Особенности лечебной гимнастики, связанные с локализацией и характером повреждения

При переломах фаланг одного пальца со смещением движения для здоровых пальцев начинают с 1-го дня посылку импульсов к движению в поврежденном пальце, и лучезапястном суставе – с 3-го дня. При переломах фаланг III пальца активные движения проводят только I и II пальцами, сгибание и разгибание в межфа-ланговых суставах IV и V пальцев производят только пассивно. Сведение и разведение пальцев активное. Начиная с 7–8 дня, включают активное сгибание и разгибание в межфаланговых суставах IV и V пальцев. При переломах фаланг IV пальца межфаланговые суставы III и V пальцев сгибают и разгибают в первые 7 дней пассивно. При переломах фаланг V пальца в межфаланговых суставах III и IV пальцев возможно выполнение пассивного сгибания и разгибания. При внутрисуставных переломах фаланг пальцев из средств ЛФК исключается массаж в связи с возможностью образования избыточной костной мозоли, резко ухудшающей восстановление функции. При повреждении сухожилий сгибателей пальцев делаются попытки к активным движениям в виде сгибания в оперированном пальце, слегка надавливая им на гипсовую повязку, и в виде разгибания травмированного пальца при повреждении сухожилий разгибателей пальцев. В первые 5 дней иммобилизационного периода, кроме занятий лечебной гимнастикой с инструктором, проводят занятия 2 раза в день самостоятельно, а в последующие дни 4–5 раз в день. При реплантации пальцев для верхней конечности проводят вышеописанные упражнения, упражнения для неповрежденных пальцев зависят от того, какой палец реплантируется. Используются также упражнения в посылке импульсов к сокращению мышц реплантированного пальца. Эти упражнения тренируют сократительную способность мышц.

В постиммобилизационном периоде (длительность его составляет 2–2,5 месяца) задачи лечебной гимнастики решаются в 2 этапа. На первом этапе – восстановление подвижности в освобожденных от иммобилизации суставах, борьба с тугоподвижностью и контрактурами, укрепление атрофичных мышечных групп. На втором этапе – восстановление функции кисти и пальцев. В пост-иммобилизационном периоде при реплантации пальцев на первом этапе преобладают пассивные движения с умеренной амплитудой, чтобы не вызвать «разболтанности» суставов. Эти упражнения сочетаются с посылкой нервных импульсов к их выполнению, что способствует восстановлению иннервации. В дальнейшем используют именно те движения, которые осуществляются мышцами, иннервируемыми поврежденным нервом. Идеомоторные упражнения можно выполнять изолированно и одновременно с пассивными движениями и активным сокращением симметрично расположенных мышц.

Лечебную гимнастику сочетают с электрогимнастикой, во время которой синхронно с раздражением мышц больной должен посылать импульсы к их сокращению. При появлении первых активных сокращений мышц выполняют упражнения, используя облегченные исходные положения. По мере восстановления активных движений облегченные исходные положения сменяются обычными при небольшом числе повторений упражнений. Упражнения начинают с проксимальных отделов верхней конечности, переходя затем к дистальным отделам. Это обеспечивает улучшение крово– и лимфообращения по ходу всего нервного ствола.

На первом этапе постиммобилизационного периода рекомендуется выполнять следующие специальные упражнения.

1. Руки на скользящей плоскости стола. Активные сгибания и разгибания пальцев, движения всеми пальцами вместе и каждым пальцем в отдельности.

2. Руки упираются на стол. Фиксация проксимально расположенной фаланги при помощи здоровой руки или карандашом, активное сгибание и разгибание последовательно в межфаланговых суставах.

3. Локти опираются на стол, кисти вместе, вертикально вниз. Сведение и разведение пальцев с помощью здоровой руки.

4. Сгибание и разгибание пальцев с помощью здоровой руки.

5. Доставание кончиками пальцев различных участков ладони.

6. Кисть свисает за край стола, ладонной стороной. Обхватывание края стола пальцами.

7. Рука на поверхности стола. Захватывание пальцами различных по величине и форме предметов, вращение цилиндров от себя и к себе.

Упражнения выполняют в медленном темпе, повторяя их 5–6 раз. При повреждении сухожилий сгибателей делается акцент на упражнения в сгибании пальцев, при повреждении сухожилий разгибателей пальцев – на разгибание пальцев. Разработку движений в межфаланговых суставах пальцев не следует форсировать, так как попытки в короткий срок ликвидировать тугоподвижность в суставах могут повести к разрыву сшитого сухожилия. Только после восстановления достаточного объема движений в суставах следует тренировать хватательную функцию кисти. При появлении у больного минимальных движений в поврежденных пальцах в занятия включают лечебную гимнастику в теплой воде (в воду должна быть погружена не только кисть, но и все предплечье).

На втором этапе используют упражнения для укрепления силы пальцев и кисти, восстановления тонких движений кисти и общей координации движений пальцами. Рекомендуют следующие упражнения:

1) удары кончиками пальцев (щелчки) по висячим предметам различной массы (ватный шарик, пробки, деревянный шарик);

2) растягивание пальцами резины на специальной подставке;

3) поднимание различных по массе предметов (деревянные, металлические цилиндры);

4) разбирание и собирание детских пирамидок;

5) упражнения с волчком;

6) ловля на лету маленького шарика;

7) подбрасывание, перебрасывание и ловля различными способами больших и малых мячей.

В восстановительном периоде, помимо выполнения специальных упражнений, показаны облегченные трудовые процессы, не требующие значительного мышечного напряжения, с включением в трудовые операции поврежденных пальцев.

При стойкой контрактуре пальцев применяют механотерапию на маятниковом аппарате. Положительные результаты закрепляют лечением положением (бинтование пальцев на ночь в положении сгибания на мягком валике или давление мешочка с песком на кисть с разогнутыми пальцами). Проведенное лечение оценивают по восстановлению основной функции руки – хватательной:

1) изменение объема движений в межфаланговых суставах (угло-метрия);

2) возможность захвата цилиндров различного диаметра (1-10 см);

3) определение степени противопоставления (оппозиции) большого пальца остальным:

а) невозможность соединить концы II–V пальцев с ногтевой

фалангой I пальца (нулевая степень);

б) при активном усилии удается их соединить (первая степень);

в) возможность коснуться бороздки между основной и ногтевой фалангой I пальца (вторая степень);

г) возможность коснуться основной фаланги (третья степень).

В норме пальцы обладают способностью противопоставления трех степеней за исключением V пальца, для которого возможна оппозиция первой и второй степени.