Фонастения

Особое место среди функциональных расстройств голоса занимает фонастения, которая часто не сопровождается видимыми изменениями голосового аппарата. Чаще всего она встречается у людей, имеющих голосовые и речевые профессии, развивается в течение их трудовой деятельности вследствие постоянного голосового напряжения. Иногда из-за общего переутомления и ослабления всего организма фонастения может возникнуть после небольшой психической травмы или отрицательных эмоций. Длительное время фонастению считали профессиональным заболеванием певцов. Однако А. Г. Лихачев (1971) справедливо отметил, что данное расстройство голоса может наблюдаться не только у певцов, но и у тех, кому в силу служебной необходимости приходится постоянно напрягать свой голос — сотрудников командного состава армии, телефонистов, рабочих шумных цехов и др.

Среди жалоб больных на первый план выступает быстрая утомляемость голоса, падение его силы, ощущение зуда и щекотания в гортани, а иногда и детонация — дрожание голоса. Все эти ощущения могут появляться даже при самой обычной голосовой нагрузке. При большой продолжительности заболевания наблюдалось несмыкание голосовых складок в виде узкой овальной щели по всей их длине (Ермолаев В. Г., 1963; Kiml J., 1963).

Люди, связанные с голосоречевыми профессиями, опасаются полной утраты трудоспособности и профессиональной непригодности. Это способствует развитию невротических реакций, что не исключено и у тех, кто не имеет голосовой профессии.

По мнению польского фониатра А. Митринович-Моджеевской (1965), фонастения относится к врожденным двигательным неврозам и проявляется в виде нарушения координации в первую очередь мышц голосового аппарата, а также дыхания, артикуляции и функции резонаторных полостей. Фонастению этот автор называет координационной голосовой астенией.

А. Митринович-Моджеевска выделяет следующие признаки данной голосовой патологии: способ голосоподачи становится твердым, а через какое-то время придыхательным; изменяется высота голоса, падает его сила, иногда в момент фонации звук полностью пропадает. Она считает, что люди, страдающие фонастенией, не должны выбирать себе голосоречевую профессию.

Наши собственные многолетние наблюдения совпадают с пониманием фонастении как врожденной дискоординации голосового аппарата. При сборе анамнеза у пациентов, которым ставили диагноз «фонастения», всегда оказывалось, что голос был «слабым» с ранней юности. Им было трудно отвечать на уроках, читать стихотворения, выступать публично. Во всех этих случаях отмечались симптомы, свойственные фонастении. Однако тем не менее многие из них выбирали голосоречевые профессии, и проблемы у них возникали сразу после начала трудовой деятельности. У людей с врожденной дискоординацией голосового аппарата признаки фонастении проявляются практически при любой голосовой нагрузке: человек начинает выступление (на собрании, лекции и т.п.) и уже через 10—15 мин голос теряет силу, дрожит, сбивается фонационное дыхание. Продолжается такое выступление с большим напряжением и явными признаками функциональной неполноценности голосового аппарата.

А. Митринович-Моджеевска проводит четкую границу между врожденными координационными нарушениями и похожими состояниями, возникающими у людей, имеющих голосоречевые профессии, при большой перегрузке голосового аппарата. Такие изменения голоса она квалифицирует как ложную (или псевдофонастению), проявляющуюся у тех, кто по роду своей деятельности форсирует голос при отсутствии хорошей его постановки или использует голос в несоответствующем регистре, и относит к профессиональным заболеваниям. Ложная фонастения при соответствующей терапии имеет проходящий характер. Вместе с тем при запаздывании специальных мероприятий она в дальнейшем может стать причиной стойких органических изменений. На это указывает А. Митринович-Моджеевска, а С. С. Герасимова (1972) полагает, что многие больные хроническим ларингитом ранее прошли «фонастеническую стадию», не получив своевременную специализированную помощь.

Т. Е. Шамшева (1966) выделяет острую и хроническую форму фонастении, однако Ю. С. Василенко (2002) считает, что диагностика острой формы весьма затруднительна. По нашему мнению, установление острого начала фонастении представляет трудности в тех случаях, когда больные не сразу обращаются к специалистам. При диагностике большое значение приобретают тщательно собранный анамнез, повторные осмотры с ларингостробоскопическим контролем фониатра, консультации невропатолога или психиатра. Несмотря на многочисленные жалобы больного картина гортани не имеет четко выраженной патологии. Иногда отмечается некоторое снижение тонуса мышц, смыкающих голосовые складки, что ведет к нарушению действия их антагонистов и к расстройству функции гортани в целом. Постепенно развивается дискоординация голосообразования и фонационного дыхания.

