Лечебная физкультура при повреждениях позвоночника, осложненных травмой спинного мозга

Основная задача ЛФК при травматическом повреждении позвоночника и спинного мозга сводится к возможной нормализации двигательной активности больного или выработке компенсаторных возможностей. Реализовать это можно путем включения в комплекс лечебных мероприятий физических упражнений, направленных на стимуляцию произвольных движений конечностей, укрепление мышечного корсета, ослабление патологических реакций (ослабление спастического сокращения мышц конечностей и туловища, обучение навыкам бытового самообслуживания и передвижения).

Дозированная тренировка, применяемая систематически, начиная со 2-3-го дня после поступления больного в стационар, может предотвратить развитие дистрофических процессов в дистальном отрезке спинного мозга. Это происходит благодаря функционированию всех составных элементов нейронного аппарата спинного мозга, нервных клеток, синапсов на них, а также рецепторов мышц и суставов. С первых дней в занятиях значительное место занимают пассивные движения, так как они в сочетании с массажем, понижая рефлекторную возбудимость, стимулируют деятельность соответствующих нервных центров. Способствуя сохранению эластичности суставно-связочного аппарата, пассивные движения предохраняют суставы от деформации, помогают активизации движений. В связи с этим их рассматривают как подготовительный этап в раннем периоде травматической болезни спинного мозга, для выявления активного импульса к движениям в последующем. При появлении активного импульса к движениям все внимание должно быть обращено на условия, способствующие его закреплению. Даже при большой давности травмы и клинико-физиологи-ческом подтверждении нарушения целости спинальных проводящих путей, на основании результатов исследований последних лет, можно предположить возможность восстановления активных движений в парализованных конечностях путем проведения нервного импульса по так называемым окольным, внеспинальным путям и, в первую очередь, через пограничные симпатические стволы. С целью восстановления движений у этих больных целесообразно использовать упражнения с посылкой импульсов к движению.

Для снижения тонуса мышц в лечебной гимнастике применяют вспомогательные приемы, основанные на:

1) сочетании изолированных движений с определенными фазами дыхания;

2) волевой релаксации мышц;

3) введении дополнительных пауз для отдыха между упражнениями.

Кроме того, используют упражнения для укрепления непаре-тических мышц конечностей и туловища.

Основная задача лечебной гимнастики при вялой форме параличей – укрепление мышц, а при спастической – отработка управления ими. В связи с этим, при разных формах нарушения движений комплекс физических упражнений существенно различается.

Обязательным компонентом восстановительного лечения является протезирование в позднем периоде травматической болезни и выработка навыков к самостоятельному передвижению. Тренировочный процесс подготовки больного к протезированию, к вставанию и обучению навыкам передвижения можно условно разделить на 2 восстановительных этапа.

На первом восстановительном этапе (подготовка больного к переводу его в вертикальное положение) лечебная гимнастика включает подготовительные упражнения, которые подразделяют на несколько групп. К первой группе относят упражнения, направленные на отработку опороспособности нижних конечностей. Упражнения для укрепления связочно-мышечного аппарата свода стопы, восстановления ее рессорной функции состоят в осевом давлении (попеременно, одновременно) стопой о руки методиста, о подстоп-ник различной плотности (ватно-марлевый, пружинный и т. д.), имитации ходьбы по плоскости постели (с помощью методиста), перекатывании стопой различных предметов (гимнастическая палка, теннисный мячик и т. д.) и др. С целью постепенного увеличения осевого давления, адаптации сердечно-сосудистой системы и орто-статического рефлекса включают упражнения на наклонной плоскости. Лежа на наклонной плоскости, больной по очереди переносит тяжесть своего тела то на одну, то на другую ногу. Получается подобие шага на месте, во время которого вместо сгибания колена путем вытягивания и подтягивания попеременно ног активизируются мышцы туловища и тазового пояса. По мере увеличения наклона плоскости больной производит попеременное давление по оси конечности, т. е. выполняет по существу изометрическое напряжение мышц. Занятия дополняются упражнениями, которые больной выполняет в исходном положении лежа на спине на функциональной кровати: попеременное подтягивание ног, попытки напряжения мышц бедра с последующим их расслаблением, напряжение ягодичных мышц и мышц тазового дна, статическое удержание конечности (с помощью методиста).

