Гипертонусные нарушения голоса

Гипертонусные нарушения голоса являются следствием патологического повышения мышечного напряжения голосовых складок, изменения их вибраторной, функции.

Дисфонические расстройства обладают разной степенью выраженности, иногда она доходит до афонии. Нередко гипертонусные и спастические нарушения квалифицируются как тождественные и их относят к функциональным.

По нашим многолетним наблюдениям, гипертонусные дисфонии неоднородны как по причине возникновения, так и по характеру голосовой патологии. Мы к этой группе относим четыре вида расстройств голосового аппарата.

Первый — возникновение гипертонуса голосовых складок, связанное с манерой голосоподачи.

Некоторые люди имеют природную или сложившуюся в результате каких-либо условий (даже подражания близким) твердую голосовую атаку. Таким способом голосоведения они пользуются постоянно и на работе, и в быту даже без особой необходимости форсировать звук. Голос при этом теряет нормальные акустические характеристики, становится грубым, хриплым, «надсадным», но иногда при этом и тихим. Появляются жалобы на утомляемость, ощущение напряжения в горле, мышцах шеи или затылка, грудной клетки.

При осмотре гортани — голосовые складки напряженно смыкаются, как бы соударяются, их вибраторная функция снижена. В некоторых случаях вестибулярные складки напряжены и выступают в просвет гортани. Постоянная твердая атака звука, гипертонус голосовых складок не только нарушают голосообразование, но могут привести к возникновению узелков, контактных язв и гранулем (разрастанию клеток соединительной ткани), которые часто требуют хирургического лечения.

Второй вид возникновения гипертонуса внутренних мышц гортани является реакцией на возникновение гипотонуса вокальных мышц. Это результат компенсаторных усилий голосового аппарата более полноценно продуцировать голос.

Наиболее часто такую картину можно наблюдать у педагогов. Они форсируют голос, чтобы преодолеть неполноценность смыкания голосовых складок. При этом излишне напрягаются как внутренние, так и наружные мышцы гортани. В таком состоянии люди не всегда обращаются за специализированной помощью, пытаясь улучшить звучание за счет дополнительного напряжения, попыток увеличить силу голоса.

Постепенно викарная функция гортани снижается и формируется гипотонусное расстройство. Голос становится слабым, осиплым, выполнять речевую нагрузку оказывается все труднее. Наступает момент обращения к фониатрической помощи. В таких случаях причиной нарушения обычно является большая голосовая нагрузка при отсутствии навыков правильного голосоведения.

Картина при непрямой ларингоскопии следующая: слизистая оболочка вестибулярного отдела не изменена, вестибулярные складки выступают в просвет гортани, при фонации голосовая щель приобретает форму овала; вестибулярные складки имеют тенденцию к сближению, иногда, в последние секунды фонации, кратковременно смыкаются, что усиливает охриплость.

К третьему виду гипертонусных расстройств можно отнести заболевания, характерные для пациентов, которые фонируют вестибулярными складками; по терминологии И. Максимова, «привычный вентрикулярный голос».

И. Максимов (1987) называет вестибулярные складки вентрикулярными по единственной залегающей в них мышце (ventricularis). Вентрикулярный голос встречается у детей, подростков и взрослых. Его возникновение провоцируют перенесенные заболевания — ложный круп, острый ларингит, тяжелое течение ОРВИ, а иногда и микрохирургические операции на голосовых складках. Данная патология чаще развивается у людей с лабильными психическими процессами, склонных к невротическим и истероневротическим реакциям.

Картина при непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка вестибулярного отдела гортани не изменена; вестибулярные складки нависают над голосовыми, при фонации смыкаются часто полностью, закрывая последние. При попытках произнести [и] слышится глухой, хриплый звук с низкими добавочными призвуками.

Рассмотрим пример.

Для логопедических занятий поступил подросток П. И. Ю., 15 лет, ученик X класса средней школы. При обследовании было установлено, что в возрасте 2 лет он перенес ложный круп. Со слов матери, после болезни голос мальчика стал другим. Сначала в семье на это не обращали внимания. По мере роста и возмужания голос не менялся. Тогда обратились за специализированной помощью.