Коррекция голоса при фонастении начинается с анализа данных осмотра гортани врачом оториноларингологом или фониатром и тщательного сбора анамнеза. Последнее особенно важно для выбора тактики проведения фонопедии, если больной поступил после консультации оториноларинголога, а не специалиста фониатра. Изучение анамнестических данных позволяет более точно установить характер голосового нарушения, т.е. время возникновения затрудняющих голосообразование признаков, в частности бывали ли у данного человека ощущения «слабости» голоса с момента, как он себя помнит, или нарушение проявилось только с началом активной голосовой работы. Такие сведения дают возможность разграничить врожденную дискоординацию голосового аппарата от приобретенной в процессе большой голосовой нагрузки при отсутствии правильной постановки голоса. Фонопедия проводится во всех случаях, однако ее эффективность при врожденной функциональной недостаточности ниже. Таким пациентам приходится приспосабливаться к возможностям своего голоса — избегать длительной голосовой нагрузки. Например, учителям, преподавателям вузов не брать в один день много рабочих часов, методический день стараться поставить в середину недели, во время проведения занятий научиться распределять голосовую нагрузку.

Причиной возникновения фонастении профессионального характера является повышенная голосовая нагрузка при лабильности психических процессов. Занятия по восстановлению голоса следует начинать с воздействия убеждением в возможности восстановления голоса, т. е. с проведения рациональной психотерапии. Важно правильно найти отправную точку, чтобы это воздействие стало эффективным.

Приведем пример.

На прием пришла И. В. К., женщина 44 лет, здоровая, цветущая, благополучная в семейной жизни. Она окончила консерваторию и преподавала вокал, иногда участвовала в небольших концертах. При осмотре гортани никакой патологии выявлено не было. Пациентка говорила звучным голосом нормального тембра и жаловалась лишь на то, что не может полноценно петь: не звучат ноты верхнего и нижнего регистров; работает она с большим напряжением, в концертах участвовать не может. Рассказывая о себе, женщина все время плакала, что сначала можно было расценить как реакцию на расстройство голоса. Но причина оказалась не только в этом. Четыре года назад она потеряла мать, с которой была очень близка и которая посвятила свою жизнь дочери, ее вокальному образованию и карьере. Все эти годы у пациентки не утихало чувство утраты, она много плакала. На этом фоне и возникли проблемы с голосом. Лечение у психиатра не принесло успеха, плакать она продолжала, петь не могла.

Все это выяснилось в процессе длительной и доверительной беседы. На шее у пациентки был виден крестик. На вопрос, религиозна ли она, ответила утвердительно. Религиозной была и умершая мать. Именно это и стало отправным моментом в психотерапевтическом воздействии. Пациентку спросили, как она думает, хотела бы мать видеть ее в таком состоянии. Женщина несколько оторопела, перестала плакать и ответила, что об этом она не думала, и никто ее на эту мысль не наводил.

Не будем останавливаться на дальнейших подробностях достаточно длительной беседы, отметим лишь, что результат был получен. В течение нескольких занятий, включающих дыхательные и голосовые тренировки на фоне соответствующих бесед, голос восстановился.

Фонопедические занятия при фонастении, как и при других голосовых расстройствах, начинаются с коррекции дыхания. Ее задачи — установление костно-абдоминального типа дыхания и устранение дискоординации между дыханием и фонацией, поэтому при тренировках удлиненного выдоха целесообразно его «озвучивать». На длинном выдохе можно произносить щелевые согласные — [с-з], [ш-ж], [ф-в] и гласные звуки (см. Приложение, с. 137, 138).

Голосовые упражнения можно использовать те же, что и при гипотонусных нарушениях. Для устойчивого положительного результата восстановления голосовой функции необходимо соблюдать уравновешенный по нагрузке и щадящий режим труда (в первую очередь голосовой нагрузки) и отдыха. Поскольку фонастения развивается у людей с неустойчивой нервной системой, помимо фонопедических занятий рекомендуются наблюдение психиатра или невропатолога и проведение общеукрепляющих мероприятий.

Контрольные вопросы и задания

1. Какие признаки голосового расстройства проявляются при фонастении?

2. В чем заключается трудность установления диагноза «фонастения»?

3. Объясните разницу в трактовке причин возникновения фонастении А. Митринович-Моджеевской и отечественными исследователями.

4. Какие направления фонопедического воздействия следует применять при фонастении?

5. Проанализируйте различия между ларингоскопической картиной и качеством голоса при фонастении и гипотонусных расстройствах.

6. Составьте перспективный план фонопедического воздействия при фонастении.