Повреждения нижних конечностей

Переломы шейки бедра. При медиальных переломах лечебную гимнастику назначают на 2-3-й день после операции. В занятия включают статические и динамические дыхательные и общераз-вивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. Для восстановления опороспособности неповрежденной ноги широко используют активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, статическое удержание конечности в течение нескольких секунд, имитацию ходьбы по плоскости постели, осевое давление стопой о подстопник различной плотности, захватывание и удержание пальцами стопы различных легких предметов и т. д. Занятия дополняют специальными упражнениями, способствующими укреплению мышц бедра и голени, увеличению амплитуды движений в суставах, укреплению свода стопы поврежденной конечности (активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения). С 4-5-го дня после операции больным разрешается активно сгибать и разгибать оперированную ногу в коленном суставе, скользя стопой по плоскости постели. Для уменьшения силы трения под ногу следует подвести полированную плоскость или стопу зафиксировать на роликовой тележке. На время выполнения этих движений стандартная шина удаляется.

Примерный комплекс физических упражнений И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища.

1. Поднять руки вверх – вдох, вернуться в и. п. – выдох.

2. Тыльное и подошвенное сгибание стоп.

3. Попеременное и одновременное сгибание ног в коленных суставах (стопы скользят по плоскости постели).

4. Наклоны туловища вправо и влево, руки скользят по туловищу.

5. Повороты головы вправо и влево.

6. Изометрическое напряжение мышц бедра (5–7 с).

7. Диафрагмальное дыхание.

8. Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах.

9. И. п. – то же, держась руками за балканскую раму. Подтягивание туловища.

10. И. п. – то же. Приподнимание таза.

11. Диафрагмальное дыхание.

12. И. п. – лежа на спине, руки перед грудью. Поворот головы вправо с одновременным выпрямлением рук вперед. То же – в другую сторону.

13. И. п. – лежа на животе. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах.

14. И. п. – то же, руки перед грудью ладонями вниз. Опираясь на руки, медленно разогнуть туловище, затем возвратиться в и. п.

15. И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Сжимать и разжимать пальцы рук.

16. И. п. – лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах. Прогнуться в грудном отделе позвоночника.

17. И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Развести руки в стороны – вдох, вернуться в и. п. – выдох.

Упражнение выполняют в спокойном темпе, каждое упражнение повторяется 8-12 раз (дыхание не задерживать). Занятия проводят 3–4 раза в течение дня.

К концу 3-4-й недели после операции при удовлетворительном состоянии больному разрешают вставать и передвигаться при помощи костылей вначале в пределах палаты, а затем и отделения. Через 5–6 месяцев после операции возможна дозированная нагрузка на оперированную ногу. Сращение внесуставных латеральных переломов происходит гораздо быстрее, чем медиальных (через 2,5–3 месяца), поэтому основной метод лечения меж– и чрез-вертельных переломов – консервативный (скелетное вытяжение).

С первых дней больные выполняют дыхательные упражнения в сочетании с наклонами, поворотами головы и туловища, активными движениями в суставах здоровых конечностей, активным приса-живанием в постели с поддержкой за балканскую раму. Для иммо-билизированной ноги в эти дни рекомендуются активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, изометрическое напряжение мышц бедра и голени (2–3 с), идеомоторные упражнения. Особое внимание уделяют изометрическому напряжению мышц, отводящих бедро и ротирующих его внутрь, так как поддерживание нормального тонуса этих мышечных групп способствует восстановлению функции поврежденной конечности.

Через 2–2,5 недели после травмы (если скелетное вытяжение наложено за бугристость большеберцовой кости) приступают к активным движениям в коленном суставе иммобилизированной конечности с целью профилактики тугоподвижности. Для этого га-мачок стандартной шины заменяют съемным, уменьшают тягу вытяжения, и больной может проводить сгибательно-разгибательные движения в коленном суставе вначале с помощью инструктора, а затем с помощью шнура, перекинутого через блок шины и прикрепленного к стопе. При улучшении общего состояния больного в занятия включают упражнения, направленные на укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей (динамические и с незначительным мышечным напряжением).

Для поддержания нормального тонуса мышц здоровой ноги занятия дополняют упражнениями с сопротивлением, отягощением (в виде манжеток с грузом, фиксированных в области голеностопного сустава). Для воспроизведения осевой нагрузки на конечность и восстановления рессорной функции стопы больной давит стопой на подстопник, имитирует ходьбу по плоскости постели, захватывает и удерживает пальцами стопы мелкие предметы, перекатывает стопой теннисный мячик и т. д.

В постиммобилизационном периоде, после снятия скелетного вытяжения, в ряде случаев у больных отмечаются ограничение объема движений, боль в суставах поврежденной ноги, снижение силы и выносливости мышц (особенно ослаблена четырехглавая мышца бедра), головокружение и общая слабость.