Вторая группа упражнений включает движения, воспитывающие пространственное представление. При выполнении физических упражнений методист обучает больного правильному соотношению при удержании частей тела в различных исходных положениях, точности направления и амплитуды движения, ориентировке в пространстве в связи со сменой различных положений тела и т. д. Кроме того, используют специальные упражнения на ориентировку в пространстве, которые тесно взаимосвязаны с воспитанием мышечно-суставного чувства. Для усложнения этих движений больному предлагают выполнять их с закрытыми глазами.

К третьей группе упражнений относят движения, способствующие освоению координации двигательного акта. Наряду с восприятием больным четкого представления о правильном положении тела, об опорной функции нижних конечностей, он должен знать последовательность и кинематику ходьбы. Для этого в исходном положении лежа на спине и на животе проводятся упражнения пассивные и активные, с помощью движения в суставах, имитирующие акт передвижения. Визуальный контроль особенно важен для восстановления компенсации определенных движений при нарушении кинетической основы движений. В этих случаях при обучении простым движениям (например, согнуть и разогнуть ногу в определенном суставе) больному вначале показывают это движение в целом, фиксируя его на точках ограничения амплитуды движения, а затем при выполнении этого упражнения (пассивно или активно с помощью) больной визуально оценивает качество выполняемого движения.

При переводе больного в исходное положение стоя на четвереньках включают упражнения в попеременном подтягивании ног, ходьбу на месте (с отрывом коленей от плоскости постели), пассивное, активное с помощью, активное передвижение по кровати вперед и назад. В дальнейшем передвижение по кровати можно усложнять за счет поворотов направо, налево, передвижения боком, перешагивания различных предметов и т. д. Затем назначают упражнения, выполняемые больным в исходном положении стоя на коленях (с поддержкой за балканскую раму).

Первый этап подготовки к протезированию и переводу больного в вертикальное положение продолжается в среднем 4–5 недель, исходя из тяжести повреждения, его локализации, характера хирургического вмешательства, общего состояния больного, его тренированности.

Второй восстановительный этап начинается в период образования первичной костной спайки в области оперированного позвоночного сегмента. Основная задача на этом этапе: тренировка локомоторного аппарата, дальнейшее укрепление непаретичных мышц туловища и конечностей. Тренировочный процесс опорно-двигательного аппарата в новом для больного исходном положении (стоя) способствует лучшему развитию компенсаторных механизмов. Перед переводом больного в исходное положение стоя следует наложить на крупные суставы нижних конечностей фиксирующие повязки (гипсовый или ортопедический тутор).

Схема выработки навыка самостоятельного передвижения больного выглядит следующим образом.

1. Адаптация больного к вертикальному положению тела:

1) стояние у кровати с поддержкой за балканскую раму;

2) попеременное подтягивание ног;

3) выбрасывание вперед одной ноги;

4) отставление ноги в сторону;

5) стояние у кровати на одной ноге.

2. Выработка двигательного навыка:

1) перекаты с пятки на носок и наоборот;

2) выбрасывание ноги вперед – шаг вперед;

3) отставление ноги в сторону – шаг в сторону;

4) отставление ноги назад – шаг назад;

5) передвижение вдоль кровати, стоя к ней лицом (с поддержкой за балканскую раму).

Как только у больного появится чувство уверенности в своих силах, выработается устойчивое равновесие, можно переходить к следующему этапу обучения – ходьбе с передвижной опорой, т. е. в «манеже». По мере овладения ходьбой с помощью «манежа» приступают к выработке двигательного навыка, пользуясь при ходьбе костылями, одним костылем, палочкой.

