Терапия при развившейся хронической печеночной энцефалопатии.

Важнейшая роль в развитии печеночной энцефалопатии принадлежит нейротоксическим веществам кишечного происхождения, в частности, аммиаку и предшественникам «ложных» нейромедиаторов ароматическим аминокислотам (фенилаланину, триптофану, тирозину), которые не подвергаются печеночному метаболизму из-за наличия портокавальных анастомозов. Нейротоксические вещества угнетают физиологические процессы в мозге, уменьшают продукцию энергии в мозговой ткани, в результате снижается мембранный потенциал нервных клеток, тормозится передача возбуждения в синапсах, наступает угнетение ЦНС.

· Диета

Резко сокращается количество белка в суточном рационе до 30 – 50 г, причем рекомендуются белки преимущественно растительного происхождения. Прекращается введение белковых препаратов. В период угрожающей печеночной комы белок из диеты полностью исключается.

· Устранение аммиачной интоксикации и гиперазотемии.

Подавление микрофлоры кишечника.

Подавление микрофлоры кишечника значительно снижает образование аммиака в нем. Необходимо ежедневно 1-2 раза в сутки ставить высокие очистительные клизмы и вводить в кишечник нерезорбируемые антибактериальные средства, подавляющие аммониегенную кишечную микрофлору.

Назначают неомицина сульфат в виде водной взвеси перорально каждые 6 ч, а так же в клизмах или через назогастральный зонд, суточная доза препарата составляет 4-6 г. Можно применить мономицин, канамицин. Лечение этими препаратами длится около недели. Более длительный прием опасен из-за отонефротоксического действия.

Лечение лактулозой.

Лактулоза – синтетический дисахарид, β-1,4-галактозидо-фруктоза. Препарат гидролизуется кишечными бактериями в молочную кислоту, создает кислую среду в толстом кишечнике, проявляет осмотическое послабляющее действие, связывает и уменьшает образование и всасывание из кишечника в кровь аммиака и ароматических аминокислот церебротоксического действия. Препарат принимается внутрь.

Лечение лактозой.

Лактоза оказывает действие, близкое к лактулозе, она значительно дешевле. Препарат принимается внутрь и в клизмах.

Лечение орницетилом.

Орницетил является α-кетоглюконатом орнитина, связывающим аммиак. Препарат вводят внутривенно в дозе 15- 25 г в сутки.

Хирургическое лечение портальной гипертензии.

Все существующие методы операций по их сущности можно условно разделить на 6 групп.

1. Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости (дренирование брюшной полости, анастомоз с подкожной веной бедра и др.).

2. Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, порто-кавальные анастомозы).

3. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка артерий).

4. Операции, направленные на прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (резекция проксимального отдела желудка и пищевода, операция Таннера, перевязка вен желудка и пищевода и др.).

5. Операции, направленные на усиление регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения (резекция печени, невротомия печеночной артерии, артерио-портальные анастомозы).

6. Трансплантация печени.

Операции, направленные на отведение асцитической жидкости из брюшной полости (дренирование брюшной полости, анастомоз с подкожной веной бедра и др.).

Самым простым и ранним способом удаления асцитической жидкости из брюшной полости является пункция брюшной полости (лапароцентез). Но эта манипуляция истощает силы больных, приводит к массивной потере белка, электролитов и даёт только кратковременное облегчение.

Предложен ряд операций по созданию постоянного дренажа брюшной полости из которых наибольшее внимание заслужили операции Рютта (Ruott 1907) и Кальба (Kalb 1916). Рютт предложил с целью создания оттока асцитической жидкости в венозный кровоток вшивать поверхностную вену бедра в отверстие в брюшине. Операция Кальба заключается в иссечении брюшины до подкожной клетчатки в области петитовых треугольников с расчетом, что асцитическая жидкость будет всасываться обнаженной клетчаткой. К сожалению обе операции успеха не имели, так как в раннем послеоперационном периоде происходило тромбирование и облитерация вены и полное рубцевание обнаженной поверхности клетчатки.

Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы (оментопексия, органопексия, порто-кавальные

анастомозы).

Наибольший интерес представляют операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы. Эта цель в основном достигается двумя путями: оментопексией или органопексией в различных модификациях и сосудистыми порто-кавальными анастомозами. Оба типа операций возникли почти одновременно и пременялись в основном для лечения больных с асцитом.