Основные задачи ЛФК на этом этапе – повышение общего тонуса больного, восстановление функции поврежденной конечности, укрепление мышц плечевого пояса, верхних конечностей и туловища, тренировка опорной функции здоровой ноги, обучение больных передвижению при помощи костылей. После прекращения вытяжения ногу укладывают на плоскость постели. Для уменьшения боли и расслабления мышц под коленный сустав подклады-вают ватно-марлевый валик, величину которого следует варьировать в течение дня. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем. В течение нескольких дней не рекомендуются активные движения, связанные с отрывом ноги от постели, так как это может отрицательно действовать на недостаточно еще сформированную костную мозоль. В занятия включают активные движения пальцами стоп, в голеностопном, коленном суставе, скользя стопой по плоскости постели, отведение и приведение поврежденной ноги, осторожные ротационные движения ногой, используя скользящую плоскость, роликовые тележки, блоковые установки и т. д. Дальнейшая разработка движений в коленном суставе проводится изолированно от тазобедренного сустава, при опущенной с кровати голени. В этом положении движения в коленном суставе восстанавливаются в благоприятных условиях: во-первых, при полной разгрузке бедра, во-вторых, тяжесть голени помогает сгибанию сустава. Для улучшения периферического кровообращения поврежденную ногу периодически в течение дня опускают с кровати, придав ей затем возвышенное положение.

Через 5–6 дней больному разрешают сидеть на кровати с опущенными ногами (под стопами скамейка) и занятия проводят в исходном положении лежа и сидя. Вводят упражнения с гимнастическими предметами, с сопротивлением и легким отягощением. В этом периоде противопоказаны специальные упражнения, направленные на увеличение подвижности в тазобедренном суставе. Специальные упражнения чередуют с дыхательными и об-щеразвивающими упражнениями, охватывающими все группы мышц. Если больной может самостоятельно сидеть на кровати продолжительное время, его можно переводить в вертикальное положение. Вначале ему следует постоять у кровати, держась за ее спинку, затем его обучают передвижению при помощи костылей. Масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.

В восстановительном периоде при достаточной консолидации перелома задачи ЛФК сводятся к полному восстановлению функции поврежденной ноги, овладению навыком самостоятельной ходьбы. В занятиях используют общеразвивающие упражнения с гимнастическими предметами и без предметов, упражнения, направленные на формирование правильной осанки, прикладные упражнения и упражнения у гимнастической стенки, различные виды ходьбы (ритмичная ходьба, ходьба с высоким подниманием колен, с перешагиванием препятствий, ходьба по дорожке с различным покрытием и т. д.). Нагрузка на поврежденную ногу допускается через 3 месяца после травмы.

При труднорепонируемых поперечных и косопоперечных переломах проксимального отдела бедра проводят металлоостео-синтез. После операции конечность укладывают на стандартную шину. В занятия включают общеразвивающие и дыхательные упражнения. Со 2-го дня после операции рекомендуются специальные упражнения (активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, ротационные движения в голеностопном суставе, изометрическое напряжение мышц бедра и голени). Упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине.

Через 5–7 дней гамак стандартной шины заменяют съемным гамачком или под оперированную ногу подводят ватно-марлевый валик, обеспечивающий расслабление мышц, и осторожно выполняют активные движения в коленном суставе. После снятия швов разрешается увеличить амплитуду движений в коленном суставе, поднимать и отводить прямую ногу.

К 7-14 дню после операции при общем удовлетворительном состоянии больного занятия дополняют упражнениями с гимнастическими снарядами, с сопротивлением и отягощением. Изометрическое напряжение мышц бедра и голени увеличивают до 5–7 с.

Широко используют специальные упражнения, аналогичные рекомендуемым больным при операциях по поводу медиального перелома шейки бедра. Под контролем рентгенограммы и при удовлетворительном состоянии больного переводят в вертикальное положение и обучают передвижению с помощью костылей. Дозированная нагрузка на ногу разрешается через 2–2,5 месяца после операции.

Повреждения диафиза бедренной кости. Методика лечебной гимнастики аналогична описанной выше. Вместе с тем имеется ряд отличий.

1. Скелетное вытяжение, проведенное за бугристость больше-берцовой кости, оставляют до образования костного сращения (до 1,5–2,5 месяца).

2. Учитывая локализацию перелома и участие определенных мышечных групп в смещении костных отломков, в первые 10–14 дней не рекомендуется проводить изометрическое напряжение мышц бедра. Лечебные мероприятия в это время направлены на расслабление мышц и репозицию отломков. В связи с этим кратковременное изометрическое напряжение мышц бедра (2–3 с) для улучшения кровообращения применяют лишь после сопоставления отломков. В дальнейшем (3-5-я неделя после травмы) изометрическое напряжение должно быть более интенсивным и продолжительным (5–7 с). Мышечное напряжение при этом способствует не только улучшению кровообращения в области перелома, но и направлено на компрессию отломков, что также ускоряет процессы консолидации.