Для восстановления правильного стереотипа двигательного навыка, урегулирования и формирования компенсаторных механизмов в занятиях в дальнейшем используют общепринятые методы (ходьба по специальным дорожкам, перешагивание через различные предметы, препятствия неодинаковой высоты и объема и т. д.). (См. табл. 5)

Таблица 5 Лечебная физическая культура при повреждении позвоночника и спинного мозга

Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга часто сопровождаются грубыми нарушениями дыхания, требующими нередко наложения трахеостомы и применения аппаратного дыхания.

Особенности лечебной гимнастики у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Лечебную гимнастику назначают на 2-й день после перевода больного на искусственную вентиляцию легких с целью улучшения легочной вентиляции, кровообращения на периферии и в легочной паренхиме, профилактики тугоподвижности в суставах конечностей. Исходное положение больного – лежа на спине. В процедуру включают пассивные упражнения для мелких и крупных суставов паретичных конечностей, которые выполняют с инструктором, в такт движению респиратора. Движения конечностями проводят в облегченных условиях (скольжение по постели или по пластмассовой плоскости). В этот период противопоказано поднимать нижние конечности больного, так как при этом происходит напряжение длинных мышц спины, что может способствовать вторичному смещению поврежденного тела позвонка. В процедуру не рекомендуется включать движения для плечевого сустава, мышц шеи и плечевого пояса, поскольку это может привести к большей травматизации спинного мозга смещенным телом поврежденного позвонка.

Лечебную гимнастику проводят 2–3 раза в течение дня, процедура продолжается 6–8 мин. При улучшении общего состояния больного следует убедиться в его толерантности к выключению респиратора. С этой целью в течение 1–2 мин без выключения респиратора производится разгерметизация (в присутствии врача-анестезиолога), после чего больному предлагается дышать в ритме аппарата на протяжении 1–2 мин, определяя при этом частоту пульса, число дыханий в минуту и АД. Эти показатели не должны существенно изменяться по сравнению с исходными. Хорошим признаком готовности больного к отключению от респиратора является положительная динамика на физическую нагрузку (по числу сердечных сокращений и АД).

При положительной реакции больного на физическую нагрузку рекомендуется 2–3 раза в течение дня предоставить ему возможность самостоятельного дыхания в течение 1–3 мин. Периоды отключения от аппарата необходимо постепенно учащать и увеличивать до тех пор, пока больной не сумеет самостоятельно дышать продолжительное время, обходясь без помощи аппарата. Эту процедуру следует выполнять в первой половине суток. Отключение от аппарата в ночное время допустимо лишь после того, как больной будет способен находиться на спонтанном дыхании в течение 2 дней. Хорошая переносимость периодического отключения от аппарата указывает на возможность назначения больному активной дыхательной гимнастики, направленной на усиление нервной импульсации для стимуляции пораженных мышц, принимающих участие в акте дыхания. С этой целью в лечебную гимнастику включают статические дыхательные упражнения, при выполнении которых все внимание должно фиксироваться на постепенном, равномерном, удлиненном выдохе. Для осуществления более полного выдоха у больного инструктор производит одной или двумя руками похлопывание по передней, переднебоковой поверхности грудной клетки или вибрирующие движения, сдавливая при этом грудную клетку во время выдоха. В первые дни усилия при сдав-лении грудной клетки минимальны. Сила, с которой инструктор производит дозированное давление на определенный участок грудной клетки, соразмеряется с силой дыхательных мышц больного и изменяется вместе с дыхательными движениями. Следует при этом предостерегать больных от натуживания, задержки дыхания, как на вдохе, так и на выдохе. Для усиления рецепции рекомендуется менять положение рук инструктора через каждые 3–4 дыхательных движения, располагая их на различных участках грудной клетки, на области реберной дуги, области живота, или укладывать на верхний квадрант живота мешочки с песком различной массы.

