Разрывы шейки матки

Как часто встречаются разрывы шейки матки?

Разрывы шейки матки при родах происходят довольно часто. По данным различных клиник, частота их колеблется в широких пределах - от 3 до 60 %, причем у первородящих они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.

Каковы причины разрывов шейки матки?

Причины возникновения разрывов шейки матки разнообразны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов.

Причинами разрывов шейки матки являются:

1) изменения шейки матки воспалительного характера, руб-цовые изменения;

2) ригидность шейки матки у старых первородящих;

3) чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;

4) быстрые и стремительные роды;

5) длительные роды при преждевременном отхождении вод;

6) длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза;

7) оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение последа;

8) плодоразрушающие операции;

9) нерациональное ведение II периода родов, ранняя потуж-ная деятельность.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Какова классификация разрывов шейки матки?

Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени:

К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см.

Ко II степени относят разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.

К III степени относят разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.

При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки-матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.

Какова клиника разрыва шейки матки?

Единственным симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.

Всегда ли бывает кровотечение при разрывах шейки матки?

Нет, не всегда. Интенсивность кровотечения при разрывах шейки матки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.

Как диагностируют разрывы шейки матки?

Для того, чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки пос ле родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц.

Как производят осмотр шейки матки после родов?

Осмотр шейки матки после родов производят при хорошем освещении в малой операционной в асептических условиях. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окон-чатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают шейку матки на всем протяжении через каждые 2 см (рис. 25.4).

Рис. 25.4. Наложение щипцов и низведение шейки матки

Какова методика восстановления шейки матки при ее разрыве?

Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва синтетической или кетгу-товой нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую (провизорную) лигатуру накладывают несколько выше места разрыва (рис. 25.5). Восстановление анатомической целостности шейки матки после родов можно производить путем наложения двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В. И. Ельцовым-Стрелковым (1975) для зашивания матки при кесаревом сечении (рис. 25.6).

Рис. 25.5. Зашивание разрыва шейки

матки по общепринятой методике

(однорядный шов)

Какие методики зашивания разрывов шейки матки можно

использовать?

Кроме зашивания разрыва шейки матки однорядным швом или двухрядными швами сразу после родов, можно использовать «отсроченные» швы.

Что такое «отсроченные» швы?

"Акушерство в вопросах и ответах"

«Отсроченные» швы накладывают через 6-24-48 часов после родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику можно использовать при отсутствии других разрывов и кровотечения.

Основываясь на методе зашивания разрыва на матке во время операции кесарева сечения, разработанном В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975), производят восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двухрядных кетгутовых швов.

Что делают при обнаружении разрыва шейки матки после родов?

При обнаружении травмы шейку матки захватывают раздельно окончатыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от краев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Это

обеспечивает хороший обзор раны и делает ее доступной для зашивания.

Зачем производят первичную хирургическую обработку краев

раны?

Учитывая, что резаные раны заживают лучше, чем рваные, иссекают ножницами размозженные и некротизированные ткани на всем протяжении от наружного зева шейки матки до верхнего угла разрыва.

Как накладывают первый ряд швов на разрыв шейки матки

при двухрядных швах?.

Первый ряд швов - слизисто-мышечный. Его целью является восстановление анатомии цервикального канала. Накладывают отдельные швы хромированным кетгутом, начиная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки. При этом слизистую оболочку захватывают всю, а мышечный слой - до половины общей толщины шейки матки (см. рис. 25.6).

Где накладывают первый шов?

Первый шов накладывают на 1 см выше угла разрыва, учитывая, что со стороны цервикального канала угол разрыва может быть выше, чем со стороны шейки матки, обращенной в просвет влагалища, и сократившиеся сосуды могут не попасть в шов, если он наложен на уровне вершины разрыва. Расстояние между швами не превышает 0,7-1 см. Важным моментом является то, что лигатуру проводят со стороны слизистой оболочки цервикального канала. Поэтому узлы швов после завязывания и срезывания лигатур обращены в просвет сформированного цервикального канала.

На что следует обратить внимание при завязывании узлов? При завязывании лигатур необходимо добиваться плотного и правильного сопоставления краев раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур может в дальнейшем стать причиной расхождения швов, а чрезмерное затягивание - нарушения питания тканей, их не-кротизации и также расхождения швов.

Как накладывают второй ряд швов?

Целью наложения второго ряда швов является формирование влагалищной части шейки матки. С гемостатической

Рис. 25.6. Наложение двухрядных швов на разрыв шейки матки

целью первый шов накладывают на 0,5 см выше угла разрыва. При этом лигатуру проводят со стороны влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать 0,7-1 см. При этом второй ряд швов нужно стараться наложить между первыми швами, а не над ними, обеспечивая тем самым более плотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кровоснабжение тканей, что также создает условия для хорошего заживления раны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению краев разрыва в области наружного зева. Как вести послеродовой период?

"Акушерство в вопросах и ответах"

Ведение послеродового периода у таких родильниц бывает обычным, так как специального ухода за шейкой матки не требуется.

Какие осложнения могут возникать после зашивания разрыва шейки матки?

Некоторые разрывы могут оставаться незамеченными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются, и образуется послеродовая язва, которая может явиться источником восходящей инфекции. При вторичном заживлении незаши-той шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона. В дальнейшем происходит изъязвление эктропиона и развивается эндоцервицит.

В чем преимущества наложения отсроченных швов? Условия для заживления более благоприятны при наложении первично отсроченных швов: нет обильных кровяных выделений, шейка матки уже частично сформирована, что позволяет легче сопоставить края разрыва и благоприятствует более совершенному сращению.