3. К концу 4-й недели в периаритикулярных тканях коленного сустава еще не успевают развиться вторичные реактивные изменения, поэтому при осторожном выполнении упражнений опасность смещения отломков меньше, чем в более поздние сроки при возникшей уже тугоподвижности. Чтобы больной мог проводить активные движения в коленном суставе, груз с голени и стандартный гамачок или бинт на шине, соответственно ложу голени, временно снимают. Это позволяет больному касаться пяткой постели и полностью выпрямлять ногу в коленном суставе. В дальнейшем для увеличения объема движений под коленный сустав подставляют лесенку со снимающейся перекладиной. Это упражнение больной должен выполнять в течение дня 5–6 раз. После окончания занятия шину бинтуют и к голени подвешивают груз.

4. Через 2,5–3 месяца после травмы больному разрешают ходить при помощи костылей, вначале без нагрузки на ногу, а через 3 месяца с нагрузкой.

5. При недостаточно сформированной костной мозоли (через 1–2,5 месяца) вытяжение снимают и накладывают полную или короткую тазобедренную гипсовую повязку на 1–3 месяца. В этом случае в занятиях применяют динамические и статические упражнения для верхних конечностей и плечевого пояса: статические упражнения для мышц туловища; динамические и статические упражнения для неповрежденной конечности; изометрическое напряжение мышц бедра и голени, активные движения пальцами стопы, идеомоторные упражнения для поврежденной конечности.

Повреждения коленного сустава (растяжение, разрывы боковых связок, крестообразных связок, повреждения менисков, переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, межмыщелко-вого возвышения и надколенника). Лечебную гимнастику назначают на 2-3-й день после травмы.

В периоде иммобилизации (гипсовая повязка) основные задачи лечебной гимнастики: повышение общего тонуса больного, предупреждение внутрисуставных спаек, профилактика снижения силы и выносливости мышц, ригидности сустава, улучшение крово– и лимфообращения для стимуляции регенеративных процессов. В занятия включают общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы, активные движения здоровой ногой, специальные упражнения (движения в суставах, свободных от иммобилизации, изометрическое напряжение мышц бедра, идеомоторные упражнения). Для улучшения периферического кровообращения следует опускать поврежденную ногу (при иммобилизации гипсовой повязкой) на непродолжительное время с кровати, придавая затем ей возвышенное положение. В этом периоде при иммобилизации ноги гипсовой повязкой больным разрешают передвигаться на костылях через 1–2 недели без нагрузки.

В постиммобилизационном периоде лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц конечности, увеличение амплитуды движений в суставах, овладение навыком передвижения с помощью костылей. Общеразвивающие упражнения чередуются со специальными (активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, активные движения в коленном и тазобедренном суставах). В первые дни движения в коленном суставе выполняют в облегченных условиях (под ногу подводят скользящую плоскость или фиксируют стопу на роликовой тележке), с помощью инструктора, лямок и т. д. Средние сроки активизации движений в коленном суставе приведены в таблице 4.

Таблица 4

Средние сроки активизации движений после повреждений и травм в коленном суставе

Занятия проводят в исходном положении лежа на спине, на животе, на боку и сидя. Противопоказаны упражнения, растягивающие связочный аппарат сустава (маховые движения, приседания и др.). Больные передвигаются с помощью костылей не только в пределах палаты и отделения, им разрешают спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы. Показаны физические упражнения в воде.

В постииммобилизационном периоде еще нельзя осуществлять осевую нагрузку на поврежденную конечность.

Примерный комплекс специальных физических упражнений в постиммобилизационном периоде

И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища.

1. Тыльное и подошвенное сгибание стоп (6–8 раз).

2. Изометрическое напряжение мышц бедра продолжительностью 5–7 с (4–5 раз).

3. Попеременное сгибание и разгибание ног в коленном суставе, скользя стопой по постели (6–8 раз).

4. Попеременное отведение и приведение ноги, скользя ею по постели (6–8 раз).

5. Круговые движения стопами (8-12 раз).

6. Имитация ходьбы по постели (10–14 раз).

7. Захватывание пальцами стопы мелких предметов. Удерживание предмета в течение 5–7 с (по 4–5 раз).

И. п. – лежа на животе.

1. Попеременное сгибание и разгибание ноги в коленном суставе (6–8 раз).

2. Попеременное отведение прямой ноги назад (4–5 раз).

3. Попеременное отведение прямой ноги в сторону (4–5 раз).

И. п. – лежа на боку.

1. Сгибание ноги с помощью здоровой (4–5 раз).

2. Отведение прямой ноги в сторону, удерживание положения в течение 5–7 с. Возвращение в и. п.

И. п. – сидя.

1. Сгибание и разгибание пальцев стоп (10–15 раз).

2. Стопы на медицинболе. Катание медицинбола вперед-назад.

3. Движения прямыми ногами как при плавании стилем кроль (6–8 раз).

4. Перекатывание с пятки на носок (8-10 раз).

5. Сгибание ноги в коленном суставе с помощью здоровой (6–8 раз).

В этом периоде рекомендуется увеличить продолжительность ходьбы с помощью костылей (при полной разгрузке оперированной конечности).

