Організація медичного сортування постраждалих до реформування екстреної медичної допомоги.

В останні роки в світі і в Україні спостерігається ріст природних та техногенних катастроф. Це стосується і виробництв, де застосовуються вибухові, сильнодіючі отруйні, пожежонебезпечні, токсичні, радіоактивні та інші речовини, а також різке порушення циклу технологічних процесів при аваріях та катастрофах, що призводить не до окремих ізольованих уражень, а, в більшості випадків, до комбінованих (травма+радіаційне ураження; травма; травма+опіки+ураження СДОР, тощо). Тому, при наданні медичної допомоги постраждалим, та визначенні профілю лікувального закладу для госпіталізації, повинні враховуватися провідні симптоми, що впливають на подальший стан ураження та визначення профілю медичної допомоги.

При надзвичайних ситуаціях після медичної розвідки, пошуку потерпілих в районі катастрофи або стихійного лиха має бути організоване медичне забезпечення. Воно включає не тільки допомогу, а й захист потерпілих, медичне постачання, проведення санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів.

При виникненні масових санітарних втрат усім надати допомогу одночасно неможливо. Для таких випадків М.І. Пирогов (1853) запропонував медичне сортування. Він писав: «сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи… и в тот час переходят к раненым, подающим надежду на излечение, и на них сосредотачивают внимание. Принципом медицинской сортировки служит выбор из двух зол меньшее».

Медичне сортування – починається в осередку катастрофи чи аварії і продовжується на наступних етапах евакуації, а також при поступленні в лікувальний заклад. Сортування проводиться на основі загального огляду, опитування, ознайомлення з медичною документацією. Мета медичного сортування – зменшення наслідків травм (захворювань) які загрожують життю постраждалих, попередження розвитку ускладнень, зменшення їх тяжкості, підготовка та проведення евакуації. Воно набуває особливої ваги в ситуаціях, коли кількість уражених, що потребують медичної допомоги (або евакуації), перевищує можливості місцевої (об’єктової, територіальної) ланки охорони здоров’я. Медична допомога вважається своєчасною лише тоді, коли вона дозволяє зберегти життя ураженому і попереджує розвиток небезпечних ускладнень. Медичне сортування є конкретним, безперервним (категорії нагальності можуть змінюватися), що повторюється і подальшим процесом надання потерпілим усіх видів медичної допомоги. Воно проводиться з моменту надання домедичної, першої медичної допомоги на місці (у зоні) катастрофи, протягом всього догоспітального періоду, за межами зони ураження, при надходженні уражених до територіальних, лікувальних установ для отримання ними повного обсягу медичної допомоги і лікування до повного одужання (визначеного наслідку). Медичне сортування проводиться на основі діагнозу та прогнозу і за характером є діагностично-прогностичним, а також визначає обсяг і вид медичної допомоги.

В осередку ураження, в інтересах надання домедичної, першої медичної допомоги виконуються найпростіші з елементів медичного сортування. Після прибуття в район лиха медичного персоналу (бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги), медичне сортування продовжується і поглиблюється.

Досвід роботи, отриманий у воєнних, а також в районах катастроф мирного часу, показує, що медичне сортування уражених змінюється залежно від виду й обсягу медичної допомоги. Обсяг же медичної допомоги, у свою чергу, визначається не лише медичними показаннями та кваліфікацією медичного персоналу, але й, головним чином, умовами обстановки.

Залежно від завдань, які виконуються на етапах медичної евакуації прийнято виділяти два види медичного сортування: внутрішньо-пунктове та евакуаційно-транспортне.

Внутрішньо-пунктовемедичне сортування потерпілих на етапах медичної евакуації проводиться з метою розподілу їх на групи залежно від ступеню небезпеки для оточуючих, характеру й тяжкості ураження, для визначення необхідності надання медичної допомоги та її черговості, а також для визначення функціонального підрозділу етапу медичної евакуації, в якому повинна бути надана медична допомога.

При проведенні внутрішньо-пунктового медичного сортування визначаються:

- характер ураження та необхідний обсяг медичної допомоги;

- потреба і місце надання медичної допомоги на даному етапі;

- черговість (перша чи друга черга).

Евакуаційно-транспортнемедичне сортування проводиться з метою розподілу уражених на однорідні групи за чергою евакуації, за видом транспорту (автомобільний, авіаційний тощо); визначення розташування уражених на засобах евакуації (лежачи, сидячи, на першому, другому, третьому ярусі), визначення пункту проходження – евакуаційного призначення. Враховуються стан, ступінь тяжкості ураженого, локалізація, характер та наслідки травми. Рішення цих питань здійснюється на основі діагнозу, прогнозу стану і наслідку ураження; без них правильне медичне сортування неможливе.