Оментопексия была предложена Talm в 1887 г. и независемо от него Drumond в 1895 г., а порто-кавальный анастомоз разработан в эксперименте Н. В. Экком в 1877 г. и им же применен в клинике в 1889-1890 гг.

За минувший XX век предложено множество вариантов органопексии и оментопексии. Предложено окутывание почки сальником, оментогепатопексия, фиксация сальника к передней брюшной стенке, оментизация нижней полой вены, подшивание сальника к декортицированному участку подвздошной кости и прилегающим мягким тканям. Вариантами органопексии предложены гепатодиафрагмопексия, гепатопневмопексия, спленопексия – перемещение селезенки в подкожную клетчатку или в забрюшинное пространство, а так же перемещение селезенки в плевральную полость.

Приоритет в сосудистых операциях принадлежит русскому хирургу Н. В. Экку (1877), наложившему анастомоз между нижней полой веной и воротной веной конец в бок у 8 собак. Эта и ряд других экспериментальных работ послужили толчком к созданию прямых порто-кавальных анастомозов у больных с асцитом, и в начале XX века было предложено довольно много вариантов их. Тогда же последовали предложения о применении непрямых порто-кавальных анастомозов. Предложенные операции по созданию сосудистых анастомозов, применяемые в то время у больных с асцитом, не получили признания и не нашли последователей. И только спустя почти три десятилетия вновь был поднят вопрос о целесообразности применения порто-кавальных анастомозов в различной модификации. Порто-кавальные анастомозы стали применяться не только при циррозе печени с асцитом, но главным образом при портальной гипертензии, осложненной пищеводно-желудочными кровотечениями.

В 1945 г. был предложен непрямой порто-кавальный анастомоз, соединяющий селезеночную вену с левой почечной конец в конец с удалением почки. Затем эта методика была изменена и анастомоз накладывали конец в бок с сохранением почки.

В последующие десятилетия было предложено множество вариантов непрямых порто-кавальных анастомозов: анастомоз между нижней брыжеечной и левой надпочечниковой веной, между нижней брыжеечной и левой почечной веной, между желудочно-сальниковой и почечной веной, между пупочной и нижней полой веной, спленоренальный анастомоз бок в бок с сохранением селезенки, анастомоз между левой желудочной и надпочечниковой веной, между левой желудочной и нижней полой веной с помощью аутотрансплантата, кавамезентериальный анастомоз, мезентерико-ренальный анастомоз конец в бок с пересечением почечной вены.

Из всех предложенных видов сосудистых анастомозов наибольшее признание получил прямой порто-кавальный анастомоз, который некоторые хирурги считали классическим методом лечения портальной гипертензии. Преимущество порто-кавальных анастомозов перед другими видами операций доказывалось значительным снижением портального давления и исчезновением расширенных вен пищевода после наложения анастомоза.

С накоплением опыта и изучением отдаленных результатов были пересмотрены показания к применению порто-кавального анастомоза, а также подмечено, что при наложении порто-кавального анастомоза бок в бок наблюдается большой процент энцефалопатии и печеночной недостаточности с летальным исходом. Отрицательный эффект порто-кавального анастомоза бок в бок обусловлен ретроградным сбросом крови из печени в анастомоз. В силу значительной разницы в сосудистом сопротивлении объем печеночного кровотока в этих условиях снижается, что и обуславливает прогрессирование печеночной недостаточности. Большинство хирургов стали применять анастомоз конец в бок. С накоплением опыта стало ясно, что и прямой порто-кавальный анастомоз, и центральный спленоренальный анастомоз не могут удовлетворять клиницистов в силу его отрицательного влияния на печень. Это обстоятельство послужило основанием к поискам новых вариантов анастомозов, не снижающих печеночного кровотока или заменяющих внутрипеченочный портальный кровоток артериальным.

В связи с этим представляют интерес предложения включения артериального кровотока в портальную систему печени (артериализация печени) при наложении порто-кавального анастомоза. Было предложено артериализировать воротную вену у больных циррозом печени путем наложения анастомоза конец в бок между аортой и культёй воротной вены. На сегодняшний день предложено несколько вариантов артериализации печени: артериализация печени через селезёночную артерию (селезёночная артерия анастомозируется с умбиликальной веной конец в конец или накладывается анастомоз между селезеночной артерией и проксимальным концом воротной вены) и путём наложения анастомоза между подвздошной артерией и проксимальным концом воротной вены через аутотрансплантат из подкожной вены бедра.

