Акушерство в вопросах и ответах

Что такое эмбриотомия?

Эмбриотомия - это общее название различных плодораз-рушающих операций, производимых на туловище и шее плода и имеющих общую цель - уменьшение размеров плода или его расчленение для более легкого и быстрого удаления его через родовые пути. Какие операции относят к эмбриотомии?

К эмбриотомии относятся: а) декапитация, б) экзентера-ция (эвисцерация, эвентерация), в) спондилотомия, г) клей-дотомия.

Что такое декапитация?

Декапитация - это плодоразрушающая операция, при которой производят отделение головы от туловища.

Что является показанием к декапитации?

Показанием к декапитации является запущенное поперечное положение плода, при котором невозможно произвести операцию, исправляющую положение плода в матке. Поскольку при запущенном поперечном положении плод чаще всего погибает, операция кесарева сечения является нецелесообразной.

Как производят декапитацию?

Декапитацию производят при помощи специального инструмента - декапитацион-ного крючка (рис. 24.6). Крючок под контролем руки, введенной в полость матки, подводят к шее плода. Острие крючка при введении обращено к ладонной поверхности находящейся в полости матки руки, затем крючок осторожно поворачивают и захватывают им шею плода (рис. 24.7). Резкими вращательными движениями осуществляют перелом шейных позвонков, после чего крючок осторожно потягивают книзу и натянутые им мягкие ткани шеи пересекают тупоконечными ножницами. Туловище пло-

Рис. 24.6.

Декапитационный

крючок Брауна

Рис. 24.5. Перфорация последующей головки

Рис. 24.7. Декапитация

да извлекают потягиванием за выпавшую ручку, затем пальцем, введенным в ротик, при надавливании снаружи на дно матки выводят отделенную от туловища головку. Что такое экзентерация?

Экзентерация - это операция удаления внутренностей плода, чем достигается уменьшение объема его туловища.

Каковы показания для производства экзентерации?

Показанием для экзентерации служит значительное

увеличение объема брюшной или грудной полости плода, например, при асците, гидротораксе, гепатоспленомегалии и т. п. Иногда экзентерация производится как вспомогательная операция при запущенном поперечном положении плода и невозможности проведения декапитации. Какова техника экзентерации?

"Акушерство в вопросах и ответах"

Экзентерация производится под контролем зрения или под контролем пальцев. Для производства этой операции используют длинные ножницы или перфоратор Бло.

Удаление органов грудной или брюшной полости проводят пальцем, введенным в перфорационное отверстие. Что такое спондилотомия (рахиотомия)? Спондилотомия - редкая операция, заключающаяся в рассечении позвоночника.

Каковы показания для спондилотомии? Наиболее часто рассечение позвоночника плода производят при отсутствии условий для других плодоразрушающих операций, например декапитации, при запущенном поперечном положении плода. Если не удается достичь шеи плода, приходится производить эвисцерацию, а затем спондилото-мию.

Как осуществляется спондилотомия?

Спондилотомия может быть осуществлена длинными ножницами под контролем пальцев руки, введенной в полость матки.

Что такое клейдотомия?

Клейдотомия - это операция рассечения ключицы, направленная на уменьшение окружности плечевого пояса.

Каковы показания для клейдотомии?

Клейдотомию производят для облегчения выведения плечевого пояса плода. В отличие от остальных плодоразрушающих операций клейдотомию (или, что встречается чаще, перелом ключицы тупым путем) иногда производят и на живом плоде при затруднении выведения плечиков. Подобная ситуация может возникнуть при родах крупным плодом, особенно при диабетической фетопатии плода, когда размеры плечевого пояса значительно преобладают над размерами головки (рис. 24.8).

Пересеченная или сломанная ключица обычно срастается в течение нескольких дней без каких-либо последствий для дальнейшего развития ребенка.

Как производят клейдотомию?

Клейдотомию производят ножницами (специальная модель Фе-номенова) под контролем пальцев руки, введенной во влагалище и подведенной к ключице. Ассистент должен отвести родившуюся головку книзу и кзади так, чтобы производящий операцию пальцами мог достичь передней ключицы. Ножницы продвигаются по ладонной поверхности пальцев до середины ключицы, бранши их разводят, затем ключица пересекается.

Рис. 24.8. Клейдотомия

При необходимости операция может быть произведена и с другой стороны.

