Приложение А. Карта личности школьника группы риска

Карта личности школьника группы риска

1. Общие сведения о школьнике:

Ф.И.О. ______________________________________________________

Дата рождения_________ Класс ________ Тип класса______________

2. Сведения о родителях:

Мать: Ф.И.О. _________________________________________________

Возраст_________ Образование ________________________________ Место работы и должность___________________________________________

Отец: Ф.И.О. _________________________________________________ Возраст_________ Образование_______________________________________

Место работы и должность______________________________________

Другие члены семьи, проживающие с ребёнком

_____________________________________________________________

Другие сведения о членах семьи (судимости, заболевания, случаи лишения родительских прав и т.п.)

2. Дополнительные сведения о ребёнке

3.1 Ребёнок посещает следующие кружки, секции, клубы

_____________________________________________________________

3.2 Состоит на внутришкольном учёте (когда поставлен?) ___________

3.3 Состоит на учёте в КДН (с какого времени) _____________________

Имеет условную судимость (указать статью и срок); ___________

Является воспитанником детского дома №_____

Был воспитанником спецшколы

3.7 Как часто он пропускает уроки без уважительной причины?

Постоянно

Часто (4-7 уроков в неделю)

Редко (до 3 уроков в неделю)

Не пропускает

3.8 Как часто он убегал из дома?

Очень часто (более 5 раз)

Часто (от 3 до 5)

Редко (1-2 раза)

Никогда

3.9 Как можно охарактеризовать его положение в классе? Как:

Положительного лидера

Полноценного члена классного коллектива

Отрицательного лидера

Человека, которого не принимает большинство учеников его класса

Человека, которого активно отвергают, травят, преследуют сверстники

2. Дополнительные сведения о семье ребёнка

4.1 Уровень дохода семьи на одного человека:

Значительно ниже прожиточного уровня

Несколько выше прожиточного уровня

Соответствуют прожиточному уровню

Несколько ниже прожиточного уровня

Значительно ниже прожиточного уровня

4.2 Семейная ситуация (нужные пункты подчеркнуть):

Семья в состоянии развода

Неполная семья (одна мать или один отец)

4.2.3 Отчуждённость родителей из-за занятости

Недостаточное психолого-педагогическое образование родителей

Жестокое и холодное отношение родителей с детьми

Оба родителя алкоголики, полная семья

Один родитель алкоголик, полная семья

Родитель-алкоголик в неполной семье

Семья с опекунами

А) престарелые; б) употребляют алкоголь; в) педагогически неграмотны

Родители лишены родительских прав, но дети проживают вместе с ними

Родители относительно хорошо выполняют свои функции

4.3 Условия проживания:

Благоустроенная квартира

Одна или две комнаты в общежитии

Коммунальная квартира в кирпичном доме

Коммунальная квартира в деревянном доме

Семья проживает в частном доме.

Другой вариант________________________________________________

9. Опираясь на ответы школьника по анкете укажите:

Причины пропуска занятий___________________________________

Причины побегов из дома (если убегал) ________________________

Группы людей нарушающие его права_________________________

Что ему нравится в школе____________________________________