Лечебная физкультура для больных с ампутированными конечностями

После ампутации конечностей происходит перестройка двигательных навыков, развивается компенсаторная приспособляемость, возможности которой определяются в большой степени силой и выносливостью мышечной системы. В связи с этим важную роль играет ЛФК, как в формировании культи, так и в подготовке ее к первичному протезированию, и в обучении пользованию протезом.

В раннем послеоперационном периоде лечебная гимнастика направлена на профилактику послеоперационных осложнений, улучшение кровообращения в культе, стимуляцию процессов регенерации, предупреждение выраженной атрофии мышц культи и уменьшение болевых ощущений. Противопоказания к назначению лечебной гимнастики: острые воспалительные заболевания культи, общее тяжелое состояние больного, высокая температура тела, опасность кровотечения и другие осложнения.

Со 2-3-го дня после ампутации назначают общеразвивающие упражнения для здоровых конечностей, дыхательные упражнения, изометрические напряжения для сохранившихся сегментов мышц ампутированной конечности и усеченных мышц, облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи, упражнения на расслабление отдельных мышечных групп.

С 5-6-го дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе). Кроме перечисленных упражнений, после ампутации верхних конечностей больной может поворачиваться на бок, садиться, вставать без опоры на оперированные конечности.

После ампутации нижней конечности при удовлетворительном общем состоянии с 3-4-го дня больной может принимать вертикальное положение. Лечебная гимнастика направлена на тренировку равновесия и опороспособности здоровой ноги. Наряду с общеразвивающими упражнениями, выполняют движения с нагрузкой на здоровую ногу, тренируют вестибулярный аппарат, упражняются в равновесии.

При односторонней ампутации больные обучаются ходьбе с двумя костылями, при двусторонней – самостоятельному переходу в коляску и передвижению в ней. Формирование двигательных навыков оказывает положительное влияние на психику больного и облегчает уход за ним.

После снятия швов лечебная гимнастика направлена на подготовку культи к протезированию. Для этого необходимо восстановить подвижность в проксимальном суставе, нормализовать мышечный тонус в культе, укрепить мышечные группы, производящие движения в суставе, подготовить вышерасположенные сегменты конечности и туловища к механическому воздействию гильзы, креплений и тяг протезов, совершенствовать мышечно-суставное чувство и координацию сочетанных движений и активного расслабления, совершенствовать формы двигательных компенсаций.

Первостепенное значение имеет восстановление подвижности в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли, увеличения подвижности в сохранившемся суставе, в занятия включают упражнения для укрепления мышц культи.

При ампутации голени, например, следует укреплять разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра – разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. В развитии мышеч-но-суставного чувства и координации движения имеет значение не столько само упражнение, сколько методика его выполнения. Например, отведение в плечевом суставе может быть использовано для увеличения подвижности в нем (динамические свободные маховые упражнения), для развития мышечной силы (упражнения с отягощением, сопротивлением), для тренировки мышечно-сустав-ного чувства (точное воспроизведение заданной амплитуды без контроля зрения). Большое внимание должно быть уделено выработке навыков по самообслуживанию культей с помощью приспособлений, простейшим из которых является резиновая манжета, надеваемая на культю. Под манжету вставляется карандаш, ложка, вилка и т. д.

После ампутации конечностей могут развиваться дефекты осанки, поэтому необходимо использовать корригирующие упражнения, учитывающие характерные изменения осанки.

После ампутации верхней конечности отмечается смещение надплечья на стороне ампутации вверх и вперед, а также развитие так называемых крыловидных лопаток. В связи с этим на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса необходимо использовать корригирующие движения, направленные на опускание надплечья на стороне ампутации, выполняемые как самостоятельно, так и в сочетании с наклоном туловища, и движения, направленные на сведение лопаток.

После ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела, т. е. центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата, необходимые для сохранения равновесия.

Следствием этого является наклон таза в сторону, где нет опоры, сохраняющийся и при наличии протеза. Наклон таза, в свою очередь, влечет за собой искривление позвоночника во фронтальной плоскости.

При ампутации обеих нижних конечностей для сохранения равновесия необходимо компенсаторное увеличение физиологических изгибов позвоночника. Физические упражнения, являясь средством активной коррекции, устраняют искривления позвоночника за счет укрепления растянутых мышц на стороне выпуклости и растяжения контрагированных мышц на вогнутой стороне деформации позвоночника. Укрепление мышц брюшной стенки и ягодичных мышц уменьшает наклон таза и изменяет степень изгибов позвоночника.