По мере улучшения состояния аппарата внешнего дыхания соотношение общеукрепляющих (элементарных по форме упражнений для дистальных отделов конечностей) и дыхательных упражнений составляет 1: 2 и 1: 3 с паузами для пассивного отдыха между упражнениями. Число повторений каждого упражнения увеличивается до 8-10 раз, дыхательных – до 5–6 раз, темп выполнения упражнений остается спокойным. Занятия проводят 3–4 раза в течение дня. (См. табл. 6)

Таблица 6

Лечебная гимнастика после отключения больного от респиратора

После ламинэктомии больного укладывают на жесткую постель на спину. В первые дни после операции назначают лечебную гимнастику, направленную на профилактику послеоперационных осложнений, активизацию кровообращения, улучшение ликворо-обращения, усиление регенеративных процессов в области операции.

В 1-ю неделю после операции широко используют упражнения, способствующие активизации функции сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, которые больной выполняет в исходном положении лежа на спине и на боку.

На 2-й неделе занятия дополняют упражнениями для мышц, расположенных в непосредственной близости от раны (с целью улучшения кровообращения в зоне операции), упражнениями, тренирующими сердечно-сосудистую и дыхательную системы, повышающими тонус непораженных мышц.

Задача лечебной гимнастики на 3-4-й неделе – подготовка больного к занятиям в исходном положении стоя. Назначают упражнения для мышц туловища, плечевого пояса (активные, активные с помощью), идеомоторные и пассивные движения. Включают упражнения для выработки пространственного положения, равновесия, рисунка передвижения, координации движений (упражнения без предметов и с предметами).

В среднем при удовлетворительном общем состоянии перевод больного в исходное положение стоя рекомендуется через 1–3 месяца после операции, а при поздних ламинэктомиях – через 4–5 месяцев.

После задней фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника костными трансплантатами или металлическими фиксаторами больного укладывают на жесткую кровать в положении лежа на спине. Поворачиваться на живот разрешается только при проведении перевязки.

На 2-й день после операции назначают лечебную гимнастику, направленную на профилактику послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем и желудочно-кишечного тракта, трофических нарушений; улучшение условий кровообращения в области операции для ускорения процессов регенерации; предупреждение тугоподвижности в суставах.

В первые дни после операции в занятия включают элементарные гимнастические и дыхательные (статического и динамического характера) упражнения. При невозможности выполнения активных движений показаны пассивные упражнения для суставов паретичных конечностей, целесообразны идеомоторные упражнения. При выявлении активных движений в конечностях движения закрепляют путем тренировки в облегченных условиях, с помощью методиста.

При улучшении общего состояния больного занятия дополняют упражнениями с легким отягощением (гантели массой 1–2 кг) или сопротивлением (мешочки с песком разной массы), увеличивают при этом и число повторений каждого движения.

На 2-й неделе после операции используют упражнения, способствующие улучшению вестибулярной функции, укреплению мышц туловища, плечевого пояса и верхних конечностей, профилактике тугоподвижности в суставах паретичных конечностей. Исходное положение – лежа на спине и на животе. Рекомендуется массаж мышц конечностей (поглаживание и легкое растирание).

На 3-й неделе после операции, наряду с физическими упражнениями, выполняемыми в исходном положении лежа, вводят движения в положении стоя на четвереньках: попеременное подтягивание паретичных конечностей за счет мышц туловища, выработка пространственного положения, передвижения по плоскости постели вперед, назад, в стороны. В занятия включают упражнения с сопротивлением, отягощением, изометрическое напряжение мышц туловища (по показаниям), для выработки опороспособно-сти пораженных конечностей. Рекомендуется массаж мышц конечностей и туловища.

