Немедикаментозное лечение

гипертензии при беременности:

1) снижение физической активности; при тяжелой гипертензии рекомендуется постельный режим;

2) отсутствие ограничения употребления соли, поскольку данное ограничение может приводить к дальнейшему снижению ранее уменьшившегося внутрисосудистого объема с ухудшением плацентарного кровотока и в данных условиях к дополнительному повышению АД. Эта рекомендация не относится к женщинам, которым ранее был поставлен диагноз гипертензии, чувствительной ксоли, и которые до беременности должны были бы придерживаться диеты с ограничением соли [36];

3) абсолютный отказ от алкоголя и табакокурения [30, 36];

4) широкое применение физиотерапевтических методов лечения (эндоназальная гальванизация, гальванизация зоны "воротника", ультразвук на область почек и др.) [20].

Медикаментозное лечение:

1) седативная терапия;

2) нормализация метаболизма, антиоксидантная терапия [16];

3) нормализация реологических и коагуляционных свойств крови;

4) нормализация сосудистой проницаемости;

5) регуляция водно-солевого обмена;

6) профилактика и лечение плацентарной недоста-точности [16];

7) гипотензивная терапия [16].

До сих пор открытым остается вопрос, при каком давлении у беременных назначать гипотензивную терапию. С одной стороны, польза лекарственной терапии для матери и плода еще не определена, с другой — гипотензивная терапия может приводить к снижению плацентарного кровотока и, таким образом, создавать опасность для плода [30, 36]. Гипотензивные препараты могут оказывать вредное воздействие на мать, плод или новорожденного, причем некоторые воздействия проявляются уже после периода новорожденности. Гипотензивные препараты могут оказывать как косвенное влияние на плод, снижая маточно-плацентарный кровоток, так и прямое посредством влияния на кардиоваскулярную циркуляцию плода [22]. Поэтому большинство современных авторов настаивают на использовании медикаментозной терапии при уровне ДАД > 100 мм рт. ст. Это же относится и к лечению первичной гипертензии, если известно, что она присутствовала до беременности [36]. Применение лекарственной терапии при ДАД от 90 до 99 мм рт. ст. показано лишь в том случае, если имеется снижение почечной функции или при поражении органов-мишеней [36].

Большинство гипотензивных препаратов, широко используемых в терапевтической практике, противопоказаны беременным. Спектр гипотензивных средств, применяемых у беременных, крайне ограничен [15].

Препаратом выбора при лечении данной патологии является альфа-метилдофа (допегит). Его гипотензивный эффект связан в основном со снижением общего периферического сосудистого сопротивления, что вызывает умеренное снижение сердечного выброса, частоты сердечных сокрашений. Минутный объем изменяется мало. Терапия данным препаратом не влияет на маточно-плацентарный кровоток и гемодинамику плода [22, 26, 29, 30, 32, 36].

Данные по использованию β-адреноблокаторов во время беременности противоречивы [15]. Их гипотензивное действие преимущественно связано с блокадой β-адренорецепторов и характеризуется урежением частоты сердечных сокрашений (отрицательное хронотропное действие), замедлением атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие), снижением возбудимости миокарда желудочков сердца (отрицательное батмотропное действие), снижением сократительной способности миокарда (отрицательное инотропное действие), что негативно воздействует на центральную гемодинамику матери, усугубляя имеющуюся, особенно при гестозе, гипоперфузию внутренних органов, в том числе и плаценты [10].

Для лечения АГ у беременных используют антагонисты кальция [36], такие как верапамил и кордипин. Они не оказывают отрицательного действия на центральную гемодинамику, уменьшают общее периферическое сосудистое сопротивление и тем самым позитивно влияют на перфузию внутренних органов в целом.

У беременных с гипертензией, специфичной для беременности, диуретики приводят к дополнительному уменьшению уже пониженного объема плазмы и, таким образом, могут вызвать нарушения плацентарного кровообращения [36]. Диуретики могут применяться у беременных только в тех случаях, когда установлена гипертензия солечувствительной формы со значительным повышением ОЦП и ОЦК по сравнению с данными объемами, характерными для данного срока гестации. Оправдано их применение также при критических состояниях: при отеке легких или нефротическом синдроме [22, 31].

Критические ситуации, в том числе угрожающая и явная эклампсия с тяжелой гипертензией (ДАД > 120 мм рт. ст.) наряду с общепринятой терапией гестоза требует немедленного проведения гипотензивного лечения [36].

Препаратом выбора в данной ситуации является вазодилататор гидролазин (апрессин) или один из ганглиоблокаторов пентамин. Целью лечения является медленное снижение ДАД. При проведении гипо-тензивной терапии следует иметь в виду, что снижение АД должно составлять не более 20% исходного [7]. Следует избегать слишком быстрого и/или выраженного снижения АД, поскольку оно может приводить к нарушению маточно - плацентарного кровообращения и к гипоксии плода [7, l3, 36]. В настоящее время арсенал гипотонических средств, применяемых в акушерстве, ограничен выше представленными препаратами. Применения других специфических препаратов следует избегать [13, 22, 30, 36].

Седативные, спазмолитические, противосудорожные, наркотические препараты обладают, в той или иной степени, гипотензивными свойствами и нашли свое применение в лечении гестоза и гипертонических кризов, но они не являются специфическими средствами.