Каковы возможные осложнения при производстве плодораз-

рушающих операций?

Наиболее серьезные осложнения при производстве пло-доразрушающих операций связаны с соскальзыванием острых инструментов, которыми они производятся, в результате чего возникает травма внутренних половых органов роженицы и даже травма соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры и т. п.). Для предупреждения возможного травматизма необходимо строго соблюдать технику выполнения операций и производить их, когда это возможно, под контролем зрения. Обязательным условием является достаточно глубокий наркоз, исключающий двигательную активность роженицы.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Что надо делать после плодоразрушающих операций?

Во всех случаях родов, закачивающихся плодоразрушаю-щими операциями, необходимо произвести ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование стенок матки, осмотреть влагалище и шейку матки с помощью влагалищных зеркал, чтобы установить их целость. Затем выполняют катетеризацию мочевого пузыря для исключения повреждений мочевыводящих путей.

Другие акушерские операции (манипуляции)

К ним относят амнио-, перинео- и эпизиотомию; ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок матки.

Искусственныйразрывплодныхоболочек(амниотомия)

С какой целью производят амниотомию?

Искусственным разрывом плодных оболочек преследуют цель ускорить родовой процесс, устранить неблагоприятное влияние на течение родов плодных оболочек или удерживаемых ими вод, создать условия для выполнения родоразреша-ющих операций.

Каковы показания для амниотомии?

- с целью родовозбуждения;

- плоский плодный пузырь (плотно прилегающий к головке плода, он тормозит развитие родовой деятельности);

- кровотечение в родах при неполном предлежании плаценты и низком ее прикреплении (амниотомия прекращает или уменьшает начавшуюся отслойку плаценты, а опускающаяся в малый таз головка плода прижимает плаценту к стенке матки, способствуя остановке или уменьшению кровотечения);

- многоводие, маловодие;

- слабость родовой деятельности (амниотомия способствует выбросу в кровь дополнительного количества простаг-ландинов);

- роды на фоне гестоза, гипертонической болезни и других экстрагенитальных заболеваний (ранняя амниотомия как элемент терапии);

- чрезмерная плотность плодных оболочек при открытии маточного зева более 6 см.

Каковы условия для производства амниотомии и подготовка к

операции?

Особых условий для амниотомии не выделяют. Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при влагалищном исследовании, во время которого обычно и производят амниотомию, со строжайшим соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Какова техника операции амниотомии?

Во влагалище вводят затупленную браншу пулевых щипцов между указательным и средним пальцем, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей. Амниотомию производят вне схватки и эксцентрично. При многоводии околоплодные воды выводят медленно, чтобы предотвратить быстрое излитие околоплодных вод и связанные с этим осложнения - выпадение пуповины, преждевременную отслойку плаценты, патологическое вставление головки плода.

Каковы осложнения и исход для матери и плода?

Осложнений при правильном учете показаний и условий и тщательной технике операции, как правило, не бывает. При нарушении указанных правил возможны: выпадение пупови-

ны, отслойка плаценты, повреждение кожных покровов предлежащей части плода.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Рассечение промежности в родах (перионео- иэпизиотомия)

Рассечение промежности производят в конце II периода родов, во время прорезывания головки плода по показаниям как со стороны матери, так и плода.

Каковы показания для рассечения промежности в родах?

- угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, руб-цово-измененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);

- необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, органов дыхания и др.;

- гипоксия плода;

- преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).

Какова техника операции?

Наружные половые органы и кожу промежности обрабатывают антисептическим раствором. Во время прорезывания головки на максимальной высоте потуги и растяжения промежности производят разрез длиной не менее 2 см ножницами, которые вводят под контролем пальца между предлежащей частью и стенкой влагалища.

Какие виды рассечения промежности выполняют?

В России операция рассечения промежности носит название перинеотомия, за рубежом - эпизиотомия. В зависимости от направления разреза различают: срединную эпизио-томию (перинеотомию), срединно-латеральную и латеральную (рис. 24.9).

Как производят разрез при перинеотомии?

Разрез при перинеотомии производят по средней линии промежности, где имеется минимальное количество сосудов

и нервных окончаний. Разрез легко восстанавливается. Если протяженность разреза увеличивается более чем на 3,5 см от задней спайки, то он может перейти на прямую кишку и привести к разрыву промежности III степени.

