Тромбоэмболия легочной артерии.

Развитию ТЭЛА способствуют наличие у пациентов хронического тромбофлебита, флебит тазовых вен, застойная сердечная недостаточность (особенно при мерцательной аритмии), инфекционный эндокардит, длительный постельный режим после перенесенного оперативного вмешательства.

Боль в грудной клетке при ТЭЛА наблюдается в 50-90 % случаев, возникает остро, по своей интенсивности и локализации (за грудиной или парастернально) может напоминать болевой вариант инфаркта миокарда. Очень частым симптомом при ТЭЛА является одышка, возникающая также внезапно. Характерны резкая слабость, при массивной ТЭЛА возможна потеря сознания. У части больных наблюдается кровохарканье. При объективном обследовании: бледность, цианоз, тахипноэ, слабый или нитевидный пульс, падение АД, акцент II тона и систолический шум на легочной артерии. Возможны ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры.

Течение ТЭЛА зависит от величины тромба и уровня поражения легочных артерий. При поражении основного ствола имеют место внезапные выраженные одышка и цианоз, очень сильная боль за грудиной, потеря сознания, снижение АД. Возможен летальный исход в течение нескольких минут. При ТЭЛА крупных ветвей характерны интенсивная, плохо купирующаяся боль в груди, внезапная резкая одышка и интенсивный цианоз верхней половины туловища, нарушения ритма по типу наджелудочковой тахикардии, рефлекторное снижение АД. В случае поражения мелких ветвей легочной артерии появляются или нарастают одышка, умеренный цианоз, умеренная боль в груди, связанная с актом дыхания, кашель, который может сопровождаться кровохарканьем, возможны влажные хрипы и шум трения плевры при аускультации.

Диагностика ТЭЛА довольно сложна и требует комплексного подхода. Кроме данных анамнеза и объективного обследования необходима оценка данных ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, радионуклидного исследования легких, ангиопульмонография.

Выделяют 5 возможных вариантов ЭКГ при ТЭЛА:

1. Признаки острой перегрузки правого желудочка (S_l—Q_III, отрицательный зубец Т_III, глубокие Sv₅_₆ и отрицательные зубцы Tv_1-4) - синдром МакДжина-Уайта (характерен для массивной ТЭЛА).
2. Позиционные изменения (глубокие Sv₅_₆).
3. Депрессия или элевация сегмента ST в левых грудных отведениях.
4. Блокада правой или передней ветви левой ножки пучка Гиса, P-pulmonale.
5. Отсутствие изменений на ЭКГ.

При рентгенографии органов грудной клетки возможны выявление легочного сосудистого рисунка и усиление прозрачности легочной ткани на стороне поражения, исчезающие через 24-36 ч с момента эмболии (симптом Вестермарка); расширение путей притока к правым отделам сердца; дилатация правых полостей сердца; увеличение диаметра ствола и главных легочных артерий; появление выпота в плевральной полости и дисковидных ателектазов.

При радионуклидном сканировании легких выявляются очаги неравномерного распределения радионуклида, «немые» участки в зоне локализации тромба. На ангиопульмонограммах определяются центральные или краевые дефекты заполнения, «ампутация» сосудов, участки обедненного кровоснабжения, расширение диаметра легочной артерии, асимметрия контрастирования корня легких и замедление кровотока на стороне поражения. С целью уточнения диагноза возможна и КТ грудной клетки.

Лечение ТЭЛА направлено на разрушение или удаление тромба, предотвращение распространения тромбоза, купирование болевого синдрома, коррекцию гемодинамических расстройств, снижение вязкости крови, антибактериальная терапия инфаркт-пневмонии.

При массивной ТЭЛА очень важны своевременное начало и адекватное проведение непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких. Правильно проводимый массаж не только обеспечивает кровоток, но и способствует фрагментации тромба в легочном стволе и уменьшает степень обструкции легочного русла. При менее драматической ситуации пациенту назначают строгий постельный режим (для предупреждения рецидива), ингаляцию кислорода, вводят вазопрессорные средства. Решается вопрос о необходимости тромболитической терапии или оперативного вмешательства. Системная тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы, урокиназы или активатора плазминогенеза тканевого типа (актилизе, или алтеплаза) применяется при массивной и субмассивной ТЭЛА. Эмболэктомия из легочных артерий применяется редко и только больным с ангиографически доказанной ТЭЛА, если этих пациентов не удается вывести из шока или если тромболитическая терапия противопоказана.

Внутривенно струйно вводится 10 000 ЕД гепарина, в последующем гепарин применяется в течение 7-10 дней. За 4-5 дней до отмены гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин или фенилин). Минимальная продолжительность терапии непрямыми антикоагулянтами Змее, при рецидиве ТЭЛА препараты продолжают принимать до 12 мес, при повторном рецидивировании целесообразен пожизненный прием непрямых антикоагулянтов.

Расслаивающая аневризма грудного отдела аортычаще возникает на фоне длительно протекающей АГ, выраженного атеросклероза аорты, сифилитического поражения аорты, синдроме Марфана, а также тяжелых травмах грудной клетки. Выделяют проксимальное и дистальное расслаивание аневризмы. Надрыв интимы при проксимальном расслаивании аорты происходит чаще всего на 2,5 см от аортального кольца. Распространение в проксимальном направлении ведет к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, тяжелой аортальной недостаточности, окклюзии коронарных артерий (чаще - правой). При дистальном расслаивании надрыв интимы чаще всего происходит сразу после отхождения левой подключичной артерии. Распространение расслаивания в проксимальном направлении нехарактерно, гемоперикарда и аортальной недостаточности обычно не бывает.

Боль, как правило, интенсивная, рефрактерная к нитратам и не связана с физической нагрузкой. Характерна локализация в области грудины, возможна иррадиация в шею, нижнюю челюсть, в обе половины грудной клетки. Болевой синдром очень схож с таковым при инфаркте миокарда и тяжелом приступе стенокардии. Боль может длиться от часов до нескольких суток. Объективно отмечаются расширение границ сосудистого пучка, сердечной тупости, выраженная глухость тонов сердца; возможны цианоз лица, набухание яремных вен. Прогноз чаще всего неблагоприятный.

Диагностика сложна, правильный диагноз ставится лишь в 50 % случаев. Специфических электрокардиографических признаков заболевания нет. В случае АГ и аортального порока на ЭКГ могут быть признаки гипертрофии левого желудочка. При развитии гемоперикарда возможно резкое снижение вольтажа зубца R. При рентгенографическом исследовании грудной клетки - расширение тени аорты. С помощью ЭхоКГ, КТ можно обнаружить место отслойки интимы, основной и ложный каналы, жидкость в полости перикарда. Чреспищеводная ЭхоКГ обладает высокой диагностической ценностью, чувствительность и специфичность метода составляет выше 90 %. В анализе крови возможна гипохромная анемия.

При подозрении на острое расслоение аорты лечение начинают немедленно, даже если диагноз не подтвержден окончательно. Цель - снижение АД, уменьшение сократимости левого желудочка и напряжения сосудистой стенки. При высоком АД назначают ß-блокаторы (метопролол 5 мг в/в струйно 3 раза с интервалом 2-5 мин; спустя 15 мин прием по 50 мг внутрь каждые 6 ч; затем назначают нитропруссид натрия или лабетолол (в последнем случае метопролол отменяют). При нормальном АД проводят монотерапию ß-блокаторами. Аспирин, гепарин, тромболитические препараты противопоказаны.

Для предотвращения тяжелых осложнений (разрыв аорты, проксимальное распространение расслоения) показано экстренное протезирование аорты, нередко в сочетании с протезированием аортального клапана.