На приеме юноша говорил детским, резко осиплым голосом, не соответствующим полу и возрасту. Физическое развитие нормальное. При осмотре гортани: слизистая оболочка гортани обычной окраски, вестибулярные складки гипертрофированы и при фонации полностью прикрывают голосовые. При попытках фонации продуцирует высокий сиплый звук.

С подростком проводились длительные (почти год) фонопедические занятия. Большого оптимизма восстановление естественной фонации не вызывало, так как в данном случае можно было говорить о «привычном вентрикулярном голосе» из-за более чем 12-летнего «стажа». Проводились дыхательные упражнения, массаж передней поверхности шеи и голосовые упражнения на придыхательной атаке звука. Поскольку голосовые тренировки основывались на подражании голосу логопеда, образец давался голосом низкого тона.

Очень постепенно, по мере тренировок, фонация становилась менее напряженной, потом на фоне вентрикулярного голоса начали появляться звучные прорывы. Осмотры гортани в динамике изменений картины не обнаруживали. Однажды на занятии подросток сумел повторить за логопедом упражнения хорошим звучным голосом. Он «почувствовал», каким должен быть голос, и с этого момента стал успешнее выполнять упражнения и достаточно быстро перешел на звучный голос в быту.

При осмотре гортани было установлено: вестибулярные складки заняли естественное положение, в фонации участвовать перестали; мальчик фонировал голосовыми складками, однако небольшая овальная щель между ними осталась. Подчеркнем, что более 12 лет голосовые складки не принимали участия в голосообразовании, и фактически развилась их атония.

В результате занятий подросток начал говорить хорошим звучным голосом баритонального тембра с небольшой охриплостью. Признаков мутации не обнаруживалось (ему уже шел 17-й год). Очень интересно было бы продолжить занятия и полностью восстановить функцию голосовых складок. Но юноша был доволен своим голосом и должен был поступать в институт, поэтому занятия прекратились. В институт он поступил и учится успешно.

В этом примере для логопедов есть два любопытных момента. Во-первых, то, что 2-летний ребенок сомкнул вестибулярные складки и зафиксировал такое голосообразование, а во-вторых — восстановление нормальной фонации через 12 лет.

Приведем пример образования вентрикулярного голоса несколько иной природы.

З. Ю. В., девушка 16 лет, ученица XI класса средней школы, перенесла острый ларингит с высоким подъемом температуры. В период болезни начала говорить вентрикулярным голосом. По выздоровлении и при стихании воспалительных явлений в гортани продолжала пользоваться патологической фонацией. Через 2 недели после болезни приступила к логопедическим занятиям. По характеру девушка капризная, избалованная.

На первом же занятии при повторении за логопедом специальных упражнений удалось получить чистый, нормального тембра голос. Была определена программа тренировок (дыхательных и голосовых), которой она должна была следовать дома. На последующих занятиях объем функциональных тренировок голосового аппарата увеличился, и все они проговаривались звучным голосом нормального тембра. В разговорах на отвлеченные темы девушка сразу переходила на вентрикулярный голос. С ней проводились беседы, во время которых постоянно подчеркивалось, что, если она может использовать нормальное голосообразование при тренировках, значит, голос у нее есть, и она может пользоваться им постоянно.

Прошло 4 занятия в течение 2 недель. На пятом занятии девушка заговорила нормальным звучным голосом. Она рассказала, что накануне вечером, пытаясь достать книгу с высокой полки, уронила себе на голову том энциклопедии. От неожиданности и боли она сильно закричала нормальным голосом и после этого начала говорить так постоянно.

Данный пример свидетельствует об истерическом фоне, который способствовал закреплению вентрикулярного голоса.

Четвертый вид гипертонусных нарушений представляет собой сложную форму спастических расстройств голосообразования. Это тяжелая форма голосовой патологии как по характеру протекания, так и по трудности выявления причин возникновения. Большинство исследователей считают, что спастическая дисфония — заболевание взрослых.

Тем не менее Д. К. Вильсон (1990) приводит примеры такого расстройства у подростков. И. Кимл (Kiml J., 1963) считает спастические нарушения особым нейродинамическим расстройством фонации, возникающим на фоне простудных заболеваний и форсирования голоса. И. Максимов (1987) полагает причиной голосового нарушения психические травмы, которым могли предшествовать воспалительные состояния гортани или перенапряжения голосового аппарата. Наряду с этим он указывает на возникновение спастических нарушений при органических заболеваниях центральной нервной системы (рассеянном склерозе, прогрессивном параличе и др.). Природу спастических дисфоний Ю. С. Василенко (1973, 2002) и О. С. Орлова (1985) объясняют психогенными причинами.

Клинические и инструментальные исследования последних лет позволяют говорить об органическом характере этого нарушения. Наряду с голосовой патологией у пациентов данного контингента иногда обнаруживается неврологическая симптоматика в виде блефароспазмов, тремора головы, кистей рук. На основании этих данных М. Б. Дебрянская (1994), наблюдая 25 больных со спастическими расстройствами голоса, квалифицировала это нарушение как органическое.

Картина гортани при спастических дисфониях может быть разной. В момент фонации иногда происходит кратковременное смыкание голосовых складок, но они тут же расходятся, впадая в состояние тетануса, или появляется их гиперкинез. Форма несмыкания голосовых складок различна — щель (треугольник или овал) видна на всем их протяжении. Нередко наблюдается тенденция к напряжению и смыканию вестибулярных складок, что связано с общим напряжением всех отделов голосообразующей системы, а также с попыткой компенсаторно улучшить качество фонации.

Голос характеризуется сдавленностью, прерывается паузами, которые напоминают запинки при заикании. На этом фоне иногда проскальзывают звуки практически нормального тембра и силы. Патологическая фонация сопровождается таким же напряженным, прерывистым фонационным выдохом. Часто создается впечатление, что именно спазмы дыхательной мускулатуры обусловливают нарушение голоса. В момент речевого высказывания появляется напряжение спастического характера в области губ, языка, щек, шеи и даже всего корпуса.

Поиск эффективных мероприятий по коррекции спастических расстройств голоса ведется по многим направлениям. Но прежде всего определенные трудности связаны с установлением причин их возникновения. Делаются попытки перерезки или размозжения возвратного нерва, что приводит к параличу одной половины гортани. После такой процедуры спастичность исчезает, но из-за нарушения двигательной функции гортани голос полноценным не становится. Кроме того, через некоторое время наступают рецидивы спастической дисфонии.

Известны попытки внутримышечного (в голосовую и щиточерпаловидную мышцу) введения токсина ботулизма. Эффект от такого лечения весьма недолговременный, до 6 мес. Повторная процедура может оказаться безрезультатной, что мы наблюдали на примере собственных пациентов.

Наиболее щадящий и доступный способ коррекции голоса — фонопедия. Рассмотрим пример типичного течения спастической дисфонии.

За логопедической помощью обратился пациент О. А. Н., 58 лет, работающий с постоянной голосовой нагрузкой (много разговоров по телефону, частые совещания и т.п.). Нарушение голоса длится 15 лет, появилось после тяжелой стрессовой ситуации. В течение всего этого времени неоднократно обследовался, лечился, занимался фонопедией, и дважды за рубежом ему вводили токсин ботулизма. После первого введения появилось значительное улучшение голоса, которое длилось 6 месяцев. Второе введение никакого улучшения не дало.

На приеме пациент говорил резко охриплым сдавленным голосом, прерывающимся паузами; делал вдох, сразу же выдох и после этого начинал говорить на задержанном дыхании. При этом напрягалась вся лицевая мускулатура, язык и даже корпус. Речь представляла собой судорожное выталкивание слов. Налицо была полная дискоординация дыхания и фонации в речевом потоке. Пациенту было предложено что-нибудь спеть, на что он охотно согласился и спел несколько популярных песен без каких-либо признаков голосового нарушения. Чистым голосом он хорошо интонировал мелодию, полностью координируя и дыхание, и фонацию, что подтверждало функциональную природу расстройства. При осмотре гортани выявлена такая картина: голосовые складки слегка гиперемированы, вестибулярные складки несколько гипертрофированы, но в фонации участия не принимают. При попытках фонации голосовые складки кратковременно смыкаются, но не по всей длине, их колебательные движения отсутствуют. В первый момент фонации звука [и] он звучит сдавленно и сразу же затухает. Занятия положительного результата не дали: временно наступало улучшение голоса, затем возвращалась вся патологическая симптоматика.

Коррекционная работа по восстановлению голоса при всех видах гипертонусных расстройств проводилась в следующей последовательности.