В восстановительном периоде лечебная гимнастика направлена на восстановление функции коленного сустава, укрепление мышц и опороспособности конечности. Упражнения выполняют из исходного положения лежа, сидя и стоя. Занятия проводят в палате, в гимнастическом зале, бассейне. Число упражнений может оставаться тем же, но количество повторений каждого из них увеличивается, темп выполнения движений спокойный. Ходьбу с частичной нагрузкой на оперированную конечность полезно проводить в бассейне. Нагружать конечность можно через 3–4 месяца после повреждения одного мыщелка и через 4–5 месяцев при повреждении обоих мыщелков, так как ранняя осевая нагрузка может привести к развитию деформирующего артроза. Массаж конечности рекомендуется проводить только при полном завершении процесса консолидации.

Лечебную гимнастику при менискэктомии назначают на 2-й день после операции с целью улучшения кровообращения в области операции, профилактики спаечного процесса, укрепления мышц бедра и голени, улучшения опороспособности конечности.

В течение первых 4-х дней после операции больной выполняет общеукрепляющие и специальные упражнения (активные движения пальцами стопы, в голеностопном суставе, ритмичные сокращения четырехглавой мышцы бедра, идеомоторные упражнения и др.) в исходном положении лежа на спине. Оперированная конечность уложена на шину Белера. Можно подложить под колено оперированной ноги ватно-марлевый валик с целью расслабления мышц бедра и голени.

Примерный комплекс физических упражнений (4-й день после менискэктомии)

И. п. – лежа на спине.

1. Поднять руки вверх – вдох, вернуться в и. п. – выдох (4–5 раз).

2. Тыльное и подошвенное сгибание стоп (4–5 раз).

3. Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах (6–8 раз).

4. Ритмичное сокращение мышц бедра (4–5 раз).

5. Руки к плечам. Повороты туловища вправо и влево (4–5 раз).

6. Сгибание и разгибание здоровой ноги в коленном суставе (6–8 раз).

7. Сгибание и разгибание пальцев стоп (8-10 раз).

8. Поднять прямую здоровую ногу и удерживать в течение 5–7 с (5–6 раз). Держась за балканскую раму, сесть на постели, вернуться в и. п. (4–5 раз).

9. Отведение и приведение здоровой ноги (5–6 раз).

10. С помощью инструктора поднять оперированную ногу, отвести в сторону, вернуться в и. п. (4–5 раз).

11. Имитация ходьбы здоровой ногой по постели (8-10 раз).

12. Руки перед грудью. Развести руки в стороны – вдох, вернуться в и. п. – выдох (4–5 раз).

С 5-го дня после менискэктомии оперированную конечность укладывают на постели без шины. В занятия включают ряд специальных движений (отведение и приведение конечности, ротация конечности, изометрическое напряжение мышц бедра и голени).

С 6-7-го дня после операции рекомендуются осторожные движения в коленном суставе (под конечность подводят скользящую плоскость), которые больные проводят в исходном положении лежа на спине, на боку.

С 8-9-го дня больным разрешается ходить с помощью костылей. Процедура лечебной гимнастики дополняется движениями, направленными на увеличение амплитуды движений в коленном суставе. С этой целью сгибают и разгибают ногу в коленном суставе с помощью роликовой тележки, блоковых установок, скользящей плоскости, с помощью здоровой ноги, рук больного и инструктора, лямок и т. д. Все упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, животе, на боку, сидя и стоя на четвереньках.

С 14-го дня после операции в процедуру включают маховые движения конечностью, упражнения с сопротивлением и отягощением. Больной с этого дня может при ходьбе частично нагружать оперированную ногу.

Через 3 недели после операции показаны занятия в гимнастическом зале (у гимнастической стенки, с гимнастическими снарядами) и в бассейне. Больной может передвигаться уже самостоятельно. Массаж показан при атрофии мышц бедра, отечности в области коленного сустава, контрактуре в коленном суставе. Массаж не показан в раннем послеоперационном периоде.

Повреждение голени. В периоде иммобилизации задачи лечебной гимнастики те же, что и при других переломах костей. Дыхательные и общеразвивающие упражнения чередуют со специальными: активные движения пальцами стопы и в тазобедренном суставе (сгибание и разгибание, отведение и приведение, ротационные движения), изометрическое напряжение мышц бедра и голени (вначале не более 2–3 с), статическое удержание конечности и идео-моторные упражнения.

В постиммобилизационном периоде лечебная гимнастика направлена на восстановление функции поврежденной конечности и навыка передвижения. В первые дни после окончания иммобилизации все специальные упражнения выполняют в облегченных условиях (под ноги подводят скользящую плоскость, используют роликовые тележки, блоковые установки), упражнения, связанные с мышечным напряжением, чередуют с расслаблением мышц и дыхательными упражнениями. Упражнения выполняют в исходных положениях лежа на спине, на животе, на боку, стоя на четвереньках и сидя. Затем в занятия включают маховые движения конечностью, упражнения с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки, с гимнастическими предметами. Рекомендуются занятия в бассейне и в трудовых мастерских (работа на ножной швейной машине, на ткацком станке, столярные работы и т. д.), массаж (10–12 процедур). Постепенно в занятия вводят исходные положения стоя на коленях и стоя.