Клинический опыт артериализации печени ещё недостаточный и не позволяет высказать определённого мнения. Вопрос о важности мезентериальной или артериальной крови для её функции и процессов регенерации остаётся открытым.

Неудовлетворённость прямыми порто-кавальными анастомозами ввиду их отрицательного влияния на печень привела к созданию новых вариантов анастомозов по принципу селективной декомпрессии с сохранением мезентериального притока к печени. Предложен метод локальной декомпрессии портальной системы путём наложения дистального спленоренального анастомоза в двух вариантах: спленоренальный анастомоз бок в бок с последующим пересечением проксимального конца селезеночной вены и пересечение селезеночной вены и вшивание дистального её конца в бок почечной вены.

Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка артерий).

Из операций, направленных на уменьшение притока крови в портальную систему, основное место занимает спленэктомия.

Считается, что увеличенная селезёнка, обладая сократительной способностью, может вызвать динамическую портальную гипертензию с кровотечением из желудочно-кишечного тракта. Установлено влияние спленэктомии на ослабление или полное исчезновение аутоиммунной агрессии у больных циррозом печени. Однако показания к её применению должны быть строго обоснованы в каждом конкретном случае.

Примерно в тоже время, что и спленэктомия, была предложена перевязка селезёночной артерии. Последняя позволяет разгрузить портальное кровообращение и выключить селезёнку как патологическое депо крови, при этом сохраняются венозные пути для коллатерального оттока портальной крови через вены в сращениях вокруг селезёнки. Перевязка селезёночной артерии, по мнению ведущих отечественных хирургов в области хирургии портальной гипертензии, заслуживает внимания не как самостоятельное вмешательство, а в сочетании с другими операциями. Она может быть применена в комбинации с оментопексией при циррозе печени, внепеченочной портальной гипертензии, в случаях массивного сращения селезёнки с окружающими тканями и резко выраженной васкуляризации этих сращений, при перемещении селезёнки в забрюшинное пространство и других операциях.

Операции, направленные на прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы (резекция проксимального отдела желудка и пищевода, операция Таннера, перевязка вен желудка и пищевода и др.).

Операции, направленные на прекращение связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы, предложены и в основном применяются для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода.

Наиболее известной и распространённой операцией этого типа является операция Таннера, который предложил поперечно рассекать кардиальный отдел желудка с последующим сшиванием его. Автор считает, что этой операцией достигается полный разрыв между венами портальной системы и верхней полой веной. Независимо от Таннера М. А. Топчибашев применил рассечение стенки кардиального отдела до слизистой оболочки с прошиванием расширенных вен подслизистого слоя с последующим сшиванием стенки желудка. Наиболее радикальным средством разобщения вен пищевода и желудка является резекция нижней трети пищевода и верхней части желудка с наложением гастроэзофагоанастомоза.

Операции, направленные на усиление регенерации печени и внутрипеченочного артериального кровообращения (резекция печени, невротомия печеночной артерии, артерио-портальные анастомозы).

Из операций, направленных на увеличение притока артериальной крови к печени и усиление процессов регенерации, заслуживает внимание денервация общей печеночной артерии (удаление адвентициальной пластинки). По мнению авторов операции она даёт хорошие результаты при хронических гепатитах. Сочетание её с перевязкой селезёночной артерией усиливает гипотензивный эффект.

В последние годы установлено, что применение частичной резекции цирротически изменённой печени вызывает усиление регенерации паренхиматозных элементов и более интенсивное обратное развитие цирроза.

Трансплантация печени.

Единственной на сегодняшний день радикальной операцией при синдроме портальной гипертензии и циррозах печени является операция трансплантации печени.

Операция трансплантации печени считается одной из наиболее сложных в современной трасплантологии как в техническом плане, так и в плане реанимационно-анестезиологического обеспечения.

Изъятие органа производится только при работающем сердце после констатации смерти мозга донора. Печень пересаживается в ортотопической позиции. При заборе органа у донора печень удаляют вместе с участком нижней полой вены и почечной артерии, а также общим желчным протоком. При имплантации печени накладывают анастомозы между нижними полыми венами, печеночными артериями и воротными венами донора и реципиента, а также формируют холедохоеюноанастомоз.

Трансплантацию печени проводят после подбора донора по обычному алгоритму определения совместимости. После операции проводится обычная схема иммуносупрессии.