Перегрузка здоровой конечности, в частности, свода стопы, ведет к развитию плоскостопия, поэтому целесообразно использовать упражнения, направленные на укрепление и развитие нервно-мышечного аппарата стопы. К тренировке стояния и ходьбы на лечебно-тренировочных протезах приступают через 3–4 недели после операции. При использовании временных протезов вырабатываются двигательные навыки, облегчающие переход к ходьбе на постоянных протезах. Ходьба на лечебно-тренировочных протезах оказывает положительное влияние и на культю, ускоряя ее формирование.

Примерный комплекс специальных упражнений после ампутации голени (3-4-я неделя) И. п. – лежа на спине.

1. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10–12 раз).

2. Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с животом (3–5 раз).

3. Переход в положение сидя, с последующим наклоном вперед до соприкосновения рук с пальцами ног (3–4 раза).

4. Имитация ногами езды на велосипеде.

И. п. – сидя на полу.

1. Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на руки (3–6 раз).

2. Поднять культю и разгибать голень с помощью рук (6–8 раз).

И. п. – лежа на здоровом боку.

1. Отведение культи в тазобедренном суставе (5–8 раз).

2. Приподнимание туловища с опорой на руку (4–6 раз).

3. Поднимание ног.

И. п. – лежа на животе.

1. Сгибание ног в коленных суставах (6–8 раз).

2. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4–6 раз).

3. Руки в стороны (вперед) – разгибание туловища (4–6 раз).

И. п. – стоя (держась за стул или спинку кровати).

1. Приседание (4–6 раз).

2. Подъем на носок и перекат на пятку (6–8 раз).

3. Отведение культи назад (6–8 раз).

4. Фиксация равновесия, стоя на ноге с различным положением рук.

После снабжения протезами верхней конечности лечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Форма и характер движений, необходимых для того или иного навыка, обусловливаются типом протеза. В методике обучения должна соблюдаться определенная последовательность. Прежде всего, больной должен научиться надевать и снимать протез. При выполнении движения вначале включается проксимальный сустав, а затем дистальный, например, поднимание протеза (протезов) в стороны, вперед, поднесение кисти протеза ко рту.

При обучении движению протезами немаловажное значение имеет исходное положение тела. Так, сначала целесообразно обучать взятию и удержанию предметов стоя, затем сидя, с края стола и непосредственно со стола.

Помимо гимнастических упражнений используют элементарные трудотерапевтические операции, овладение бытовыми навыками и самообслуживанием.

После снабжения протезами нижних конечностей необходимо приступить к обучению больных ходьбе на протезах. На всех этапах обучения передвижению на протезах общими задачами являются: адаптация к протезу, укрепление мышц таза и культи, обучение управлению протезом, тренировка координации движений, устранение контрактур усеченной конечности, укрепление и расслабление мышц сохранившейся конечности, тренировка ориентации в пространстве. Частные задачи зависят от этапа обучения передвижению.

На первом этапе обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости и стоянию на протезе. На втором этапе осуществляют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностей, отрабатывают сочетанное перенесение массы тела на протезированную конечность в момент разгибания голени протеза.

На третьем этапе вырабатываются равномерные шаговые движения и ритмичная координированная походка с одинаковым продвижением вперед. Больные осваивают ходьбу по наклонной плоскости, повороты в ходьбе, ходьбу с преодолением препятствий, ходьбу по лестнице и пересеченной местности. Кроме основных упражнений, используют элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса, специальные упражнения на спортивной стенке и гребном тренажере.

Усовершенствование способа ампутации и развитие протезирования привели к созданию нового метода, который назван протезированием на операционном столе, или экспресс-протезированием.

Основное преимущество этого метода при ампутациях нижних конечностей – сокращение сроков реабилитации. Ранняя ходьба на лечебно-тренировочном протезе (первые дни после операции) способствует более быстрой адаптации больного к новым условиям жизни, формированию нового двигательного стереотипа, оказывает положительное влияние на психику больного.

Начало ходьбы на протезе зависит от общего состояния больного, травматичности операции, интенсивности боли и т. д. Целесообразно начинать ходьбу на протезе не позднее 3 суток после операции. Первые 1–2 дня больные ходят с помощью костылей, слегка наступая на протез, по 5-10 мин 2 раза в день. В последующие дни продолжительность ходьбы и нагрузку на протез увеличивают.

К 7-му дню можно заменить костыли тростью. Через 2–3 недели накладывают постоянный протез. Задачи и методика лечебной гимнастики при экспресс-протезировании соответствуют описанным выше, при обычном протезировании.