Основы медицинского обеспечения при ликвидации последствий химических аварий

Особенности химических аварий, заключаются в многообразии и специфичности медико-санитарных последствий, зачастую в быстром развитии патологических эффектов, необходимости защиты людей и проведении дегазационных работ. Организация медицинского обеспечения при химических авариях может быть эффективной лишь при условии заблаговременной всесторонней подготовки сил и средств и проведения предварительного планирования работ.

План составляется органом управления службы медицины катастроф соответствующего уровня при активном участии главного токсиколога района (города, области) применительно к каждому ХОО и включает:

− перечень АОХВ и количество их на объекте;

− справочные сведения об АОХВ, прогнозирование и характеристику возможных очагов поражения;

− количество населения на данной территории;

− карту (схему) возможной реальной обстановки в ЧС на объекте с обязательным учетом климатогеографических условий местности;

− степень участия в химической разведке, проводимой силами РСЧС;

− способы индикации АОХВ, методы проведения специальной обработки и обеззараживания местности, порядок проведения экспертизы воды и пищевых продуктов (совместно со специалистами Роспотребнадзора);

− план организации оказания медицинской помощи и ее объем при тех или иных видах АОХВ;

− перечень сил и средств учреждений здравоохранения различных ведомств (закрепленные за объектами больницы, токсикологические центры по борьбе с отравлениями, профпатологические центры и др.);

− порядок взаимодействия руководителя здравоохранения объекта со службой медицины катастроф района (города) и службами гражданской обороны района (города).

В ходе планирования проводится оценка имеющихся сил и средств; степень готовности имеющихся лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических учреждений и формирований, их кадрового состава, оснащенности необходимой аппаратурой, средствами экспресс-индикации, препаратами и медикаментами; объема и структуры коечной сети; проверяется наличие запасов медицинского имущества и медикаментов. Полученные данные сопоставляются с проведенными расчетами необходимых сил и средств, определяются пути устранения возможного их дефицита.

При угрозе или возникновении аварии на ХОО немедленно в соответствии с действующими планами производится оповещение работающего персонала и проживающего вблизи населения. Населению даются рекомендации о порядке поведения. Работающий персонал ХОО в соответствии с действующими на объекте инструкциями принимает необходимые меры защиты. Формирования медицинской службы прибывают в назначенные пункты сбора.

В первоочередном порядке организуется разведка, которая устанавливает место аварии, вид АОХВ, степень заражения территории, воздуха, состояние людей в зоне заражения, границы зоны заражения, определяется направление и скорость ветра, направление распространения заражения. Разведка ведется специализированными формированиями МЧС, Роспотребнадзора и др.

После проведения разведки и принятия решения начинается организованное ведение спасательных работ. До этого меры по спасению людей принимаются работающим персоналом объекта и самим населением в порядке само- и взаимопомощи.

В зоне заражения намечаются участки и объекты, на которые вводятся спасательные и медицинские формирования.

Пораженные после оказания им помощи доставляются на незараженную территорию, а при необходимости в лечебные учреждения. Население, оказавшееся в зоне заражения, эвакуируется за ее пределы.

Работы проводятся с соблюдением необходимых мер защиты (использование СИЗ, профилактических антидотов, дегазирующих рецептур).

На выходе из зоны заражения организуется санитарная обработка населения и личного состава формирований и дегазация транспорта и имущества. Эти работы проводятся на развертываемых пунктах санитарной и специальной обработки. Зараженная одежда на пунктах санитарной обработки собирается (при необходимости) для последующей дегазации или уничтожения.

В целях ликвидации последствий аварии производится дегазация территории, сооружений, оборудования, техники и других объектов внешней среды. Возвращение населения в зону заражения допускается после проведения контроля зараженности.

Продукты питания, пищевое сырье и фураж, оказавшиеся в зоне заражения, подвергаются проверке на зараженность, после чего принимается решение на их дегазацию или уничтожение. Запасы воды и источники водоснабжения также проверяются на зараженность.