Примерный комплекс специальных физических упражнений

И. п. – лежа на спине.

1. Сгибание и разгибание пальцев стоп.

2. Тыльное и подошвенное сгибание стопы.

3. Попеременное и одновременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах.

4. Попеременное отведение и приведение прямой ноги, скользя ею по плоскости постели.

5. Изометрическое напряжение мышц бедра (2–3 с).

6. Имитация езды на велосипеде (попеременно здоровой и больной ногой).

7. Круговые движения стопами.

8. Наружная и внутренняя ротация ноги.

И. п. – лежа на животе.

1. Попеременное сгибание ног в коленных суставах.

2. Попеременное отведение и приведение ноги.

3. Движения ногами как при плавании стилем брасс.

И. п. – сидя на стуле.

1. Попеременное и одновременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах.

2. Захватывание и удержание некоторое время пальцами стопы мелких предметов в течение 3–5 с.

3. Стопы на медицинболе. Перекатывание стопами медицин-бола вперед-назад. Упражнения выполняют в спокойном темпе, повторяя каждое 6–8 раз, дыхание произвольное.

При внеочаговом компрессионном остеосинтезе устойчивая фиксация отломков позволяет применять раннее функциональное лечение и оптимальную нагрузку на поврежденную ногу.

На 2-3-й день после операции больной выполняет упражнения из исходного положения лежа на спине. В занятия входят динамические и статические дыхательные упражнения, упражнения для плечевого пояса и верхних конечностей, наклоны и повороты туловища, напряжения мышц тазового дна.

Для восстановления опороспособности неповрежденной ноги в занятия включают активные движения пальцами стопы, круговые движения стопой, тыльное и подошвенное сгибание стопы, активные движения в коленном и тазобедренном суставах, изометрическое напряжение мышц бедра и голени.

Для укрепления свода стопы показаны осевое давление на под-стопник различной плотности (ватно-марлевый, деревянный, пружинный и т. д.), имитация ходьбы по плоскости постели и т. д. Общеразвивающие упражнения чередуют со специальными (активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, движения в коленном суставе). Последнее упражнение следует выполнять на скользящей плоскости при помощи здоровой ноги, лямок, самостоятельно.

В первые дни после операции, когда костные отломки еще не пришли в оптимальное сопоставление, рекомендуется с целью улучшения кровообращения в области оперативного вмешательства проводить кратковременное изометрическое напряжение мышц бедра и голени. По мере адаптации отломков изометрическое напряжение мышц должно быть более продолжительным (5–7 с) и способствовать лучшей компрессии отломков.

Для активной тренировки периферических сосудов пациентам необходимо 3–4 раза в течение дня опускать ногу с кровати (вначале на 2–5 мин), придавая ей затем возвышенное положение.

Через 4–5 дней после операции больным разрешают вставать с кровати, и физические упражнения они могут выполнять в исходном положении сидя и стоя у кровати, с разгрузкой оперированной конечности. В это время лечебная гимнастика направлена на укрепление бедренных и голеностопных мышц, улучшение кровообращения в области оперативного вмешательства с целью активизации регенеративных процессов, овладение навыком передвижения при помощи костылей.

На фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений больной выполняет специальные упражнения: активные движения пальцами, стопой, изометрическое напряжение мышц бедра и голени (5–7 с), статическое удержание конечности (вначале с помощью и самопомощью), активные движения в коленном суставе, скользя стопой по плоскости постели, движения в тазобедренном суставе. Дозированная нагрузка на оперированную ногу возможна лишь при полной адаптации отломков (при клиническом и рентгенологическом контроле).

При одномоментной репозиции рекомендуется нагружать ногу на 7-10-й день, при постепенной репозиции – через 3 недели после операции. В эти сроки разрешена ходьба в пределах палаты и отделения. В занятиях используют упражнения у гимнастической стенки, с сопротивлением и отягощением, на координацию движений, на равновесие. После снятия аппарата больной выполняет физические упражнения, способствующие полному восстановлению функции оперированной ноги. Занятия проводят в гимнастическом зале, а также в лечебном бассейне.

Если имеются тугоподвижности в коленном и тазобедренном суставах, рекомендуются занятия на механотерапевтических аппаратах, в трудовых мастерских (работа на ножной швейной машине, на ткацком станке, столярные работы и т. д.), массаж (10–12 процедур). Постепенно в занятия вводят исходные положения стоя на коленях и стоя.

Примерный комплекс специальных физических упражнений

И. п. – лежа на спине.

1. Сгибание и разгибание пальцев стоп.

2. Тыльное и подошвенное сгибание стопы.

3. Попеременное и одновременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах.

4. Попеременное отведение и приведение прямой ноги, скользя ею по плоскости постели.

5. Изометрическое напряжение мышц бедра (2–3 с).

6. Имитация езды на велосипеде (попеременно здоровой и боль-

ной ногой).