При проведенні евакуаційно-транспортного медичного сортування визначається:

- евакуаційне призначення (куди направити);

- вид транспорту;

- спосіб евакуації (лежачи, сидячи);

- місце на евакуаційному транспорті (на першому чи на другому ярусі);

- черговість евакуації (перша чи друга).

Часто обидва види сортування виконуються одночасно, паралельно з виділенням потоку постраждалих, яким необхідно надати відповідну медичну допомогу на даному етапі. Визначаються евакуаційне призначення, черговість, спосіб та засоби евакуації постраждалих, які не потребують надання медичної допомоги на даному етапі.

Неправомірне виділення інших видів сортування. Наприклад, прогностичного або за ознакою терміну його проведення («первинне», «повторне», «остаточне» тощо), або за кваліфікацією медичного персоналу, який проводить медичне сортування («долікарське, лікарське» тощо). Це не відповідає меті та завданням медичного сортування. Медичний склад будь-якого ступеня підготовки та кваліфікації зобов’язаний надати медичну допомогу в першу чергу тим, кому вона найбільше потрібна, у разі, якщо виникла необхідність вибору (наприклад, при надходженні декількох тяжко вражених одночасно). У складній ситуації масової катастрофи, на відміну від звичайних умов охорони здоров’я, особливо гірким з моральної й етичної точки зору моментом у діях лікаря є жорстока необхідність.

Сортувальні ознаки.Сортування ґрунтується на таких трьох основних сортувальних ознаках (за М.І. Пироговим):

1. Небезпека для оточуючих (потребують спеціального санітарного оброблення; тимчасова ізоляція):

а) ті, що потребують спеціального (санітарного) оброблення (часткового чи повного): потерпілі, які заражені радіоактивними речовинами вище допустимих рівнів та отруйними речовинами; їх відправляють на майданчик часткового санітарного оброблення або майданчик дезактивації одягу та взуття;

б) ті, що підлягають тимчасовій ізоляції (в інфекційному чи психоневрологічному ізоляторі): інфекційні хворі і хворі, уражені бактеріологічними засобами, та підозрі на зараження інфекційними хворобами; уражені з гострим розладом психонервової діяльності, які своєю неадекватною поведінкою становлять небезпеку для оточуючих;

в) ті, що не потребують спеціального (санітарного) оброблення.

2. Лікувальна ознака – ступінь потреби у медичній допомозі; черговість і місце її надання.

За ступенем потреби в медичній допомозі у відповідних підрозділах етапу евакуації виділяють потерпілих, які потребують:

- негайної медичної допомоги;

- допомоги, що може бути відстрочена;

- допомоги з незначним ушкодженням здоров’я;

- паліативної допомоги – термінальні стани, травми, не сумісні з життям.

3. За евакуаційною ознакою визначається необхідність та черговість евакуації, вид транспорту, спосіб транспортування (лежачи, сидячи), а також лікувальна установа, в яку повинна здійснюватися евакуація. За цією ознакою потерпілі поділяються також на три групи:

перша – потребують подальшої евакуації з урахуванням евакуаційного призначення, черговості, способу евакуації, виду транспорту;

друга – потребують залишення на даному етапі медичної евакуації;

третя – потребують повернення до місця розселення.

Проведення медичного сортування є відповідальним моментом, від якого залежить своєчасність надання медичної допомоги постраждалим, виконання необхідного виду та обсягу медичної допомоги. Для проведення медичного сортування найбільш доцільним є створення сортувальних бригад. Їх кількість та склад визначаються в кожному конкретному випадку залежно від величини і структури санітарних втрат та складу медичних сил та засобів.

Сортувальні бригади для ходячих уражених формуються в складі: лікар, медична сестра (фельдшер), два реєстратори, ланка носильників.

До складу сортувальних бригад на госпітальному етапі доцільно мати найбільш досвідчених лікарів-клініцистів відповідних спеціальностей, здатних швидко оцінити стан постраждалого, визначити прогноз, черговість та характер необхідної медичної допомоги.

З огляду на обмаль часу (тимчасовий фактор) на догоспітальному етапі евакуації робота з одним постраждалим не повинна перевищувати 30-40 секунд. Це визначено максимальним скороченням часу перебування в пункті збору постраждалих ( можливість 1 сортувальної бригади – 20-25 постраждалих за 1 годину).

При масовому надходженні до приймального відділення постраждалих доцільно на медичне сортування тимчасово направляти резервні сортувальні бригади, зі складу лікарів операційно-перев’язувального та госпітального відділень мобільних формувань, не зайнятих у їхньому розгортанні, тому що цей персонал є найбільш кваліфікованим у питаннях діагностики та прогнозування.

З огляду на наявність при НС паніки, хаосу, плутанини та метушні – вся система медичного сортування, для досягнення найбільшого успіху, повинна бути простою та зрозумілою на всіх етапах медичної евакуації. Медичне сортування має стати тим знаряддям, за допомогою якого ситуація, що спочатку здається некерованою та непереборною, може адекватно контролюватися, повинно бути динамічним процесом, на всіх рівнях системи надання ЕМД.