Основными мероприятиями медико-санитарного обеспечения при химической аварии являются:

− использование СИЗ и МСИЗ;

− использование коллективных средств защиты до проведения эвакуационных мероприятий;

− оказание в максимально короткие сроки медицинской помощи пораженным;

− эвакуация населения, в том числе и пораженных из очага;

− специальная обработка населения и территории;

− приближение к очагу первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи;

− организация медико-санитарного обеспечения эвакуированного населения в местах временного размещения.

Одним из основных мероприятий оказания медицинской помощи пораженным АОХВ является фармакологическая терапия. Характер поражения людей АОХВ таков, что медицинская помощь пораженным должна быть оказана в наиболее краткие сроки и в полном объеме, что обусловливает необходимость постоянной полной обеспеченности формирований и учреждений СМК соответствующим ассортиментом лекарственных средств.

В настоящее время разработаны и внедряются в практическую деятельность утвержденные Минздравом России в 1998 г. «Стандарты по медико-санитарному обеспечению при химических авариях» согласно первоочередного списка АОХВ (Приложение № 9), принятого службой медицины катастроф Минздравсоцразвития РФ.

При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, связанных с химическими авариями, используются все находящиеся в зоне ЧС лечебно-профилактические, санитарно-гигиенические, противоэпидемические и аптечные учреждения независимо от их ведомственной принадлежности.

Медицинская помощь пораженным АОХВ включает:

– прекращение дальнейшего поступления яда;

– использование специфических противоядий (антидотов);

– ускорение выведения яда из организма;

– восстановление и поддержание жизненно важных функций (дыхания и кровообращения);

– симптоматическое лечение.

Первая медицинская помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи работниками объекта народного хозяйства и населением, а также личным составом спасательных формирований, персоналом санитарных постов и санитарных дружин объекта и медицинских формирований, вводимых в очаг и включает следующие мероприятия:

В очаге

– надевание противогаза, ватно-марлевых повязок, укрывания лица влажной марлей, платком, полотенцем и т.д.;

– частичную санитарную обработку;

– введение антидотов;

– симптоматическую терапию;

– вывод (вынос (вывоз) – при поражении АОХВ удушающего действия) пораженного за пределы очага;

– защиту пострадавшего от холода.

Вне очага

– повторное промывание глаз водой и проведение частичной санитарной обработки кожи проточной водой с мылом или 2% раствором питьевой соды, полоскание рта и носоглотки;

– при подозрении на попадание АОХВ в желудок — обильное питье с последующим беззондовым промыванием желудка, дача молока;

– обработку одежды для устранения десорбции отравляющего вещества;

– в случае рефлекторной остановки дыхания — искусственную вентиляцию легких;

– при необходимости – повторное введение антидотов;

– симптоматическую терапию.

Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой помощи, направлена на устранение угрожающих жизни расстройств (асфиксия, судороги, коллапс) и включает в себя:

– повторное применение антидота при необходимости;

– дополнительная обработка открытых участков кожи и прилегающей к ним одежды водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната или 5—15% раствором хлорамина или кашицей хлорной извести (1 часть хлорной извести, 3 части воды);

– беззондовое промывание желудка при подозрении попадания в него АОХВ, дачу адсорбента внутрь;

– ингаляцию кислорода в течение 5-10 мин при явлениях гипоксии;

– при резком нарушении или остановке дыхания проведение ИВЛ с помощью S-образной трубки или портативного аппарата (АДР-2, ДП-10);

– симптоматическую терапию.

Зона загрязнения, концентрация токсического вещества в которой менее или равна ПДК, является безопасной. Вблизи границы зоны загрязнения в незагрязненном районе организуются места сбора пораженных, где силами врачебно-сестринских бригад, бригад скорой медицинской помощи и других формирований оказывается медицинская помощь по жизненным показаниям.

Первая врачебная помощь оказывается в первую очередь для устранения тяжелых, угрожающих жизни проявлений интоксикации.