7. Круговые движения стопами.

8. Наружная и внутренняя ротация ноги.

И. п. – лежа на животе.

1. Попеременное сгибание ног в коленных суставах.

2. Попеременное отведение и приведение ноги.

3. Движения ногами как при плавании стилем брасс. И. п. – сидя на стуле.

1. Попеременное и одновременное сгибание и разгибание ног в коленных суставах.

2. Захватывание и удержание пальцами стопы мелких предметов в течение 3–5 с.

3. Стопы на медицинболе. Перекатывание стопами медицин-бола вперед-назад.

Упражнения выполняют в спокойном темпе, повторяя каждое 6–8 раз, дыхание произвольное.

При внеочаговом компрессионном остеосинтезе устойчивая фиксация отломков позволяет применять раннее функциональное лечение и полноценную нагрузку на поврежденную ногу.

На 2-3-й день после операции больной выполняет упражнения из исходного положения лежа на спине. В занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения для плечевого пояса и верхних конечностей, наклоны и повороты туловища, напряжения мышц тазового дна.

Для восстановления опороспособности неповрежденной ноги в занятия вводят активные движения пальцами стопы, круговые движения стопой, тыльное и подошвенное сгибание стопы, активные движения в коленном и тазобедренном суставах, изометрическое напряжение мышц бедра и голени.

Для укрепления свода стопы показаны осевое давление на под-стопник различной плотности (ватно-марлевый, деревянный, пружинный и т. д.), имитация ходьбы по плоскости постели и т. д. Об-щеразвивающие упражнения чередуют со специальными (активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, движения в коленном суставе). Последнее упражнение следует выполнять на скользящей плоскости с помощью здоровой ноги, лямок, самостоятельно. В первые дни после операции, когда костные отломки еще не достигли оптимального сопоставления, рекомендуется, с целью улучшения кровообращения в области операции, проводить кратковременное изометрическое напряжение мышц бедра и голени. По мере адаптации отломков изометрическое напряжение мышц должно быть более продолжительным (5–7 с) и способствовать лучшей компрессии отломков.

Для активной тренировки периферических сосудов больным необходимо 3–4 раза в течение дня спускать ногу с кровати (вначале на 2–5 мин), придавая ей затем возвышенное положение.

Через 4–5 дней после операции больным разрешают подниматься с кровати, и физические упражнения они могут выполнять в исходном положении сидя и стоя у кровати с разгрузкой оперированной конечности. В это время лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц бедра и голени, улучшение кровообращения в области операции с целью активизации регенеративных процессов, овладение навыком передвижения при помощи костылей.

На фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений больной выполняет специальные упражнения: активные движения пальцами, стопой, изометрическое напряжение мышц бедра и голени (5–7 с), статическое удержание конечности (вначале с помощью и самопомощью), активные движения в коленном суставе, скользя стопой по плоскости постели, движения в тазобедренном суставе. Дозированная нагрузка на оперированную ногу возможна лишь при полной адаптации отломков (при клиническом и рентгенологическом контроле).

При одномоментной репозиции рекомендуется нагружать ногу через 7-10 дней, при постепенной репозиции – через 3 недели после операции. В эти сроки допустима ходьба в пределах палаты и отделения. В занятия включают упражнения у гимнастической стенки, с сопротивлением и отягощением, на координацию движений, на равновесие.

После снятия аппарата больной выполняет физические упражнения, способствующие полному восстановлению функции оперированной ноги. Занятия проводят в гимнастическом зале и в лечебном бассейне. При тугоподвижности в коленном и тазобедренном суставах рекомендуются занятия на механотерапевтических аппаратах, в трудовых мастерских.

Повреждения голеностопного сустава. При повреждении пяточного (ахиллова) сухожилия проводят хирургическое лечение. После операции конечность фиксируется гипсовой повязкой до тазобедренного сустава.

Методика лечебной гимнастики предусматривает проведение в течение 3 недель общеразвивающих упражнений, охватывающих все мышечные группы, и специальных (активные движения пальцами стопы, напряжение трехглавой мышцы голени, идеомо-торные упражнения, активные движения в тазобедренном суставе и статическое удержание конечности). Напряжение мышц чередуется с дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление. Через 3 недели гипсовую повязку укорачивают до коленного сустава и в занятия включают активные сгибания и разгибания ноги в коленном суставе, изометрическое напряжение мышц бедра и голени. Упражнения выполняют в исходном положении лежа и сидя.

Через 6 недель после снятия гипсовой повязки рекомендуется на протяжении ближайших 2 недель проводить движения стопой в теплой воде (с помощью лямок, с самопомощью и самостоятельно). В дальнейшем в занятия включают активные движения стопой (тыльное и подошвенное сгибание, круговые движения), которые больной выполняет в исходном положении лежа и сидя (с опорой на пяточную область стопы). При ограничении движений занятия дополняют следующими упражнениями: покачивание качалки двумя ногами, перекатывание стопами мяча и гимнастической палки и др. Назначают массаж конечностей.

В конце 2-го месяца после операции лечебная гимнастика направлена на восстановление функции трехглавой мышцы голени и повышение ее тонуса. С этой целью используют упражнения с сопротивлением, отягощением, с частичной нагрузкой массой тела. Рекомендуется ходьба по ровной местности и по лестнице.

Перелом лодыжек. После вправления перелома накладывают гипсовую повязку и назначают лечебную гимнастику.

В периоде иммобилизации общеразвивающие упражнения чередуют со специальными (активные движения пальцами стопы, в коленном и тазобедренном суставах, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения). Для улучшения периферического кровообращения и уменьшения отека больным рекомендуется периодически опускать поврежденную ногу с кровати, придавая ей затем возвышенное положение.

Через 3–5 дней после травмы разрешается передвигаться в пределах палаты, а затем и отделения с помощью костылей.

В постиммобилизационном периоде лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц бедра и голени, увеличение подвижности в голеностопном суставе, тренировку мышц свода стопы. В занятия, наряду с общеразвивающими упражнениями, охватывающими все группы мышц, включают специальные (активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, пронация и супинация стопы, захватывание пальцами стопы мелких предметов и удержание их, перекатывание стопой теннисного мяча, давление стопой о подстопник различной плотности и др.).

В первые дни после снятия гипсовой повязки движения стопой следует выполнять в теплой воде. В дальнейшем используют упражнения с сопротивлением, отягощением, у гимнастической стенки и в бассейне. При ходьбе обращают внимание на правильную постановку стоп, осанку больного. Задачи лечебной гимнастики в восстановительном периоде: улучшение функции конечности, выработка правильного навыка ходьбы. В занятиях используют физические упражнения с гимнастическими предметами и без предметов, у гимнастической стенки, в бассейне. Рекомендуется ходьба без костылей и палочки на различные расстояния, ходьба по лестнице и т. д. Показаны лыжные прогулки, катание на коньках, плавание, терренкур. При переломах костей стопы обычно накладывают гипсовую повязку с хорошо отмоделированным сводом стопы.

Лечебную гимнастику начинают в периоде иммобилизации. Для разгрузки стопы во время ходьбы с помощью костылей в повязку вгипсовывают металлическое стремя. Методика лечебной гимнастики аналогична используемой при лечении переломов лодыжек. Основная задача лечебной гимнастики, механотерапии, массажа, проводимых после снятия гипсовой повязки, – восстановление движений в суставах стопы и укрепление ее свода.

Множественные и сочетанные травмы (политравма)

К множественным травмам относят повреждения двух или более анатомо-функциональных образований опорно-двигательного аппарата в пределах одного или нескольких сегментов, к сочетанным – повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата с доминирующей травмой внутренних органов или опорно-двигательного аппарата.

При множественной и сочетанной травме курс ЛФК условно подразделяют на 3 периода:

1) реанимационный;

2) период сращения тканей (консолидации);

3) период остаточных патологических проявлений.

ЛФК при множественной травме в первом периоде (2–4, реже 7 дней), характеризующемся выраженными сдвигами в организме, нарушениями жизненно важных функций, направлена на стимуляцию экстракардиальных факторов кровообращения, улучшение микроциркуляции на периферии, восстановление устойчивости гемодинамики, профилактику гипостатических и инфекционных осложнений со стороны легких, предупреждение атрофии мышц и контрактур суставов, а также на снижение стрессового воздействия острой адинамии. При этом учитывают метод ортопедического лечения (гипсовые повязки, скелетное вытяжение, остео-синтез). В этом периоде на фоне реанимационных мероприятий каждые 2–3 ч проводят ручной или аппаратный вибрационный массаж грудной клетки (вначале нижних отделов, затем – средних, верхних и боковых). Во время прерывания массажа (1–2 раза), а также по его окончании больной выполняет статические дыхательные упражнения с толчкообразным выдохом, способствующие отхождению мокроты. До и после массажа используют статические дыхательные упражнения (полное, грудное, брюшное) с большой амплитудой вдоха и выдоха. Длительность процедур 7-10 мин.

Применяют также лечение положением, повороты на бок. Пассивно поднимают вначале руки, затем ноги и удерживают их в течение 3-30 мин в возвышенном положении специальными шинами, приспособлениями. По мере улучшения общего состояния больного назначают лечебный массаж (все приемы) мышц туловища и здоровых конечностей, для травмированных же – поглаживание, растирание и легкую поверхностную вибрацию, а также ритмическое изометрическое напряжение мышц поврежденных сегментов (по 2–3 с) с использованием УФО, которое потенцирует действие физических упражнений.

Подбор и дозировка средств ЛФК в реанимационном периоде зависят от локализации, характера повреждения, состояния пострадавшего. Второй период курса ЛФК (с момента стабилизации жизненно важных функций до сращения тканей) предусматривает повышение общего тонуса организма и деятельности всех органов и систем, улучшение трофики, нормализацию процессов регенерации поврежденных анатомо-функциональных единиц, предупреждение мышечных атрофий и контрактур суставов, сохранение (восстановление) опорно-двигательного стереотипа. Необходимо как можно активнее расширять двигательный режим, переводя больного из положения лежа в положение сидя, затем – стоя, и рекомендовать приемы, способствующие взаимодавлению костных отломков по плоскости излома (дозированная нагрузка на конечность с помощью различных приспособлений, ранняя дозированная ходьба и др.).

