В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.

Париетальные вены нижней полой вены:

1. Поясничные вены, vv. lumbales, по четыре с каждой стороны.

2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену над печенью.

Висцеральные вены нижней полой вены:

1. Правая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis dextra (ovarica), впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая — в левую почечную вену.

2. Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену почти под прямым углом на уровне межпозвоночного хряща I и II поясничных позвонков. Левая вена впадает обычно несколько выше правой.

3. Надпочечниковые вены, vv. suprarenales (vv. centrales), парные. Непосредственно в нижнюю полую вену впадает правая над-почечниковая вена, а левая — в левую почечную вену.

4. Печеночные вены, vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени, почти у отверстия нижней полой вены в диафрагме.

В забрюшинном пространстве располагаются также вены, не впадающие в нижнюю полую вену. Это непарная вена, v. azygos, и полунепарная вена, v. hemiazygos. Они начинаются от восходящих поясничных вен, w. lumbales ascendens, и поднимаются по перед-небоковым поверхностям тел поясничных позвонков, проникая через диафрагму в грудную полость. При этом v. azygos проходит латерально от правой ножки диафрагмы, a v. hemiazygos — слева от левой ножки.

Восходящие поясничные вены образуются по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой. Внизу они анастомозируют с подвздошно-пояс-ничными или общими подвздошными венами.

Таким образом, вены, входящие в систему непарной и полунепарной вен, являются каво-кавальными анастомозами, так как непарная вена впадает в верхнюю полую вену, а ее истоки — в нижнюю полую вену.

Симпатический ствол парный, состоит из узлов и межузловых ветвей:

1. Поясничные узлы находятся в углублении между большой поясничной мышцей и позвоночником.

2. Соединительные ветви обеспечивают сообщения между спинным мозгом и узлами симпатического ствола. Только грудные и верхние поясничные узлы получают белые соединительные ветви от спинного мозга, содержащие миелиновые предузловые симпатические нервные волокна, а также чувствительные волокна. Каждый узел симпатического ствола отдаёт серую соединительную ветвь, содержащую безмиелиновые послеузловые симпатические нервные волокна, которые присоединяются к соответствующим спинномозговым нервам, чтобы регулировать периферийные автономные функции (например, тонус сосудов, движение волос, потоотделение).

Брюшное аортальное сплетение расположено вокруг аорты от чревного ствола до бифуркации аорты. Брюшное аортальное сплетение является непосредственным продолжением грудного аортального сплетения. Эти сплетения получают предузловые и послеузловые симпатические нервные волокна, идущие от грудных и поясничных узлов симпатического ствола.

Брюшное аортальное сплетение продолжается: в подвздошные сплетения, расположенные на одноимённых сосудах; в верхнее подчревное сплетение, расположенное спереди от тела V поясничного позвонка.

Производными брюшного аортального сплетения являются:

1. Чревное сплетение — наиболее крупное из вегетативных сплетений живота, по бокам от чревного ствола имеет два узла полулунной формы — чревные узлы. К чревным узлам подходят предузловые симпатические нервные волокна в составе большого внутренностного нерва и отчасти малого внутренностного нерва, а также из грудного аортального сплетения и афферентные (чувствительные) волокна, парасимпатические и чувствительные волокна от блуждающих нервов, а по ходу нижней диафрагмальной артерии — чувствительные волокна от правого диафрагмального нерва.

Ветви чревного сплетения после разветвления чревного ствола образуют вторичные сплетения: печёночное, селезёночное, желудочные, панкреатическое, по сосудам достигающие соответствующих органов.

2. Верхнее брыжеечное сплетение непарное, располагается на одноименной артерии и её ветвях. Верхний брыжеечный узел расположен у начала верхней брыжеечной артерии. К верхнему брыжеечному сплетению подходят предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна от большого, малого и низшего внутренностных нервов, а также парасимпатические и чувствительные волокна от блуждающих нервов.

3. Почечное сплетение парное, сопровождает почечные артерии, имеет аортопочечные узлы, лежащие на боковой поверхности аорты у начала почечной артерии, и почечные узлы, расположенные непосредственно на почечной артерии. К почечному сплетению подходят симпатические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностных нервов и поясничных внутренностных нервов, а также парасимпатические и чувствительные волокна от блуждающих нервов.