К концу 4-й недели больного переводят в вертикальное положение (при положительных данных клинико-функционального обследования). Задачи лечебной гимнастики на этом этапе – укрепление мышц туловища, плечевого пояса, верхних конечностей, мышц тазового пояса; обучение навыку передвижения. Физические упражнения выполняют стоя на четвереньках, на коленях. По мере адаптации больного к вертикальному положению его поднимают с постели в гипсовом корсете (срок ношения не менее 4 месяцев). Широко используют физические упражнения для тренировки мышц, выполняемые стоя у кровати с поддержкой за балканскую раму. Затем обучают больного передвигаться с помощью «манежа», между параллельными брусьями, с помощью костылей и других приспособлений.

При остаточных явлениях после травмы позвоночника и спинного мозга, для компенсации утраченных или восстановления нарушенных функций движения, рекомендуются следующие трудовые операции: работа на ножной, ручной швейной машине, вязание, лепка из глины, пластилина, уход за цветами и др.

Заключительный этап восстановительного лечения – социальная реабилитация больного. Восстановительное лечение по разработанной программе обеспечивает определенную степень регресса клинической симптоматики и адаптации организма больного к различного рода деятельности при наличии стойкого дефекта. О. Г. Коган предложил клиническое проявление этого состояния называть степенью компенсации.

Оптимальная степень компенсации – больной может передвигаться на значительное расстояние (более 250 м) самостоятельно или с помощью костылей, контролирует акты мочеиспускания и дефекации, может освоить новую профессию соответственно своим физическим возможностям, владеет навыком самообслуживания.

Удовлетворительная компенсация – больной может самостоятельно передвигаться при помощи костылей или «манежа» на небольшое расстояние (в пределах квартиры, двора), неполно контролирует акты мочеиспускания и дефекации, нуждается в ограниченном уходе и посторонней помощи.

Минимальная степень компенсации – больной может передвигаться в кресле-коляске, самостоятельно сидеть и нуждается в постороннем уходе и помощи; степень контроля деятельности тазовых органов минимальная.

Неудовлетворительная компенсация – больной может только лежать в постели, невозможность самообслуживания, недостаточность контроля актов мочеиспускания и дефекации.

Для оценки изменения двигательной активности, выработки навыков бытового самообслуживания и самостоятельного передвижения предложена следующая схема.

1. Перемещение в кровати:

1) перемещение вправо – влево (с помощью, самостоятельно);

2) поворот на правый (левый) бок (с помощью, самостоятельно);

3) поворот на живот (с помощью, самостоятельно);

4) возможность сидеть на кровати с опущенными ногами (с поддержкой, без поддержки);

5) умение причесать себя, умыть, побриться и др.;

6) умение пользоваться столовыми приборами, письменными принадлежностями, бельем, одеждой.

2. Перемещение вне кровати:

1) кровать – кресло-коляска – кровать (с помощью, самостоятельно);

2) кровать – стул – кресло-коляска – стул – кровать (с помощью, самостоятельно);

3) кресло-коляска – унитаз – кресло-коляска (с помощью, самостоятельно);

4) кресло-коляска – ванна – кресло-коляска (с помощью, самостоятельно);

5) передвижение на кресле-коляске (с помощью, самостоятельно) на 5-50 м и более;

6) умение открывать и закрывать двери; умение пользоваться бытовыми приборами (плита, выключатели, оконные задвижки, дверные замки, долото, стамески и др.).

3. Передвижение в пределах палаты, отделения:

1) ходьба вдоль кровати (с помощью, самостоятельно);

2) ходьба между параллельными брусьями (с помощью, самостоятельно);

3) ходьба в «манеже»;

4) ходьба с помощью костылей; подъем и спуск по лестнице (с помощью, самостоятельно);

5) ходьба по неровной поверхности, перешагивание через различные предметы;

6) передвижение на различные расстояния (20-100 м и более) с помощью костылей (в ортопедических аппаратах, без аппаратов).