Регламентация режимов зависит от избранных методов лечения. Так, раннеотсроченный внутрикостный металлоостеосинтез трубчатых костей массивными металлическими стержнями, особенно с рассверливанием костномозгового канала, а также устойчивый внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез исключают применение внешней (гипсовой) иммобилизации, позволяют выполнять активные движения и в соседних с поврежденным сегментом суставах, а также раньше нагружать конечность по оси, что особенно важно при переломах костей обеих нижних конечностей.

При политравме, особенно у больных, длительно находящихся на постельном режиме, за 2–3 дня до подъема с постели применяют орто– и антиортостатическую тренировку, которая осуществляется на функциональной кровати или специальном поворотном столе с площадкой для опоры ног. После такой тренировки больному разрешают вставать и ходить.

Из форм ЛФК используют гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, самостоятельные занятия. Выбор исходных положений определяется локализацией, числом поврежденных сегментов, характером и особенностью травмы, а также методом лечения. В занятия включают упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, всех суставов здоровых конечностей и суставов, свободных от иммобилизации поврежденных конечностей. Назначают активные, с дополнительным усилием упражнения по мере увеличения функциональных возможностей организма.

Для травмированных конечностей упражнения выполняют вначале с помощью инструктора ЛФК или различных приспособлений (скользящие поверхности, специальные подставки, лямки, блоки, противовесы, амортизаторы). Используют простые упражнения, а также на координацию и равновесие.

Для травмированных конечностей применяют изометрическое напряжение мышц вначале по 2–3 с, затем по 5–7 с. Назначают идеомоторные упражнения, подбирая при этом наиболее простые движения с прочным динамическим стереотипом.

Если симметричная конечность не повреждена, то эти движения выполняют фактически, чередуя или одновременно с идеомо-торными (повторяя 10–12 раз). Применяют различные варианты ходьбы. Все упражнения чередуют с дыхательными.

При осложнении множественной травмы бронхитом или пневмонией используют дренирующие исходные положения, вибрационный массаж грудной клетки, дыхание с толчкообразным выдохом. Двигательный режим должен быть максимально насыщен средствами ЛФК. Кроме лечебной гимнастики, назначают массаж мышц туловища и конечностей, трудотерапию, механотерапию для суставов конечностей, а также самостоятельные занятия (изометрическое напряжение мышц, идеомоторные упражнения, аутогенная тренировка, ходьба, самомассаж ручной или с помощью массажных щеток, каталок).

Электростимуляция мышц, тепловые и другие физиотерапевтические процедуры при этом усиливают эффект применения физических упражнений. После выполнения отсроченного остеосин-теза различных сегментов (во втором периоде) общая нагрузка первые 5–7 дней после операции должна быть незначительной, с преобладанием числа дыхательных упражнений (полное, грудное, брюшное, с толчкообразным выдохом).

В третьем периоде курса ЛФК (окончание формирования и начало перестройки костной мозоли сегментов) снижены функциональные резервы организма в целом, функции опорно-двигательного аппарата; в суставах травмированных конечностей отмечаются контрактуры, скелетная мускулатура ослаблена. Лечебная гимнастика предусматривает общетренирующие воздействия (тренировка скелетной мускулатуры, восстановление полного объема движений в суставах, стереотипов правильной осанки и ходьбы, а также двигательных навыков бытового и производственного характера).

Из форм ЛФК в этом периоде используют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, самостоятельные занятия, трудо– и механотерапию. Исходные положения разнообразны и направлены на постепенное повышение статической нагрузки на травмированные сегменты и органы. В занятия включают активные движения для всех суставов (больше для травмированных конечностей) вокруг всех осей движения.

При переломах нижних конечностей обязательно назначают упражнения в равновесии, на координацию, простую и сложную ходьбу с полной опорой на ноги; при переломах верхних конечностей – упражнения в смешанных упорах, смешанных висах, в метании, сложные в координационном отношении упражнения на «бытовом» столе и щите. Специальные упражнения для конечностей чередуют с упражнениями в активном расслаблении мышц и самомассажем для повышения эластичности мягких тканей суставов, уменьшения ригидности сухожильно-мышечного аппарата и ускорения восстановительных процессов. Все упражнения чередуют с дыхательными.

Лечебная гимнастика дополняется механотерапией и самостоятельными занятиями каждые 2–3 ч, в которые включают специальные упражнения для поврежденных конечностей, самомассаж ручной или с помощью приспособлений, длительные прогулки. Самостоятельные занятия 1–2 раза в день могут проводиться в воде (ванна, бассейн с водой, температура которой 36–38 °C). Широко применяют трудотерапию.

Среди сочетанных травм доминируют повреждения черепа, груди, живота.