1. Тщательный сбор анамнеза, который дает более точные сведения для выяснения причин патологии. При анализе выявленных данных учитывается не только начало и развитие дефекта, но и общее соматическое состояние организма, особенности психической сферы, характер реакций на расстройство голосовой функции. Отношение пациентов к собственному дефекту в большинстве случаев бывает тревожным, даже тяжелым из-за резкого ограничения коммуникативных возможностей. Прогноз восстановления, как мы уже отмечали, во многом зависит от длительности нарушения.

2. Беседа, ставящая своей задачей нацелить пациента на возможность восстановления голоса, объяснить ему необходимость сотрудничества с логопедом, помочь понять направленность функциональных тренировок голосового аппарата, которые будут проводиться. Привлечение к участию в коррекционной терапии других специалистов, чаще всего психиатра.

3. Коррекция дыхания и восстановление его координации с фонацией. Эта работа проводится как самим логопедом, так и в кабинете лечебной физкультуры, если таковой имеется в учреждении.

4. Голосовые тренировки, предусматривающие формирование естественного индивидуального для каждого человека тона голоса и продуктивного способа голосоведения.

Фонопедия, направленная на устранение гипертонусных нарушений, безусловно учитывает необходимость релаксации артикуляционного и голосового аппарата, а также всего корпуса. Это особенно актуально для людей со спастическими расстройствами.

По мнению Ю. С. Василенко (2002), начинать следует с аутогенных тренировок, предложенных И. Г. Шультцем (Schultz I. H., 1960), которые являются одним из видов психотерапиии, сочетающей внушение и самовнушение, овладение навыками управления организмом.

На первых занятиях тренировки ведутся индивидуально, в дальнейшем можно работать и с группой пациентов. Эта психотерапевтическая методика является прерогативой психиатров, и мало кто из логопедов владеет ею. Однако каждый логопед должен уметь пользоваться приемами, снижающими общее напряжение и расслабляющими артикуляционный и фонаторный аппараты.

Начинать работу лучше с дыхательных упражнений, постепенно добавляя к ним другие функциональные тренировки. Занятия проводятся в тихой, спокойной обстановке. Дыхательные упражнения желательно выполнять лежа, что обеспечивает лучшее расслабление корпуса. О том, как формируется оптимальное для голосообразования костно-абдоминальное дыхание, мы уже писали в предыдущих разделах. Через 7—10 дней после начала занятий длительный выдох целесообразно сочетать с произнесением щелевых согласных [с-з], [ш-ж], [ф-в]. Такой озвученный выдох в известной степени уже координирует дыхание и фонацию. Для снятия напряжения с артикуляционного аппарата можно прибегнуть к приемам, которые нельзя назвать традиционно артикуляционными упражнениями.

1. Медленно, затем убыстряя темп, открывать и закрывать рот, не стараясь удерживать его открытым, а как бы хлопая губами. Слышится призвук [п]. Выполнять 2—3 мин.

2. Постараться расслабить артикуляционный аппарат, высунуть язык, как бы «развесив» его. Выполнять 4—6 подряд. Это упражнение не сразу получается. Логопед в перчатке может прихватить язык стерильной марлевой салфеткой и потряхивать его, затем слегка поглаживать. Такие движения способствуют расслаблению языка.

3. Сделать выдох сквозь неплотно сжатые губы, не напряженно, щеки слегка надуваются, слышится звук вроде «фырканья»: пр-пр-пр; [р] звучит как фрикативный. Выполнять 4—6 раз; следить, чтобы лицо было спокойным.

4. Этот прием — разновидность предыдущего. Сделать выдох сквозь неплотно сжатые губы с продуцированием того же звукосочетания. Логопед при этом похлопывает пациента по щекам. После правильного усвоения данных приемов пациент должен выполнять их дома самостоятельно 4—6 раз в день.

Голосовые упражнения при всех гипертонусных расстройствах следует начинать, используя придыхательную атаку звука. Например:

ах, ох, ух, эх, их; ай, ой, уй, эй, ий;

ай__яй, уй__юй, ой__ей, эй__ей.