Проблемы патофизиологии, классификации и лечения гипертензии у беременных еще долго будут оставаться предметом споров. Но уже сейчас очевидно, что для понимания патофизиологии гипертензии беременных необходимо ясное представление о патофизиологических механизмах гипертензии в целом, вне связи с беременностью [28].

На наш взгляд, нужно оставить попытки создания еще более "лучшей" классификации, а сосредоточить внимание на имеющемся как у акушеров, так и у терапевтов огромном количестве информации для выбора оптимальных, патогенетически обоснованных путей ведения беременных с АГ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арабидзе Г. Г., Арабидзе Гр. Г. // Вопр. охр. мат. — 1997.

2. Ванина Л. В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. — М., 1991.

3. Гипертоническая болезнь у беременных / Под ред. А. Г Коломийцевой, Л. Б. Гутман, Ю. В. Мельника и др.—Киев, 1988.

4. Елисеев О. М. // Тер. арх. — 1998. —№ 9. — С. 29-35.

5. Злобин А. Н. и др. Клинико-организационное руководство для лечения женшин с гипертензией, вызванной беременностью. — Тверь, 2000.

6. Кабанова H. В. // Вестн. интенсив. тер. — 1995. — № 2.— С. 26 — 29.

7. Kycтаров В. Н., Линде В. А. Гестоз. — СПб, 2000.

8. Николаев Н. В. Состояние материнской и плодово-плацентарной гемодинамики в условиях анестезии у больных с плацентарной недостаточностью: Автореф. дис,... канд. мед. наук. — М., 1991.

9. Николаев А. Ю., Рогов В. А. // Нефрология. — М., 1995.— Т. 2. — С. 203 — 218.

10. Ольбинская Л. Н. Артериальные гипертензии. — М., 1998.

11. Папкин Б. // Акуш. и гин.—1998. — № 5. — С. 12 — 13.

12. Санникова Э. А. Состояние жидкостных секторов и факторы риска развития дисгидрий при оперативном лечении больных приобретенными пороками сердца, в условиях экстракорпорального кровообращения: Авто- реф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1996.

13. Свиненко Е. П., Коваленко В. Н. Артериальная гипертензия: Практическое руководство / Под ред. В. Н. Коваленко. — Киев, 2001.

14. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. — М., 1997.

15. Сибай В. М. // Рус. мед. журн. — 1999. — № 18.—С. 890 — 893.

16. Современные аспекты диагностики, терапии, профилактики и реабилитации гестоза: Метод. пособие / Иванян А. Н., Крюковский С. Б., Гордиловская А. П. и др.— Смоленск, 2000.

17. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза / Савельева Г. М., Кулаков В. И., Серов В. Н. и др. — М., 1999.

18. Супряга О. М., Бурлев В. А. // Акуш. и гин. — 1996.—№ 3. — С. 16 — 20.

19. Супряга О. М. Гипертензивные состояния у беременных: клинико-эпидемиологическое исследо-вание: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1997.

20. Шехтман М. М. // Акуш. и гин. — 1987. — № 6. — С. 36-39.

21. Шехтман М. М. // Врач. — 1992. — № 11. — С. 7-10.

22. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М., 1999.

23. Шустов С. Б., Яковлев В. А., Баранов В. П., Карпов В.А Артериальные гипертензии. — СПб, 1997.

24. Buchan Р. О. // Am. 3. Obstet. Gynecol. — 1982.— Vol. 142, N 1. — Р. 111 — 112.

25. Burt V. L., Whelton Р., Roccella Е. l. et al. // Hypertension.— 1995. — Vol. 25. — Р. 305 — 313.

26. Cunningham F. G., Lindheimer М. D. // N. Engl. 3. Med.—1992. — Vol. 326. — Р. 927 — 932.

27. De Voe S. 1, О Shaughnessy R. // Clin. Obstet. Gynecol.—1984. — Vol. 27, N 4. — Р. 836 — 853.

28. Ferguson 1. Е. К Ueland F. R., Ueland К. // Вг. Med. 3.— 1994. — Vоl. 308. — Р. 630 — 632.

29. Gallery Е. D. М. // Drugs. — 1995. — Vol. 49. — Р. 555-562.

30. Lowe S. А., Rubin Р. С. // J. Hypertens. — 1992. — Чоl. 10.— Р. 201 — 207.

31. Lyall F., Greer I. А. // Ibid. — !994. — Vо!. 12. — Р. 1339-1345

32. Middecke М., Schrader 1. // Br. Ме4. J. — 1994. — Vol. 308— Р. 630 — 632.

33. Minakami Н., Sato 1., Tamada Т. // Am. 3. Obstet. GynecoL— 1988. — Vol. 158, N 4. — Р. 1014 - 1015.

34. Roberts 1. М., Redman С. W. G. // Lancet. — 1993.— Vоl. 341. — Р. 1447 — 1454.

35. Sibai В. М. // Obstet. and Gynecol. — 1991. — Vol. 78.—Р. 451 — 461.

36. Stimpel М. Arterial Hypertension. — Berlin; New York, 1996. 37. Zweifler А. l., Shahab S. Т. // 3. Hypertens. — 1993.—Vol. 11. — Р. 1 — 6.