4. Мочеточниковое сплетение в верхних отделах формируется из волокон почечного сплетения, в нижних отделах в образовании мочеточникового сплетения принимают участие тазовые внутренностные нервы и ветви нижнего подчревного сплетения.

5. Яичниковое (яичковое) сплетение формируется волокнами почечного сплетения, по ходу одноимённых сосудов доходит до яичника (яичка).

6. Межбрыжеечное сплетение располагается на аорте между брыжеечными артериями.

7. Нижнее брыжеечное сплетение располагается на одноимённой артерии и её ветвях, имеет нижний брыжеечный узел, расположенный на аорте у места отхождения нижней брыжеечной артерии. К нижнему брыжеечному сплетению подходят симпатические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностных нервов и поясничных внутренностных нервов.

Поясничное сплетение — верхняя часть пояснично-крестцового сплетения. Это сплетение соматических нервов сформировано передними ветвями спинномозговых нервов от сегментов ThXII до LIV. Ветви поясничного сплетения иннервируют мышцы брюшной стенки и бедра, обеспечивают чувствительность пристеночной брюшины и кожи подчревья и бедра.

1. Подвздошно-подчревный нерв(nervus iliohypogasntricus). Латеральная кожная ветвь обеспечивает чувствительность в верхнелатеральной части ягодичной области. Медиальная кожная ветвь осуществляет двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чувствительную иннервацию кожи и пристеночной брюшины подчревной области.

2. Подвздошно-паховый нерв(nervus ilioinguinalis). Повторяет ход подвздошно-подчревного нерва, располагаясь параллельно и ниже него. Конечные ветви — передние мошоночные (губные) нервы — через паховый канал проходят к мошонке (большим половым губам) и коже бедра. Подвздошно-паховый нерв обеспечивает двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра, корня полового члена и передней части мошонки или передней части больших половых губ.

3. Бедренно-половой нерв(nervus genitofemoralis). Половая ветвь проходит через паховый канал. Она обеспечивает двигательную иннервацию мышцы, поднимающей яичко (двигательная часть кремастерного рефлекса у мужчин) и чувствительную иннервацию передней части мошонки или передней части больших половых губ. Бедренная ветвь проходит на бедро под паховой связкой, по передней поверхности поясничной мышцы. Эта чувствительная ветвь к передневерхней части бедра и обеспечивает чувствительную часть кремастерного рефлекса у мужчин, в результате чего прикосновение к переднемедиальной поверхности бедра приводит к поднятию яичка в пределах мошонки.

4. Латеральный кожный нерв бедра(nervus cutaneus femoris lateralis). Обеспечивает чувствительность боковой поверхности бедра.

5. Бедренный нерв (n femoralis). Выходит на бедро через мышечную лакуну. Он обеспечивает двигательную иннервацию передней группы мышц бедра, чувствительную иннервацию передней и медиальной поверхностей бедра. Этот нерв обеспечивает и чувствительное, и двигательное звенья коленного рефлекса, вследствие чего после удара по сухожилию надколенника происходит краткое сокращение квадратной мышцы бедра. Его конечная ветвь — подкожный нерв — обеспечивает чувствительную иннервацию медиальной поверхности голени.

6. Запирательный нерв(nervus obturatorius). Выходит на бедро через запирательный канал. Обеспечивает двигательную иннервацию медиальной группы мышц бедра и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра.

^ Доступы к почкам и мочеточникам.

Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные. К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные, горизонтальные и косые. Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.

-Разрез Бергмана. Производят по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы выпрямляющей позвоночник, и заканчивают его у передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца выше её.

-Разрез Бергмана — Израэля начинают в углу, образованном наружным краем мышцы разгибателя спины и XII ребром, и ведут; по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед; проходя на 3—4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии.

-Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, в той же точке, что и разрез Бергмана, и проходит косо вниз, а затем изменяет линию разреза в поперечном направлении к пупку. Это лучший доступ к ножке почки и надпочечникам.

-Доступ Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточники удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.