Далее можно переходить к произнесению слогов с фрикативными [ф, в]. Согласные [ф, в] произносятся не нормировано: выдыхаемая струя воздуха направляется под верхнюю губу: фа, фо, фу, фэ, фы; ва, во, ву, вэ, вы. Такой способ произнесения создает расслабление губ и всего артикуляционного аппарата. При этом надо следить за точной координацией фонационного выдоха и произнесения слогов.

При первых трех выделенных нами видах гипертонусных расстройств после этого можно переходить к голосовым тренировкам на мягкой голосовой атаке. Начинать следует со слогов, содержащих соноры [м, н, л] и проводить их таким образом, как это описано в 7.1. Однако в тяжелых случаях длительного течения спастических дисфоний переходу на голосовые тренировки с мягкой голосоподачей должны предшествовать дополнительные упражнения.

Известно, что сочетание двигательных и голосовых тренировок облегчает голосоведение. С этой целью при различных речевых расстройствах успешно используется логопедическая ритмика. Например, при заикании хорошие результаты дает произнесение слогов, слов и фраз с одновременными ритмическими движениями рук. Аналогичные приемы весьма успешно применяются при спастических нарушениях. Голосовые упражнения целесообразнее начинать с гласных.

Тренировка 1. Пациент сидит за столом напротив логопеда. Его ладони и ладони логопеда лежат на столе. Сначала дается инструкция и логопед показывает, как выполнять упражнение. Затем синхронно с ним пациент произносит гласные звуки [а, о, у, э, и], сопровождая каждый звук попеременным ударом ладоней правой и левой руки по столу. Выполняется несколько раз.

Тренировка 2. Исходное положение такое же. Ладони лежат на столе, затем пальцы обеих рук по одному отрываются от стола и одновременно произносятся гласные звуки. Начинается движение с больших пальцев — звучит [а], потом следуют указательные — [о], средние — [у], безымянные — [э], мизинцы — [и]. Затем все действия выполняются в обратном порядке, т. е. начиная с мизинцев.

Тренировка 3. Исходное положение прежнее. Ладони лежат на столе. Синхронно с логопедом пациент хлопает по столу попеременно ладонью правой и левой руки и произносит группы слогов с ударением на первом гласном: ба-да-га; бо-до-го, бу-ду-гу; бэ-дэ-гэ, бы-ды-гы; ба-да-ла. Каждая группа произносится по три раза. Аналогично можно комбинировать любые слоги, но согласный звук в них должен быть звонким.

На тренировках пациент все делает синхронно с логопедом. Больших затруднений, например напряжения оральной мускулатуры, они не вызывают, и, наконец, пациенту предлагается проделывать их самостоятельно.

После тренировок с синхронными движениями рук можно предложить произнесение гласных отраженно за логопедом. Сначала это делается на придыхательной атаке звука. По мере овладения правильным звуком пациент переходит к самостоятельному выполнению этих упражнений, а под контролем логопеда постепенно осваивает произнесение гласных на мягкой голосоподаче. При этом необходимо постоянно следить за четкой координацией фонации и дыхания.

После закрепления навыка можно приступать к голосовым тренировкам, содержащим слоги и слова с сонорами [м, н, л] и звонкими щелевыми согласными [в, з, ж]. Сонорный вибрант [р] мы не рекомендуем использовать в тренировках, так как он требует большого напряжения артикуляции, что может вызвать повышение тонуса мышц.

Постепенно обучающийся начинает произносить слова, предложения и тексты, стихотворные и прозаические.

Успех логопедических занятий зависит от того, насколько удается снять напряжение с голосоречевой мускулатуры и скоординировать дыхание и фонацию. Сроки восстановительного обучения достаточно неопределенные и зависят от времени, прошедшего с возникновения расстройства голосовой функции и обращения за специализированной помощью.

Контрольные вопросы и задания

1. Что принято называть гипертонусными расстройствами голоса?

2. Укажите причины возникновения этих нарушений.

3. Сопоставьте суждения различных специалистов по поводу классификации спастических нарушений.

4. Что характерно для ларингоскопической картины при гипертонусной патологии голоса?

5. Перечислите признаки нарушений голоса при гипертонусе голосового аппарата.

6. В чем заключаются основные направления фонопедии при спастических расстройствах?

7. Сравните нарушения голоса при вентрикулярной фонации и при спастической дисфонии.

8. Опишите коммуникативные возможности людей со спастической патологией голосового аппарата.