При оказании первой врачебной помощив процессе внутрипунктовой сортировки выделяют следующие группы пораженных:

– нуждающихся в специальной обработке;

– нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. К ним относятся пораженные, у которых выявлены судорожный и бронхоспастический синдромы, острая дыхательная недостаточность, острая сердечно-сосудистая недостаточность, находящиеся в коматозном состоянии, попадание внутрь организма АОХВ с зараженной пищей или водой;

– пораженные с умеренными проявлениями интоксикации. Первая врачебная помощь им может быть отсрочена или оказана на следующем этапе медицинской эвакуации;

– пораженные с легкими проявлениями интоксикации, не снижающими трудоспособности или купированными после введения антидотов в порядке оказания им первой или доврачебной помощи. Пораженные этой группы подлежат наблюдению.

Пораженные, поступившие на догоспитальный этап из очага поражения АОХВ, должны (при необходимости) пройти частичную (полную) санитарную обработку: ходячие - самостоятельно (под наблюдением санинструктора), носилочные - при помощи личного состава отделения санитарной обработки. Для последних частичная санитарная обработка завершается сменой одежды и снятием противогаза (по возможности).

Первая врачебная помощь включает мероприятия, которые могут быть разделены на две группы: неотложные и отсроченные.

При массовом поступлении пораженных и в сложных условиях обстановки объем первой врачебной помощи может быть сокращен до проведения неотложных мероприятий к которым относятся:

– антидотную терапию;

– при отравлениях через рот - зондовое промывание желудка 0,02% раствором калия перманганата и введение через зонд адсорбента (25 г активированного угля на 100 г воды);

– при острой дыхательной недостаточности - освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, введение дыхательных аналептиков (2 мл 1,5% раствора этимизола внутримышечно), а при недостаточной эффективности их - ИВЛ с помощью портативных аппаратов и ингаляция кислорода;

– при явлениях острой сосудистой недостаточности — введение аналептиков (1—2 мл кордиамина внутримышечно), вазопрессорных средств (1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно);

– при рецидивах судорог и психомоторном возбуждении - введение внутримышечно 1 мл 3% раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила;

– купирование болевого синдрома.

Отсроченные мероприятия первой врачебной помощи включают:

– профилактическое введение антибиотиков (при необходимости);

– введение седативных, антигистаминных препаратов и других симптоматических средств.

После оказания первой врачебной помощи тяжело пораженных АОХВ нервно-паралитического и удушающего действия ввиду возможного рецидива интоксикации эвакуируют в первую очередь, лежа, в сопровождении медицинского работника.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь пораженным АОХВ оказывается в госпитальных медицинских учреждениях. Как правило, дальнейшей эвакуации пораженные не подлежат. Они лечатся до выздоровления, там же решаются вопросы их реабилитации.

Закрепленная за химически опасным объектом народного хозяйства больница (вне загрязненной зоны), должна быть специально подготовлена к работе по массовому приему и лечению пораженных со свойственной для данного объекта, экзогенной интоксикацией (см. пп. 1.4.2., 1.4.4. Курс II).

При стойких или неизвестных АОХВ все пораженные считаются загрязненными, а защитные мероприятия должны быть полными.

При поступлении пораженных нестойкими АОХВ в лечебном учреждении отделение специальной обработки не развертывается и специальная обработка не проводится.

В процессе работы лечебного учреждения необходимо периодически проводить токсико-гигиенический контроль воздуха помещений и оценивать качество специальной обработки.

Исходя из прогнозных оценок потенциальных аварий, при необходимости, предусматриваются меры по защите больных и персонала лечебно-профилактических учреждений, а в исключительных случаях и вопросы их эвакуации (предварительно определяются маршруты эвакуации, транспортное и техническое обеспечение и условия развертывания на конечном этапе эвакуации).

Квалифицированная медицинская помощь оказывается в целях устранения тяжелых, угрожающих жизни расстройств у пораженных АОХВ, борьбы с осложнениями и создания благоприятных условий для последующего лечения пораженных.