Місце, куди доставляються постраждалі після огляду сортувальною бригадою і де надається необхідний вид медичної допомоги та проводиться підготовка постраждалих до евакуації згідно з обраною чергою – називається сортувальним майданчиком.

Медичне сортування породжує ряд проблем, одна з яких добре відома медичному персоналу та особам, що беруть участь у рятувальних операціях – проблема етична. Традиційно медичний персонал зазнає труднощів у визначенні постраждалих ІV групи у зв’язку з тим, що при звичайній роботі залучаються всі доступні методи сучасної медицини та вживаються всі необхідні заходи для врятування їхнього життя. Однак при НС, коли медичні ресурси обмежені, можуть бути прийняті рішення, згідно з якими велика кількість медикаментів направляється обмеженому контингенту постраждалих, що мають реальний шанс для виживання, а деякі постраждалі отримують тільки паліативну допомогу при несумісних із життям ушкодженнях. Такий підхід може суперечити повсякденній практиці надання ЕМД, за якої один тяжко постраждалий (іноді безнадійний) отримує необхідну медичну допомогу протягом тривалого часу.

Моральна відповідальність лікаря, що керує сортуванням, величезна, тому рішення про переведення постраждалого до ІV групи має прийматися тільки колегіально бригадою найбільш досвідчених лікарів.

Після вибіркового сортування лікар переходить до послідовного (конвеєрного) огляду постраждалого за діагностичними алгоритмами:

- локалізація ураження (голова, хребет, грудна клітка, живіт, кінцівки);

- характер ураження: механічна травма (локальна, множинні травми, поєднана, комбінована), наявність кровотечі або переломів кісток, опікова травма, отруєння СДОР, радіаційне ураження тощо;

- основне ураження, що найбільше загрожує в даний час життю постраждалого;

- ступінь тяжкості стану: наявність (відсутність) свідомості, реакція зіниць на світло, пульс, дихання, кровотеча, АТ, колір шкіри;

- можливість самостійного пересування.

У лікувальних закладах до госпітального етапу медичної евакуації проводиться внутрішньопунктове та евакуаційно-транспортне сортування. Сортування на госпітальному етапі носить діагностичний та прогностичний характер. Для проведення сортування залучаються найбільш кваліфіковані лікарі. Так само, як і на до госпітальному етапі, створюються сортувальні бригади в складі лікаря, двох медичних сестер, двох реєстраторів, санітарів-носіїв. Результати сортування відзначають у медичних документах (медична картка стаціонарного хворого). Завершенням евакуаційного сортування є реалізація заходів щодо медичної евакуації.

Після прибуття до лікувального закладу в першу чергу проводиться вибіркове сортування уражених шляхом поверхневого огляду для виявлення небезпечних для оточуючих та тих, що потребують медичної допомоги. При цьому на первинний огляд лікар витрачає до 40 сек. на кожного постраждалого, для чого використовується відповідний алгоритм первинного огляду.

Алгоритм первинного огляду за методикою АВС (повітряні шляхи, функція дихання, кровоносні судини, серцево-судинна система, органи почуттів) включає в себе:

- ревізію та механічну очистку ротової порожнини, фіксацію голови та язика для забезпечення найбільшої прохідності дихальних шляхів;

- оцінку характеру та частоти дихальних рухів (поверхневе, флюктуюче) для вирішення питання щодо проведення реанімаційних заходів (дихання рот в рот, непрямий масаж серця);

- визначення цілісності кровоносних судин і одночасна зупинка зовнішньої кровотечі, в першу чергу артеріальної;

- оцінка стану серцево-судинної системи за пульсом: відсутність пульсу на променевих артеріях свідчить про те, що артеріальний тиск нижче 80 мм рт.ст., а на ліктьовій – менше 60 мм рт.ст. Відсутність пульсу свідчить про необхідність надання невідкладної медичної допомоги;

- оцінку стану органів почуття, перш за все, органів зору (відкриття очей самостійно чи за командою словом або на больове подразнення);

- оцінку мовної реакції (говорить, говорить тяжко, не говорить);

- оцінку свідомості: орієнтується в просторі, рухові реакції (за командою згинає чи розгинає кінцівки).

Результати медичного сортування фіксуються сортувальними марками, на основі яких санітари-носильники реалізують сортувальне рішення лікаря та відмітками в медичних документах (первинна медична картка, евакуаційний конверт, відомості про евакуйованого – евакуаційний паспорт).

Для зручності медичного сортування постраждалих та їх наступної евакуації в лікарню з найменшим перегрупуванням по транспортних засобах, доцільно вже в евакуаційних приміщеннях етапу групувати постраждалих згідно з локалізацією і характером ураження. Це дає можливість забезпечити наступне завантаження автотранспорту, залізничних вагонів та інших засобів однорідними групами постраждалих.