.8. Тупое расширение раны на матке

плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, так как при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг.

Рис. 23.6. Рассечение париетальной брюшины

Такая техника извлечения плода, предложенная В. И. Ель-цовым-Стрелковым, является более щадящей и предотвращает родовую травму плода.

При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца плода дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Как зашивают рану на матке?

Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по В. И. Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала.

Как накладывают I этаж швов на разрез матки?

I этаж швов на разрез матки выполняют следующим образом. Накладывают отдельные слизисто-мышечные швы кетгутом. При этом слизистая оболочка захватывается на всю толщу, а мышечный слой - минимально, т. е. подхватываются мышечные волокна, непосредственно граничащие со слизистой оболочкой. Важным моментом наложения этого ряда швов является то, что вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, а узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются расположенными со стороны полости матки (см. рис. 23.1). Зашивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны, причем расстояние меж-

ду швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с проти-ноположного угла разреза. По окончании зашивания (в цен-гре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. Таким образом, после погружения последнего узла в полость матки заканчивают наложение I этажа швов.

Как накладывают II этаж швов на разрез матки?

II этаж швов на разрез матки производят следующим образом. Накладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы кетгутом накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии друг от друга в 1 см. Узлы лигатур располагаются на поверхности матки (см. рис. 23.1 ).

В чем преимущество такого метода зашивания матки?

При таком зашивании стенки матки, когда узлы I этажа швов оказываются расположенными со стороны полости матки, а узлы II этажа швов - на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением.

Как производится перитонизация шва на матке?

Перитонизация шва на матке производится брюшиной пу-зырно-маточной складки, которая подшивается на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным кетгутовым швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку.

Что производится после перитонизации шва?

По окончании перитонизации шва производится ревизия брюшной полости, при этом необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра.

Как зашивают переднюю брюшную стенку?

Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. Брюшина зашивается непрерывным кетгутовым швом, мышцы - отдельными кетгутовыми швами или непрерывным кетгутовым швом, который продолжается с брюшины; апоневроз зашивают непрерывным кетгутовым швом по Ревердену или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Подкожно-жи-

"Акушерство в вопросах и ответах"

Рис. 23.9. Выведение головки плода при кесаревом сечении

ровая клетчатка соединяется отдельными кетгутовыми швами. На кожу - непрерывный косметический шов кетгутом или отдельные шелковые швы по Донати. Область шва смазывают 5% раствором йода спиртового и накладывают асептическую повязку.

Какова тактика ведения больных после операции кесарева

сечения?

Ведение родильниц в послеоперационном периоде должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Основными факторами, влияющими на врачебную тактику, являются: соматический и акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения данной беременности и родов, состояние гемодинамики и вид анестезиологического пособия (эндотрахеальный наркоз или проводниковая анестезия). Тем не менее существуют стандартные профилактические мероприятия, применяемые у всех родильниц:

- по окончании операции назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч;

- ведут наблюдение за общим состоянием оперированной, гемодинамикой (каждые 1 -2 ч измеряют артериальное давление и дают характеристику пульса, при наличии оборудования - постоянное мониторирование основных гемодина-мических показателей);

- определяют водный баланс (объем инфузионной терапии и диурез);

- следят за состоянием живота, послеоперационной повязки, выделениями из половых путей.

Каковы особенности двигательной активности родильницы после операции?

Это зависит от факторов, перечисленных в ответе на предыдущий вопрос, однако в большинстве случаев рекомендуется следующий двигательный режим. В первые сутки после кесарева сечения, произведенного под эндотрахеальным наркозом, женщине разрешают сидеть в постели через 6-8 ч, к концу первых суток разрешают вставать. После спинальной анестезии родильнице разрешают вставать через 6-8 ч. Каковы особенности питания родильницы в послеоперационном периоде? В первые сутки - стол О (обильное питье до 2 литров: ми-

неральная негазированная вода, несладкий клюквенный морс).

Во вторые сутки - стол № 1 (манная каша, протертые супы, яйца всмятку, творог).

С третьих суток - общий стол.____________________

Каковы особенности физиологических отправлений у родильниц в послеоперационном периоде?

При отсутствии самостоятельного мочеиспускания в первые сутки (что нередко после спинальной анестезии) следует выводить мочу катетером 3-4 раза в сутки. Обычно на 3-й сутки всем родильницам для стимуляции кишечника назначают очистительную клизму. В целях профилактики пареза кишечника вводят 0,05 % раствор прозерина по 1 мл 2 раза в день подкожно. Каковы особенности обезболивания родильниц в послеоперационном периоде?

Обезболивающие средства в первые сутки вводят по показаниям после осмотра анестезиолога.

Каковы особенности проведения антибактериальной терапии после операции кесарева сечения?

"Акушерство в вопросах и ответах"

Стандартным является однократное интраоперационное внутривенное введение (после извлечения плода) антибиотика широкого спектра действия. В послеоперационном периоде антибактериальная терапия проводится не менее 5 дней при наличии показаний. При отсутствии показаний (низкий инфекционный индекс) от профилактической антибиоти-котерапии следует воздержаться.

Каковы особенности грудного вскармливания после кесарева сечения?

Грудное вскармливание после кесарева сечения ничем не отличается от такового после самостоятельных родов. Совместное пребывание матери и новорожденного возможно сразу же после перевода родильницы в послеродовое отделение, если позволяет состояние матери и/или новорожденного. Какие лабораторные и специальные методы исследования являются обязательными в послеоперационном периоде? Всем родильницам в первые сутки необходимо произвести клинический анализ крови и общий анализ мочи. Дополнительные исследования - по показаниям. Лабораторные исследования повторяют перед выпиской (7-8 сутки).

На 3- 4-е сутки необходимо произвести ультразвуковое исследование, при котором обращают внимание на состояние передней брюшной стенки и матки в области швов, полости матки и ее содержимого. Оценивают темпы инволюции матки, состояние придатков, кишечника и позадиматочного пространства. При необходимости ультразвуковое исследование перед выпиской следует повторить.

Каковы особенности ведения послеоперационного шва?

При отсутствии осложнений со стороны послеоперационного шва асептическую наклейку следует удалить на 4-5-е сутки, после чего туалет послеоперационного шва антисептиками производят ежедневно.

Шелковые швы снимают на 6-7-е сутки.

На какие сутки родильница после кесарева сечения может

быть выписана домой?

При неосложненном течении послеоперационного периода состояние родильницы нормализуется к 8-м суткам, и ее выписывают домой. Однако в некоторых странах выписка допустима на 2-3 сутки (!) после операции.

Какие осложнения после операции кесарева сечения могут

быть в раннем послеоперационном периоде?

В раннем послеоперационном периоде могут встречаться следующие осложнения: перитонит (из-за несостоятельности швов на матке), эндометрит, метроэндометрит, флебит глубоких вен таза, метрофлебит, нагноение шва передней брюшной стенки, частичное или полное расхождение кожного шва.

Какие осложнения встречаются в позднем послеоперационном периоде?

В отдаленные сроки после операции встречается неполноценный рубец на матке, спаечный процесс в брюшной полости. При технике зашивания разреза на матке по В. И. Ель-цову-Стрелкову и при использовании синтетических рассасывающихся нитей возможность этих осложнений минимальна.

Что такое влагалищное кесарево сечение?

Влагалищным кесаревым сечением называется операция, при которой матка вскрывается через влагалище, причем канал шейки матки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента (операция Дюрсена). Принимая во внимание слож-

"Акушерство в вопросах и ответах"

ность технического исполнения операции, частые осложнения во время ее исполнения, а именно, ранение мочевого пу-лыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода, в настоящее время влагалищное кесарево сечение не применяют.

Что такое экстраперитонеальное кесарево сечение? Экстраперитонеальное кесарево сечение - это абдоминальное кесарево сечение без вскрытия брюшины.

Каковы показания к экстраперитонеальному кесареву сечению?

В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде и отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить в таких случаях живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является проведение операции кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально).

При каких клинических ситуациях выполняют экстраперитонеальное кесарево сечение?

К таким клиническим ситуациям относятся следующие: А. Потенциальная или клинически выраженная инфекция при живом и жизнеспособном плоде:

1) длительный безводный промежуток (более 12 ч);

2) повышение температуры тела в родах выше 37,6 °С; 3) состояние после операции на шейке матки по поводу ис-

тмикоцервикальной недостаточности во время данной беременности (возможность наличия хориоамнионита);

4) мочеполовые, кишечно-половые свищи;

5) инфицирование мочевых путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бактериурия и др.);

6) «дремлющая» инфекция (хронический тонзиллит, остеомиелит и др.).

Б. Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.

Каковы условия для выполнения экстраперитонеального кесарева сечения?

Для проведения экстраперитонеального кесарева сечения необходимы следующие условия:

1) живой и жизнеспособный плод; 2) согласие женщины на операцию;

3) хирург, владеющий техникой экстраперитонеального кесарева сечения;

4) оборудованная операционная и обученный медицинский персонал;

5) наличие анестезиологической службы; 6) опорожненный мочевой пузырь. Каковы противопоказания к этому методу операции? Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению следующие:

1 ) разрыв матки или подозрение на него;

2) несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее;

3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

4) предлежание плаценты, особенно если часть ее расположена на передней стенке матки;

5) выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;

6) фибромиома матки;

7) киста или кистома яичников, опухоли придатков;

8) аномалия развития матки;

9) наличие «острого живота»;

10} необходимость проведения стерилизации.

Что называют кесаревым сечением по Штарку?

В последние 5-6 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой к этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Другой предпосылкой явилось широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала и, обусловленное этим, более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.

McKinney и Young в своем исследовании приводят следующие данные: средний хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции с частотой ВИЧ-инфицированных пациентов, равной 0,01 %, имеет риск быть инфицированным в 1 %. В связи с этим в хирургии приветствуются любые модификации оперативной техники, уменьшающие время операции и работы с колющими и режущими предметами.

Все вышеизложенное, а также известные традиционные устремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1 994 г. модификации кесарева сечения, известной ныне как операция по Штарку (Misgav-Ladach operation). При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового, и только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относятся:

- быстрое извлечение плода;

- значительное сокращение продолжительности операции;

- уменьшение кровопотери;

- снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств;

- уменьшение частоты развития пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений;

- более ранняя выписка;

- существенная выгода за счет экономии шовного материала. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте

самого метода Штарка эта операция быстро завоевывает популярность.

Каковы принципиальные особенности этой операции?

Лапаротомия по Джоэл-Кохену (подкожно- жировую клетчатку, апоневроз, прямые мышцы живота и париетальную брюшину разводят в стороны тупым путем).

Разрез на матке зашивают однорядным непрерывным синтетическим рассасывающимся швом по Ревердену.

Висцеральную и париетальную брюшину, а также прямые мышцы живота не зашивают.

Какова частота осложнений после кесарева сечения?

Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции частота послеоперационных осложнений в 2-5 раз меньше, чем при экстренной.

Каковы отдаленные последствия кесарева сечения?

Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов - это, прежде всего, разрыв матки по старому рубцу.

Возможны ли роды через естественные родовые пути после

кесарева сечения в анамнезе?

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути, если при данной беременности не возникли осложнения, послужившие показанием к предыдущему кесареву сечению или являющиеся новым показанием к абдоминальному родоразрешению.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы особенности антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении?

Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений, в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.