На этапе оказания квалифицированной медицинской помощи пораженные АОХВ при необходимости должны пройти полную санитарную обработку. При проведении медицинской сортировки их делят на группы в которые входят:

– нуждающихся в неотложной квалифицированной медицинской помощи (при наличии тяжелых, угрожающих жизни проявлений интоксикации). После ее оказания пораженных этой группы в приемно-сортировочном отделении распределяют на временно нетранспортабельных (кома, коллапс, судорожный синдром), которых направляют в терапевтическое отделение; требующих дыхательной реанимации которых направляют в отделение реанимации; требующих изоляции (психомоторное возбуждение) которых направляют в психоизолятор;

– нуждающихся в специализированном лечении - на эвакуацию специализированные стационары (ФОВ - первая очередь эвакуации, в положении лежа, санитарным транспортом);

– пораженные, медицинская помощь которым может быть отсрочена (при наличии умеренных проявлений интоксикации, после купирования тяжелых нарушений на предыдущих этапах эвакуации) и оказана во вторую очередь или на следующем этапе, куда они доставляются во вторую очередь, санитарным транспортом;

– легкопораженные, которых оставляют до излечения или направляют под наблюдение в медицинские учреждения по месту жительства;

– практически здоровые люди, не имеющие признаков отравления химическими веществами;

– агонирующие (пораженные АОХВ, имеющие одновременно тяжелые, несовместимые с жизнью ранения или обширные ожоги), которых оставляют в госпитальном отделении для облегчения страданий.

Квалифицированная медицинская помощь включает в себя две группы мероприятий: неотложные и отсроченные.

К неотложным мероприятиям относятся:

– полная санитарная обработка пораженных, со сменой белья;

– продолжение антидотной терапии по показаниям;

– срочная дезинтоксикационная терапия (инфузии дезинтоксикационных кровезаменителей, гипертонических и изотонических растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида и т.д.);

– при расстройстве дыхания — введение аналептиков (2—4 мл этимизола), ингаляция кислорода, а при остановке дыхания — интубация трахеи, переход на управляемое дыхание;

– купирование судорожного синдрома и двигательного возбуждения (1 мл 3 % раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила внутримышечно, до 20 мл 1 % раствора натрия тиопентала внутривенно);

– при острых нарушениях гемодинамики (коллапс, экзотоксический шок) - инфузионная терапия;

– введение стероидных гормонов (гидрокортизон 50—100 мг, преднизолон 60—90 мг);

– лечение острых нарушений ритма и проводимости;

– при угрозе развития пневмонии у тяжелопораженных АОХВ - антибиотики и сульфаниламиды в обычных дозах;

– ликвидация болевого и судорожного синдромов и другие мероприятия.

Отсроченные мероприятия:

– введение препаратов, корригирующих иммунную реактивность организма и стимулирующих неспецифические механизмы защиты;

– щелочные и масляные ингаляции;

– профилактическое назначение антибиотиков при поражениях средней тяжести;

– назначение противозудных средств;

– лечение конъюнктивитов легкой и средней тяжести (до выздоровления) и др.

После оказания квалифицированной медицинской помощи проводится эвакуация по назначению. Все пораженные тяжелой и средней степени подлежат лечению в специализированных ЛПУ, для лечения на этапе квалифицированной помощи остаются легкопораженные.

Специализированная медицинская помощьоказывается в специализированных отделениях лечебных учреждений (госпиталей), предназначенных для лечения пораженных отравляющими, веществами. В них окончательно устраняются основные проявления интоксикации. Осуществляется диагностика осложнений, устанавливается окончательный диагноз, а также проводится комплексное лечение, направленное на купирование острых нарушений функций жизненно важных органов, устранение системных изменений, осложнений и последствий поражения, быстрейшее восстановление трудоспособности, а также решение экспертных вопросов.