Как производят разрез при срединно-латеральной эпизиото-

мии?

При срединно-лате-ральной эпизиотомии разрез производят под углом 30-40° от задней спайки в сторону седалищного бугра. При этом рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, стенку влагалища, фасции и мышцы (лукович-но-губчатую, поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, реже - мышцу, поднимающую задний проход).

Как производят разрез при латеральной эпизиотомии?

При латеральной эпизиотомии разрез производят с одной стороны через большую половую губу на 2-3 см выше задней спайки по направлению к седалищному бугру. При таком разрезе пересекаются периферические ветви полового сосудисто-нервного пучка, что может привести к нарушению иннервации, образованию гематомы. Возможно ранение большой железы преддверия влагалища и ее протока.

В настоящее время предпочтение отдается срединно-латеральной эпизиотомии и перинеотомии, при которых сосу-

Рис. 24.9. Варианты рассечения промежности:

"Акушерство в вопросах и ответах"

1 - срединная эпизиотомия (перинеотомия),

2 - срединно-латеральная эпизиотомия,

3 - латеральная эпизиотомия

дисто- нервные образования травмируются минимально и не повреждается большая железа преддверия и ее протоки. Латеральная эпизиотомия из-за выраженной травматичности используется только в тех случаях, когда другой вид разреза невыполним.

Что влияет на выбор метода рассечения промежности?

Акушерская ситуация, состояние промежности влияют на выбор метода рассечения промежности. Чаще производится срединно-латеральная перинеотомия, при которой не нарушаются нервные пучки и фасциальные узлы; это снижает частоту несостоятельности мышц тазового дна. Срединная перинеотомия производится при высокой промежности. По окончании родов во всех случаях рассечения промежности восстанавливают ее целость (см. гл. 25).

Ручноеотделениеплацентыивыделениепоследа (илидолиплаценты)

Каковы показания для ручного отделения плаценты и выделения последа?

- кровотечение в III периоде родов вследствие аномалии отделения плаценты;

- отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 минут после рождения плода;

- задержка последа или его частей в матке. Каковы методы обезболивания и техника операции? Обезболивание - внутривенный или ингаляционный наркоз.

Операция проводится в асептических условиях, желательно с использованием полиэтиленового рукава Окинчица.

Левой рукой широко разводят половые губы, после чего во влагалище вводят конусообразно сложенную кисть правой руки. Левую руку кладут на дно матки. Внутренняя рука по пуповине проникает в полость матки, доходит до места прикрепления пуповины к плаценте и продвигается по плодовой поверхности к краю плаценты. Затем пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от ее площадки до полного отделения плаценты. Эту манипуляцию производят вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонные поверхности которых обращены к плаценте, тыльные - к

плацентарной площадке. Действия внутренней руки контролируются наружной рукой, оказывающей умеренное давление снаружи на тот отдел матки, где производится отделение плаценты. После полного отделения плаценты помощник потягиванием за пуповину выводит послед из родового канала, внутренняя рука способствует его выделению.

После удаления последа рукой, остающейся в полости матки, тщательно проверяют стенки матки. Руку выводят из матки только после осмотра последа. Повторное вхождение в полость матки не рекомендуется, так как повышается риск инфицирования.

При истинном вращении ворсин хориона в миометрий ручное отделение плаценты невозможно, усиливается кровотечение. В таких случаях сразу прекращают дальнейшие манипуляции, женщину переводят в большую операционную, производят лапаротомию и удаляют матку.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Ручноеобследованиестенокполостиматки

Каковы показания для ручного обследования стенок полости матки?

- сомнения в целости последа;

- сомнение в целости стенок матки, после родоразреша-ощих и плодоразрушающих операций, при рубце на матке;

- гипотоническое кровотечение. Каковы обезболивание и техника операции? Обезболивание: внутривенный или ингаляционный наркоз. Внутренней рукой последовательно обследуют стенки и дно

матки на всем протяжении, чтобы обнаружить остатки пос-педа или нарушение целости матки. Обнаруженные обрывки шаценты и оболочек удаляют. В случае обнаружения разры-за матки немедленно приступают к чревосечению.

Каковы особенности ведения родильниц после ручного вхождения в полость матки?

Ведение родильниц после ручного вхождения в полость матки заключается в проведении комплексной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде.