Ботулизм. 1. Основной: пищевая токсикоинфекция тяжелой степени, дегидратация II степени; осложнения: острая почечная недостаточность

Зад 39,43,52

ПТИ

Пример

Решение

1. Основной: пищевая токсикоинфекция тяжелой степени, дегидратация II степени; осложнения: острая почечная недостаточность. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: закружилась и заболела голова, ослабла, температура 38,5°C; после промывания желудка стало легче – механическое удаление токсина.

o Диарейный синдром: появился многократный жидкий водянистый стул, в отделении жидкий стул продолжался, на следующий день снова был обильный, зеленый стул.

o Гастроэнтеритический синдром: появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул, жидкий стул продолжался после промывания желудка; на следующий день снова был обильный, зеленый стул; пальпаторно живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка, усиленное урчание.

o Синдром дегидратации: многократный обильный жидкий стул; больная бледная, у нее цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт. ст., язык обложен белым налетом, сухой, жажда; с утра больная не мочилась; появились кратковременные судороги икроножных мышц; с утра судороги мышц стали чаще и продолжительнее (могут свидетельствовать о гиперкалиемии – характерно для ОПН, но с другой стороны, должна быть гипокалиемия из-за потери электролитов со стулом и рвотой, вощем, ну не понятно – голосом Ревы).

o Синдром ОПН: с утра больная не мочилась, поколачивание по пояснице не болезненно.

· Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей, поражение по гастроэнтеритическому варианту может свидетельствовать о ПТИ; наличие дегидратации II степени и ОПН свидетельствует о тяжелом течении болезни (по идее при такой дегидратации ОПН быть не должно: либо нет ОПН, либо это III степень дегидратации).

· Эпидемиологический анамнез: больная утром позавтракала бутербродами с колбасой, пролежавшей за окном 3 дня. Короткий инкубационный период и потребление «испорченных» (лежалых) продуктов свидетельствует в пользу ПТИ.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс на патогенные БГКП, стафилококк, C. perftinges и др.

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие

· Неспецифическая диагностика:

• Полный анализ крови + тромбоциты
• Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы
• Биохимический анализ крови с целью определения степени азотемии (креатинин, мочевина)
• Копрологический анализ
• Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО₂, рО₂, ВЕ
• Определение водно-электролитного баланса: Na⁺, К⁺, Cl^–

3. План лечения:

· Лечение в условиях реанимации

· Постельный режим

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

· Патогенетическая терапия:

o Восстановление водно-электролитного баланса, дезинтоксикация:

Первый этап:

Пусть больная весит 60 кг. Учитывая III степень дегидратации (в среднем 8%), больная фактически потеряла 60*0,08 = 4,8 л. Поэтому в течение 1-2 ч вводим раствор «Квартасоль» в объеме 4,8 л в/в со скоростью 70 мл/мин – т.е. в течение 1 ч 10 мин.

Второй этап (в данном случае длится 2 дня и учитывает фактические потери).

Целесообразно регидратацию разделить на 2 равных объема: в/в раствор «Квартасоль» со скоростью 40 мл/мин и внутрь (раствор Цитроглюкосалан, Галактина со скоростью 1 л/ч).

o Для «размачивания» почки (только после восстановления ОЦК и отсутствии самостоятельного мочеиспускания):

Rp.: Sol. Furosemidi 2% – 2,0

D.t.d.N. 2

S. По 2 ампулы (80 мг) в вену

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

1. Дифференциальная диагностика