На этапе специализированной медицинской помощи предусматривается использование надежных способов контроля состояния важнейших функций организма и эффективности проводимого лечения. Это позволяет проводить лечение в более полном объеме в соответствии с динамикой заболевания, оперативно меняя тактику терапии в зависимости от состояния организма, показателей функционирования жизненно важных систем в данный момент времени.

К мероприятиям специализированной медицинской помощи можно отнести:

– продолжение комплексной дезинтоксикационной терапии (при необходимости) с использованием различных методов экстракорпорального очищения;

– полное устранение разнообразных проявлений резорбции яда, прежде всего острой несостоятельности дыхания, кровообращения, острых отеков легких и мозга, шока;

– купирование декомпенсированного ацидоза;

– целенаправленное, в соответствии с нарушенным равновесием в свертывающей и антисвертывающей системе крови, лечение коагулопатий (в частности, ДВС-синдрома), неизбежно сопутствующих тяжелой интоксикации;

– восстановление гормонального и витаминного гомеостаза;

– коррекцию белкового дисбаланса (инфузии белковых гидролизатов, аминокислотных смесей, альбумина и др.);

– восстановление полноценной микроциркуляции (антикоагулянты, антиагреганты, инфузии низко- и среднемолекулярных декстранов, ангиопротекторы);

– стимуляцию пластических процессов и кроветворения (цистамин, пентоксил, натрия нуклеинат, метилурацил, анаболические препараты, кортикостероиды, фолиевая кислота, комплекс витаминов и др.);

– завершение комплексной терапии поражений органов дыхания, профилактику осложнений.

В период выздоровления применяются и другие методы восстановительного лечения (физиотерапевтические, лечебная физкультура, трудотерапия и др.), осуществляемые как в специализированных ЛПУ, так и в специальных центрах реабилитации.

При оказании помощи пораженным следует учитывать тот факт, что при комбинации поражения АОХВ, термического поражения, ранения развиваются патологические состояния, особенностями которых являются взаимосвязь и взаимообусловленность общих и местных изменений химической и нехимической природы. Так называемое взаимное отягощение или потенцирование разных по этиологическому происхождению процессов проявляется при комбинации поражений с тем большей вероятностью, чем тяжелее компоненты этих комбинаций. При этом существенно возрастает частота летальных исходов, а у оставшихся в живых отмечается тяжелое и длительное течение поражений.

При возникновении аварии на транспорте с выбросом АОХВ, приводятся в готовность силы и средства РСЧС и ВСМК данной территории. Организуется оцепление места аварии, разведка, спасательные и другие неотложные работы. В период ведения работ особое внимание уделяется: разведке, использованию средств защиты, соблюдению сроков пребывания в СИЗ, режимам поведения, санитарной обработке людей и дегазации имущества, инструмента, транспорта, сооружений и территории.

Наряду с оказанием неотложной медицинской помощи при химических авариях обязательно проводятся санитарно-гигиенические мероприятия. При планировании деятельности санитарно-гигиенических подразделений в ЧС химического характера должна быть предусмотрена возможность проведения ими работ по определению степени загрязнений объектов окружающей среды химическими веществами и оценке токсико-гигиенической значимости полученных данных, которая служит основанием для выдачи рекомендаций по защите (или эвакуации) населения, персонала предприятий и учреждений (в том числе медицинских) и лиц, принимающих участие в ликвидации последствий аварии. Одновременно предусматриваются меры по проведению общесанитарных и противоэпидемических мероприятий, выполнение которых необходимо при возникновении ЧС.

Следует учитывать, что при любой ЧС (землетрясение, наводнение, пожар и др.) возможны аварии на химически опасных объектах с выбросом АОХВ. Меры по сокращению или исключению контакта с токсичным веществом (использование технических средств индивидуальной и коллективной защиты персоналом аварийно опасных производств, спасателями и медицинскими работниками выездных бригад, населением, своевременное проведение специальной обработки, эвакуационные мероприятия) могут существенно снизить потери, тяжесть поражений, а иногда и предотвратить их.

1.3.2. Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий