Миеломная болезнь

Парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей) представляют опухоли системы В-лимфоцитов (клеток, осуществляющих функции гуморального иммунитета). Главной особенностью данных гемобластозов является сохранение способности к дифференцировке до стадии иммуноглобулинсекретирующих клеток. Однако секретируемые иммуноглобулины отличаются однообразием структуры (моноклональный парапротеин – РIg), что объясняется происхождением их из одного опу-холевого клона клеток.

РIg могут соответствовать разным вариантам нормальных иммуноглобулинов (при плазмоклеточных опухолях – 1д0, 1дА, 1д0, 1дЕ; при лимфоклеточных – Ig М), отличаясь от них строгой однотипностью тяжелых и легких цепей, либо представляют структурно аномальные молекулы (субъединицы РIg М, изолированные фрагменты тяжелых цепей, свободные легкие цепи).

Миеломная болезнь (множественная миелома) характеризуется опухолевой пролиферацией плазматических клеток. Болезнь проявляется обычно у людей пожилого возраста, случаи заболевания в возрасте до 40 лет редки. Частота миеломной болезни составляет 3 на 100000 населения в год; мужчины болеют несколько чаще.

Этиология и патогенез. Этиология миеломной болезни неизвестна. Однако отмечена повышенная частота заболевания среди японцев, переживших ядерную бомбардировку во время второй мировой войны, через 20 лет латентного периода. Имеются также свидетельства о генетической предрасположенности к этому виду гемобластоза. Прямые доказательства вовлечения онкогенов при миеломе человека отсутствуют, однако высокая частота хромосомных транслокаций при В-клеточных опухолях и участие РНК типа С при формировании плазмоцитомы мыши позволяют предполагать роль цитогенетических нарушений в патогенезе болезни.

Клиническая картина. Заболевание может длительно протекать бессимптомно, сопровождаясь лишь увеличением СОЭ. В дальнейшем появляются слабость, похудание, боли в костях. Клинические проявления могут быть следствием поражения костей, нарушения функции иммунитета, изменений в почках, анемии, повышения вязкости крови.

Боли в костях являются наиболее частым признаком миеломы и отмечаются почти у 70% больных. Боли локализуются в позвоночнике и ребрах, возникают главным образом при движении в отличие от болей при метастазах опухолей в кости, которые усиливаются по ночам. Непрекращающиеся локализованные боли обычно указывают на патологические переломы. Разрушение кости при миеломе обусловлено пролиферацией опухолевого клона и активацией остеокластов под влиянием ост( кластактивирующего фактора, выделяемого миеломньп клетками. Лизис костей приводит к мобилизации каг ция из костей и гиперкальциемии с развитием ослож~ ний (тошнота, рвота, сонливость, сопорозное состояние, кома). Литические процессы в костях могут быть вы~ жены до такой степени, что опухолевые пролифераты и начинают пальпироваться, особенно в области черепа, ключиц и грудины. Оседание позвонков обусловливает появление признаков компрессии спинного мозга. На рентгенограммах выявляют либо очаги деструкции костной ткани, либо общий остеопороз, в первую очередь в плоских костях (рис. 16.8, на вклейке), затем в проксимального отделах трубчатых костей.

Частым клиническим признаком миеломной болезни является подверженность больных бактериальным инфекциям в связи с гипогаммаглобулинемией, снижением продукции нормальных антител.

Патология почек наблюдается более чем у полови: больных. Она связана с фильтрацией в клубочках почек избыточно продуцируемых легких цепей, которые не в гут полностью реабсорбироваться канальцевым эпителием и выделяются с мочой (протеинурия Бенс-Джонс большое количество экскретируемых легких цепей повреждает клетки канальцев, может закрывать их просвет, приводя к почечной недостаточности. В происхождении почечной недостаточности играет роль и гиперкальциемия. Ранним проявлением канальцевого поражения является синдром Де Тони – Дебре – Фанкони взрослых с нарушением реабсорбции глюкозы, аминокислот и способности почек к ацидификации и концентрированию мочи. Как правило, в моче бывает мало альбуминов поскольку функция клубочков чаще не нарушена, почти весь белок представлен легкими цепями иммуноглобулинов. При присоединении поражения клубочков возникает неселективная протеинурия, при этом возможно развитие артериальной гипертензии. Следствием гиперкальциемии может быть появление нефрокальцинатов. Кроме того, при миеломной болезни в 15% случаев развивается амилоидоз.

Покрытых иммуноглобулинами, и блокады факторов свертывания. Несмотря на гиперпротеинемию синдром повышенной вязкости крови не является частым проявлением миеломной болезни.. Гипервязкость крови, обычно при Ig А-парапротеинемии, обусповливает неврологические симптомы: головную боль, усталость, нарушение зрения, ретин.опатию. При образовании криоглобулинов отмечается синдром Рейно и нарушение микроциркуляции. Встречающиеся иногда полиневропатия, карпальный синдром и другие сенсомоторные нарушения могут быть связаны с отложением вдоль периферических нервов амилоидных масс.

У 5 – 13 % больных выявляют спленомегалию и(или) гепатомегалию вследствие инфильтрации плазматическими клетками, а также нередко и миелоидной метаплазии.

Л а б о р а т о р н ы е д а н н ы е. В начальной стадии болезни изменения крови могут отсутствовать, но с генерализацией процесса у 70 % больных развивается прогрессирующая анемия нормохромного типа, связанная с замещением костного мозга опухолевыми клетками и угнетением гемопоэза опухолевыми факторами. Однако может наблюдаться и мегалобластная анемия, обусловленная дефицитом фолатов и цианокобаламина. Иногда анемия является начальным и основным проявлением заболевания.

Классическим симптомом миеломной болезни является также резкое и стабильное увеличение СОЭ, порой до 80 – 90 мм/ч. Количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула весьма варьируют, при развернутой картине заболевания возможна лейкопения (нейтропения), иногда в крови можно выявить миеломные клетки, особенно методом лейкоконцентрации.

Для цитологической картины костномозгового пунктата характерно наличие более 10 % плазматических (миеломных) клеток, отличающихся большим многообразием структурных особенностей; наиболее специфичны для миеломной болезни атипические клетки типа плазмобластов.

По характеру пролиферации в костном мозге различают множественные опухолевые, диффузные и диффузно-узловые формы.

Для плазмоцитомы характерно обнаружение гиперпротеинемии с высокой парапротсинемией (РIg ) 30 г/л), сопровождающейся снижением нормоглобулинов, протеинурии Бенс-Джонса (легкие цепи Ig ).

Для выявления Р1д используют метод электрофореза сыворотки и концентрированной мочи в агаровом геле и ацетатцеллюлозе и метод радиальной иммунодиффузии в геле с антисыворотками к иммуноглобулинам.

Электрофорез позволяет выявить М-градиент ( полосу моноклонового белка в зоне миграции глобулинов и снижение фракции вне этой зоны). Исследование сыворотки методом радиальной иммунодиффузии позволяет определить класс РIg, выявить и оценить степень дефицита Х Ig.

Сывороточный М-ком понент в 53 % случаев относится к 1дб-, в 25 % – 1дА-, в 1 % – 1~0-типам; в 20 % случаев М-градиент отсутствует, в сыворотке и моче больных обнаруживают легкие цепи иммуноглобулинов (миелома Бенс-Джонса, болезнь легких цепей); в 1% случаев в сыворотке не обнаруживают ни М-градиента, ни легких цепей иммуноглобулинов (несекретирующая миелома). При несекретирующей миеломе РIg выявляют только внутри опухолевых клеток ИФА с моноспецифическими антисыворотками против легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов).

Обнаружена корреляция между изотипом легких цепей и длительностью жизни больных: пациенты с Х-типом легких цепей имеют более короткую продолжительность жизни, чем больные с х-типом. Остается неясным, обусловлено ли это генетически детерминированными особенностями клеточной пролиферации или тем, что зацепи более часто вызывают повреждение почек и образуют амилоид.

Несмотря на массивное вовлечение костей, уровень щелочной фосфатазы обычно не увеличен из-за отсутствия остеобластической активности.

Продолжительность жизни больных зависит от стадии, на которой диагностирована опухоль.

Причинами смерти могут быть прогрессирование миеломы, почетная недостаточность, сепсис, часть больных умирает от инфаркта миокарда, инсульта и других причин.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Классической триадой симптомов миеломной болезни является плазмоцитоз костного мозга (более 10%), сывороточный или мочевой М-компонент и остеолитические повреждения. Диагноз можно считать достоверным при выявлении двух первых признаков. Рентгенологические изменения костей имеют дополнительное значение. Исключение составляет экстрамедуллярная миелома, при которой часто вовлекается в процесс субсерозная лимфоидная ткань носоглотки и параназальных синусов без плазматизации костного мозга.

Дифференциальную диагностику проводят с макроглобулинемией Вальденстрема, характеризующейся клональной пролиферацией 1дМ-секретирующих плазматизированных лимфоцитов. Как и при миеломе, в сыворотке крови обнаруживают М-компонент (более 30 г/л), который представлен в основном 1дМ. У 20% наблюдается экскреция с мочой легких цепей, в основном м-типа.

Повышенная продукция моноклонального Ig М обусловливает синдром повышенной вязкости крови, который рачительно более выражен, чем при миеломе, отмечается неврологические нарушения, повышенная кровоточивость, инсульты. Преципитация Р1дМ на холоде (криоглобулинемия) обусловливет синдром Рейно, периферические сосудистые окклюзии с развитием язвенно-некротических осложнений. Может развиться холодовая гемолитическая агглютининовая анемия. Чаще, чем при миеломе, отмечается спленомегалия и лимфаденопатия, но отличие от миеломы отсутствуют изменения костей и ги-еркальциемия. Поражение почек наблюдается редко. костном мозге отмечается пролиферация плазматизированных лимфоидных клеток (более мелкие, чем плазматические, с вакуолизированной базофильной цитолазмой).

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике миеломной болезни и доброкачественных моноклональных гаммапатий неизвестного генеза идиопатические). Они наблюдаются у 1% людей в возрасте старше 50 лет и у 3% – старше 70 лет. У этих людей концентрация М-компонента обычно ниже 20 г/л, выявляется белок Бенс-Джонса в моче, число плазматических клеток в костном мозге не более 5%, отсутствует анемия.

Дифференциальную диагностику приходится провод,ить и с вторичными моноклоновыми гаммапатиями, которые наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях СКВ, РА, хронический активный гепатит, гемолитические анемии, смешанная криоглобулинемия), злокачественных опухолях другого генеза (рак, лейкоз), а также некоторых вирусных, бактериальных и паразитарных инфекциях.

Миелому Бенс-Джонса, которая может проявляться только протеинурией без увеличения СОЭ, часто ошибочно принимают за заболевание почек (нефрит, амилоидоз). При миеломе массивная протеинурия не сопровождается снижением уровня белка крови, диагноз уточняют при иммуноферментном исследовании мочи.

Лечение и прогноз. Выбор лечения и его объем зависят от стадии (распространенности) процесса. У 10 % больных миеломой наблюдается медленное прогрессирование болезни в течение многих лет, редко требующее противоопухолевой терапии. У больных с солитарной постной плазмоцитомой и экстрамедуллярной миеломой эффективна лучевая локальная терапия. У больных с 1А и 11А стадиями рекомендуется выжидательная тактика, так как у части из них возможна медленно развиваюшаяся форма болезни.

При симптомах нарастания опухолевой массы (появление болевого синдрома, анемии, увеличение уровня Р1д) необходимо назначение цитостатиков.

Стандартное лечение состоит в применении интермиттирующих курсов алкилирующих препаратов – мелфалана (8 мг/м'), циклофосфамида (200 мг/м' в день), хлорбутина (8 мгам' в день) в сочетании с преднизолоном (25 – 60 мг/м в день) в течение 4 – 7 дней каждые 4 – 6 нед. Цитостатический зффект при использовании этих алкилирующих агентов примерно одинаковый, возможно развитие перекрестной резистентности. При чувствительности к лечению обычно быстро отмечаются уменьшение болей в костях, снижение гиперкальциемии, повышение уровня гемоглобина крови; снижение уровня сывороточного М-компонента происходит через 4 – 6 нед от начала лечения пропорционально уменьшению опухолевой массы. В то же время экскреция легких цепей уменьшается уже в течение 1-й недели. С помощью этих средств почти у 60% больных достигается снижение уровня сывороточного М-компонента и опухолевых клеток в 3 раза. Не существует единого мнения относительно сроков проведения лечения, но, как правило, его продолжают в течение не менее 1 – 2 лет при условии эффективности.

Кроме цитостатической терапии, проводят лечение, направленное на предупреждение осложнений. Для снижения. и профилактики гиперкальциемии применяют глюкокортикоиды в сочетании с обильным питьем. Для уменьшения остеопороза назначают препараты витамина 0, кальций и андрогены, для предупреждения уратной нефропатии – аллопуринол при достаточной гидратации. В случае развития ОПН используют плазмаферез вместе с гемодиализом. Плазмаферез может быть средством выбора при синдроме гипервязкости. Сильные боли в костях могут уменьшиться под влиянием лучевой терапии.

Современное лечение продлевает жизнь больных миеломой в среднем до 4 лет вместо 1 – 2 лет без лечения. Длительность жизни во многом зависит от чувствительности к лечению цитостатическими средствами, больные с первичной резистентностью к лечению имеют среднюю выживаемость менее года. При длительном лечении цитостатическими средствами учащаются случаи развития острых лейкозов (около 2-5%), редко острый лейкоз развивается у нелеченых больных.

ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ - изменения в крови и очагах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли системы крови, но в отличие от них всегда имеющие реактивный характер и не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они морфологически и клинически похожи. Лейкемоидные реакции могут затрагивать любой росток кроветворения и иметь место при инфекциях, интоксикациях, опухолях, воздействии вирусов, метастазах опухолей в костный мозг. Могут быть миелоидного, лимфоидного, лимфоидно-моноцитарного характера. К ним можно отнести реактивные цитопении и парапротеинемические состояния, напоминающие предлейкозные-пшоплазии и парапротеинемические гемобластозы.

Чаще встречаются лейкемоидныереакции нейтрофилъного типа, имеющие сходство с хроническим миелолейкозом. Наблюдаются при гнойно-воспалительных процессах, интоксикациях, туберкулезе, сепсисе, крупозной пневмонии, пищевых токсикоинфекциях, раке и др. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы до промиелоцитов. Эти изменения в отличие от таковых при хроническом миелолейкозе сопровождаются каким-то основным заболеванием с воспалительными и гнойными очагами, гипертермией, сепсисом. При хроническом миелолейкозе такие показатели крови не сопровождаются изменением общего статуса больного. Гемограмма нормализуется при купировании основного заболевания, тогда как при хроническом миелолейкозе прогрессивно омолаживается кровь, увеличиваются селезенка и печень.

Эозинофильные реакции сопровождаются лейкоцитозом и относительной или абсолютной эозинофилией. Эозинофилы как в костном мозге, так и в периферической крови преимущественно зрелые. Возникают при аллергии, раке, ДБСТ, лимфогранулематозе, лимфоме, фибринопластическом эндокардите Леффлера, эозинофильной пневмонии, сенсибилизации организма паразитами, медикаментами. Встречается бессимптомная эозинофилия у здоровых людей - конституциональная эозинофилия.

Эритроцитозы (см. ЭРИТРЕМИЯ).

Лейкемоидные реакции лимфатического типа. Наиболее часто встречается малосимптомный инфекционный лимфоцитоз, напоминающий хронический лимфолейкоз, - увеличиваются лимфатические узлы. В гемограмме - лейкоцитоз (иногда до 100-150 • 10⁹/л) и лимфоцитоз (более 70 %). Болезнь встречается у детей, сопровождается катаральными явлениями, протекает без увеличения печени и селезенки. Состав крови нормализуется без лечения. Лимфоцитозом сопровождаются туберкулез, краснуха, коклюш, скарлатина.

Лейкемоидные реакции моноцитарного типа отмечаются при туберкулезе, ревматизме, септическом эндокардите, ангине. Отличаются от хронического моноцитарного лейкоза тем, что проявляются на фоне какого-то заболевания, в то время как лейкоз долгое время бессимптомен.

Мононуклеоз инфекционный (болезнь Филатова-Пфейффера, железистая лихорадка) - инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Эпстайна-Барра, приводящим к бластотрансформации лимфоцитов.

Клинически чаще всего начинается с катаральных явлений и ангины (“пылающий зев”). Увеличиваются и становятся болезненными заднешейные и подчелюстные лимфоузлы. Увеличивается селезенка, иногда печень, при пальпации они болезненны. В гемограмме - лейкоцитоз (15-20 • 10⁹/л), иногда лейкопения. В крови наиболее характерны атипичные мононуклеары (более 10-20 %), имеющие ядро большого лимфоцита и широкую базофильную с фиолетовым оттенком или бесцветную с базофильной каймой цитоплазму с четким перинуклеарным просветлением. Кроме того, отмечаются нейтропения, увеличение процента лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, плазмоцитов.

Длительность болезни - от двух до нескольких недель. Она может рецидивировать, при тяжелых формах осложняться острым гепатитом, агранулоцитозом, энцефалитом, аутоиммунным гемолизом и тромбоцитопенией, иногда разрывом селезенки.

Лечение симптоматическое, при тяжелом течении показаны преднизолон (20-30 мг/сут) поливитамины, антибиотики, дезинтоксикация.

БОЛЕЗНЬ ГОШЕ обусловлена наследственным дефицитом глюкоцереброзидазы, приводящим к нарушению утилизации глюкоцереброзидов и накоплению их в макрофагах селезенки, костного мозга, печени, трубчатых костей. У больных постепенно развиваются анемия, спленомегалия, увеличивается печень, появляются боли в костях и суставах, прогрессирует панцитопения. В миелограмме и пунктате селезенки - клетки Гоше (крупные с лимфоцитоподобным ядром, широкой светлой цитоплазмой с циркулярной исчерченностью).

Лечение симптоматическое, включает трасфузии эритроцитарной массы, глюкокортикоиды, анаболические гормоны, спленэктомию, рентгенотерапию, пересадку костного мозга.

ГЕМОСТАЗИОПАТИИ- болезни системы гемостаза, обусловленные врожденным, наследственным или приобретенным поражением одного или нескольких структурно-функциональных компонентов системы гемостаза: тромбоцитов, сосудистой стенки и системы свертывания крови, в результате чего нарушаются основные функции этой системы - поддержание крови в жидком состоянии и предотвращение кровопотери.

Клинические проявления гемостазиопатий могут быть в виде: I) кровотечений и кровоточивости (геморрагические диатезы, геморрагические гемостазиопатий); 2) тромСюзон и тромбоэмболии (тромбофилии, тромбоэмболическая болезнь, тромбофилическая гемостазиопатия); 3) диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - тромбогеморрагического синдрома (ДВС-синдром, тромбогеморрагическая гемостазиопатия).

На схеме представлена классификация гемостазиопатий в зависимости от клинических проявлений нарушения гемостаза, этиологического и патогенетического факторов.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ) - наследственное врожденное или приобретенное заболевание, обусловленное поражением одного, двух или трех компонентов системы гемостаза (тромбоцитов, системы свертывания крови, сосудистой стенки) и характеризующееся склонностью к самопроизвольной или посттравматической (послеоперационной) кровоточивости.

В зависимости от доминирующего гемостатического дефекта по патомеханизму геморрагические гемостазиопатий разделяются на: 1) коагулопатии (нарушение свертывания крови вследствие абсолютного дефицита основных факторов свертывания крови:

участвующих в протромбиназообразовании - VIII, IX, XI - гемофилии; в тромбообразовании - II, V, VII, X - парагемофилии, или диспротромбии; в фибринообразовании - I - а- и гипофибриногенемии, дисфибриногенемии); 2) тромбоцитопении (количественный недостаток тромбоцитов); 3) тромбоцитопатии (преимущественно качественная неполноценность тромбоцитов); 4) вазопатии (преобладает поражение сосудистой стенки); 5) комбинированные гемостазиопатии (наследственные, врожденные или чаще приобретенные изменения двух или трех компонентов гемостаза).

Гемофилии - рецессивно наследуемые заболевания, сцепленные с Х-хромосомой (гемофилия А - нарушение синтеза фактора VIII, или антигемофильного глобулина А), болезнь Кристмаса (гемофилия В - нарушение синтеза фактора IX, или антигемофильного глобулина В), аутосомно-рецессивно наследуемая болезнь - гемофилия С, обусловленная нарушением синтеза фактора XI, или антигемофильного глобулина С. Гемофилия А и В встречается у мужчин, женщины являются кондукторами болезни; гемофилия С поражает оба пола. На гемофилию А среди наследственных коагулопатий приходится 68-79 %, на гемофилию В - 6-13 %, гемофилию С - 1-2 %. Дефицит факторов приводит к замедлению образования кровяного сгустка (тромба), который должен выполнять защитную роль, останавливая кровотечения из макрососудов (более 100 мкм в диаметре).

Клиническая картина. Кровотечения и кровоточивость отмечаются с детства (длительное кровотечение из пупочной ранки и плохое ее заживление, подкожные, межмышечные, внутрисуставные гематомы, кровотечения после травм и операций, при смене молочных зубов, желудочно-кишечные и почечные кровотечения). Геморрагии особенно часты и выражены у больных с тяжелой формой болезни (уровень антигемофильного фактора - 0,5-2 %). Для средней и легкой форм болезни (антигемофильный фактор от 2,5 до 30 %), а также для гемофилии С спонтанная кровоточивость менее характерна. Для таких больных опасны любые оперативные вмешательства, осложняющиеся обильными и длительными кровотечениями. Повторяющиеся кровоизлияния в локтевые, коленные и голеностопные суставы, межмышечные и внутримычшечные гематомы (гематомный тип кровоточивости) приводят к хроническим артрозам, контрактурам, атрофии мышц, псевдоопухолям в брюшной полости, суставах, мышцах бедра. Вследствие кровотечений и частых трансфузий развиваются аутоиммунные синдромы: появляются антитела к факторам VIII и IX (ингибиторная форма гемофилии), вторичный ревматоидный синдром, амилоидоз почек, аутоиммунные анемии.

Диагноз устанавливается на основании гематомной кровоточивости в анамнезе у лиц мужского пола, наследственного генеза болезни, клинической и характерной рентгенологической картины гемартрозов. Показатели гемограммы вне обострения болезни не отклоняются от нормы. Наиболее выразительны изменения тестов, характеризующих протромбиназообразование: замедлено время свертывания венозной крови по Ли-Уайту - более 12 мин при норме 5-12 мин; нарушены аутокоагуляционный тест (АКТ) - на 10-й мин более 13 с при норме 10-12 с, каолин-кефалиновое время - более 50 с при норме 35-45 с, тест генерации тромбопластина (ТГТ) - на 2-6-й мин более 13 с при норме 8-10 с. Протромбиновое и тромбиновое время, ретракция сгустка, уровень фибриногена, количество тромбоцитов, длительность кровотечения по Айви, резистентность сосудистой стенки в норме. Для диагностики гемофилии легкой и средней тяжести необходимо использовать АКТ и количественное определение факторов VIII, IX и XI и ингибиторов коагуляции.

Лечение. Больных гемофилией желательно направлять в НИИ гематологии и переливания крови или гемостазиологические центры. Лечение проводится в основном в период кровотечения, оно направлено на достижение гемостатического уровня антигемофильного глобулина. При гемофилии А показаны: криопреципитат или антигемофильная плазма по 1-10 доз 1-2 раза в сутки или переливание свежей плазмы струйно по 300-500 мл с интервалом 8 ч. При гемофилии В применяются антигемофильная плазма, размороженная или со сроком хранения 3-4 сут, по 300-500 мл, либо препарат PPSB по 15-20 ЕД на 1 кг массы 2-3 раза в сутки. При постгеморрагической анемии трансфузии сред с антигемофильными глобулинами целесообразно производить вместе со свежей кровью (срок хранения не более суток при гемофилии А), лучше - прямое переливание (по показателям гемоглобина, АД и пульса). При оперативных вмешательствах трансфузионная терапия должна обеспечивать: уровень АГГ - не менее 50 %, АКТ на 10-й мин - 10-12 с, ТГТ - 10 с. Время свертывания венозной крови не дает надежной информации. Поэтому не следует в таких случаях контролировать нормализацию свертываемости по капиллярному или даже по венозному времени коагуляции. При гемартрозах в остром периоде применяется контролируемая достаточная заместительная терапия антигемофилъными препаратами, иногда излившуюся в сустав кровь удаляют с помощью его пункции на фоне заместительной гемостатической терапии, затем осуществляют физиотерапевтическое лечение. Контрактуры, подвывихи, патологические переломы, псевдоопухоли требуют хирургического, ортопедического лечения с обязательным использованием ЛФК на фоне гемостатически надежной трансфузионной терапии.

Профилактика гемофилии сводится к медико-генетической консультации и рекомендациям, касающимся охранительного режима, ношения эластических бинтов на голеностопных, коленных и локтевых суставах, занятиям плаванием. При частых гемартрозах показаны рентгенотерапия суставов, синовэктомия или профилактическое (3-4 раза в месяц) введение АГГ.

Диспротромбии (парагемофнлии) -наследственные и приобретенные геморрагические гемостазиопатии, обусловленные дефицитом факторов протромбинового комплекса - II, V, VII или X.

Клиническая картина и диагноз. Проявляются кровоточивостью смешанного петехиально-пятнистого и гематомного типа, носовыми, десневыми, почечными, желудочно-кишечными кровотечениями и межмышечными гематомами. Приобретенные формы часто связаны с приемом антикоагулянтов непрямого действия, встречаются при болезнях печени, механической желтухе, геморрагической болезни новорожденных. Одновременно снижается активность фактора IX. В коагулограмме - протромбиновое время удлинено, тромбиновое в норме. Показатели каолин-кефалинового времени и аутокоагулограммы при дефиците фактора VII остаются нормальными, а при дефиците факторов II, V и X нарушаются. Форма болезни определяется по уровню активности факторов II, V, IX и X.

Лечение при наследственных формах состоит в переливании плазмы, крови или препарата PPSB; при приобретенных формах - в терапии основного заболевания - гепатита, отмене антикоагулянтов, устранении механической желтухи, дисбактериоза, применении викасола или проведении заместительной трансфузионной терапии (плазмой и ее компонентами).

Тромбоцитопешпеский геморрагический диатез -наследственная врожденная или приобретенная гемостазиопатия, обусловленная уменьшением количества тромбоцитов ниже 100 • 10⁹'/л.

Различаются приобретенная аутоиммунная и гетероиммунная (гаптеновая) тромбоцитопения. Происхождение иммунной тромбоцитопении связано с инфекцией и медикаментами, играющими роль гаптенов. Симптоматическая тромбоцитопения -частый спутник лейкозов, коллагенозов, рака, различных инфекций, апластической анемии, гиперспленизма.

Патогенез геморрагии обусловлен нарушением резистентности и проницаемости сосудов микроциркуляции и функции системы свертывания крови.

Клинически тромбоцитопения проявляется кровоточивостью десен, носовыми, почечными и маточными кровотечениями, петехиальной сыпью, множественными различной величины кровоподтеками на коже.

Диагноз основывается на типичной клинике кровоточивости по капиллярному типу, тромбоцитопении, положительных пробах жгута, щипка, увеличении длительности кровотечения, а- или мегакариоцитозе, нормальной аутокоагулограмме и нарушенном потреблении протромбина.

Лечение. Показаны преднизолон (суточная доза - 1-1,5 мг/кг массы, принимают после еды в 3-4 приема, курс 7-10 да), аскорутин, витамин С, гемофобин, дицинон, адроксон, эпсилон-аминокапроновая кислота - ЭАКК (суточная доза - 0,05-0,1 г/кг массы), при анемии и угрозе кровоизлияния в мозг -прямые трансфузии крови и тромбоцитарной массы. Если начальная доза глюкокортикостероидов за этот период не дает эффекта, она повышается в 2 раза. Продолжительность лечения -6-8 нед, затем доза кортикостероидов постепенно снижается до полной отмены. Возобновление геморрагического диатеза, остающаяся тромбоцитопения, быстрое развитие кушингоида (особенно у детей) являются показанием для спленэктомии (до 90 % выздоровлений). При неэффективности последней применяются иммунодепрессанты - винкристин, 6-меркаптопурин, циклофосфан.

Диспансерное наблюдение и коррекция гемостаза по клиническим показателям и данным гемостазиограммы проводятся 1 раз в 2-3 мес. При симптоматических тромбоцитопениях лечение направлено главным образом на основное заболевание, сосудоукрепляющая и гемостатическая терапия проводится исходя из показателей коагулограммы и гемостазиограммы.

Тромбоцитопатия- геморрагическая гемостазиопатия, обусловленная врожденной (часто и наследственной) или приобретенной неполноценностью тромбоцитов.

Патогенез кровоточивости связан с отсутствием или уменьшением адгезивности и агрегации тромбоцитов, что определяется по тесту с коллагеном и АДФ при сохранении реакций освобождения из пластинок серотонина, АДФ, факторов 3 и 4 (тромбастения Гланцманна) или при нарушении реакций освобождения и накопления (дезагрегационные тромбоцитопатии). Тромбоцитопатическое состояние тромбоцитов вызывают некоторые лекарства: ацетилсалициловая кислота, бутадион (фенил-бутазон), метиндол, реопирин и др.

Клинически проявляется кровоточивостью, как и при тромбоцитопении, однако количество тромбоцитов при этом, как правило, в пределах или выше нормы.

Лечение. Применяются витамин С, рутин, ЭАКК, инфекундин, АТФ с жженой магнезией, при анемии - трансфузии крови, тромбоцитарной массы, кортикостероиды.

Больные должны находиться на диспансерном учете в гематологическом кабинете (осмотр - 1 раз в 3 мес).

Вазопатии- геморрагические гемостазиопатии, вызванные наследственным врожденным или приобретенным поражением сосудистой стенки. Наиболее часто встречаются болезнь Рандю-Ослера и геморрагический васкулит.

Болезнь Рандю-Ослера (наследственная телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз) обусловлена наследственной, передающейся по аутосомно-доминантному типу неполноценностью сосудистого эндотелия, что приводит к легкой ранимости сосуда, его расширению и удлинению. На коже лица, слизистых оболочках носа, губ, пищеварительного тракта, бронхов образуются телеангиэктазии, которые легко травмируются и дают массивные кровотечения. Тесты гемостазиограммы не изменены.

Лечение. Кровотечение останавливается преимущественно тампонадой с тромбином, БАТ, адроксоном или гемофебрином. При повторяющихся кровотечениях иссекается кровоточащая телеангиэктазия. При развитии анемии используются гемотрансфузии, сосудоукрепляющие средства, препараты железа. Следует избегать травматизации ангиом.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха, капилляротоксикоз, анафилактическая пурпура) - геморрагическая вазопатия, вызванная микротромбоваскулитом преимущественно сосудов кожи, крупных суставов, брюшной полости и почек. Возникает после перенесенной инфекции (ангины, фарингита, гриппа), введения вакцин, сывороток, охлаждения, вследствие лекарственной непереносимости, как неспецифическая гиперергическая реакция сосудов. У детей и подростков встречается чаще, чем у взрослых.

Патогенез (единый, иммуноаллергический) заболевания связывается с воздействием на сосуды циркулирующих иммунных комплексов, приводящих к повреждению эндотелия, плазморрагиям, некрозу сосудистой стенки и ДВС-синдрому (тромбогеморрагиям).

Клиническая картина. Развернутая клиника геморрагического васкулита характеризуется обычно высокой температурой тела (до 38-40 °С), мелкоточечными, иногда сливающимися геморрагическими высыпаниями на коже, артралгиями или артритом крупных суставов, абдоминальным и почечным синдромом. Выраженность синдромов бывает разной. Кожные высыпания преимущественно располагаются симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, имеют эритематозный, папулезный или уртикарный характер, затем становятся геморрагическими, сопровождаются зудом, иногда болезненностью. Высыпания могут появляться внизу живота, на ягодицах, туловище. Чаще поражаются нижние конечности. Кожным изменениям нередко сопутствует суставной синдром, проявляющийся припухлостью суставов, болезненностью и ограничением их подвижности. Над пораженным суставом могут иметь место кожные проявления.

Абдоминальный синдром может возникать наряду с геморрагическими высыпаниями на коже, но нередко бывает и самостоятельным, проявляясь внезапно развившейся кишечной коликой, рвотой с примесью крови, кровянистым стулом. Отмечаются вздутие живота, болезненность при пальпации, некоторое напряжение брюшной стенки. Боли могут локализоваться вокруг пупка, а также в других отделах живота, симулируя панкреатит, холецистит, аппендицит, прободение, инвагинацию. Больные обычно лежат на боку, прижав ноги к животу, мечутся.

Тяжелым осложнением геморрагического васкулита является поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита гипертонического или смешанного тпа. В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, особенно при абдоминальной форме. В гемостазиограмме - изменения, соответствующие I-II стадии ДВС-синдрома, при массивных кровотечениях - III стадии.

Геморрагический васкулит как синдром встречается при инфекционном эндокардите, коллагенозах, заболеваниях печени, туберкулезе, лекарственной болезни, пищевой аллергии и др. Может протекать остро, в виде молниеносной пурпуры, или хронически, рецидивировать.

Лечение. При легких формах назначаются постельный режим, проводятся санация очагов инфекции, десенсибилизирующая терапия - витамин С в дозе до 1,5-2 г/сут, кальция глюконат - по 0,5 г 3 раза в сутки, димедрол, тавегил. Целесообразны в течение 10-20 дн мини-дозы гепарина (по 2500 ЕД 2-3 раза в сутки подкожно) и спазмолитические препараты (папаверин, но-шла, курантил, никоверин).

При тяжелых формах следует использовать кортикостероиды (1-3 мг преднизолона на 1 кг массы) и, кроме того, произвести коррекцию ДВС-синдрома гепарином (по 5-10 тыс ЕД подкожно 2-3 раза в сутки), трансфузиями размороженной плазмы и введением контрикала (10-20 тыс ЕД в сутки).

Болезнь Виллебранда (ангиогемофнлия, атромбоцитопеническая пурпура, геморрагическая капилляропатия) -наследственная комбинированная поликомпонентная геморрагическая гемостазиопатия, встречающаяся у мужчин и женщин. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиническая картина и диагностика. Вследствие недостатка фактора Виллебранда нарушается сосудисто-тромбоцитарный и вторичный гемостаз. Поэтому у больных отмечается кровоточивость по микроциркуляторному (кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, носовые, десневые, почечные, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагии) и макроциркуляторному (межмышечные и подкожные гематомы, кровоизлияния в суставы) типам.

Показатели гемостазиограммы: значительное удлинение времени кровотечения по Дbюку (более 3 мин при норме 1-3 мин) или по Айви (более 7 мин при норме 2-7 мин), нормальное содержание тромбоцитов в крови, снижение активности фактора VIII, устраняющееся переливанием плазмы здорового и больного гемофилией А, эффект сохраняется при однократной трансфузии 24-78 ч; в случае гемофилии А - 4-6 ч; уменьшение адгезии тромбоцитов на стекле, снижение агрегации под действием ристоцетина.

Лечение. В период кровотечений вводятся 1-2 дозы криопреципитата 1 раз в день или через день. При анемии осуществляются гемотрансфузии. Целесообразно назначать контрикал, ЭАКК, АТФ, антигемофильную, плазму, при маточных кровотечениях - сокращающие средства. Профилактического лечения нет, следует избегать травм. Трудоспособность ограничена.

Геморрагические приобретенные поликомпонентные гемостазиопатии (геморрагические синдромы)- вторичные поражения системы гемостаза, встречающиеся при заболеваниях печени, костного мозга, лучевой болезни, раке, инфекционных заболеваниях и т. д. Характеризуются множественностью, непостоянством и различной выраженностью гемостатических дефектов, обусловленных основным процессом.

Лечение связано с терапией основного заболевания, хотя по показаниям гемостазио- и коагулограммы необходимо проводить гемостатическкую коррекцию дефицитных сосудистых, тромбоцитарных и коагуляционных нарушений.

ДВС КРОВИ (ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ, ДВС- ИЛИ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ) - приобретенная тромбогеморрагическая гемостазиопатия. Наблюдается при акушерской патологии, ИБС, сепсисе, гемолизе, уремии, раке, коллагенозах, гемобластозах, операциях на легких, печени, предстательной железе и т. д.

Патогенез. В основе патологии лежит диффузное внутрисосудистое тромбообразование, вызванное генерализованной или органной (региональной) активацией свертывания крови и тромбоцитов тканевым тромбопластином, вирусами, микробами, метаболитами, катехоламинами и др., что приводит к потреблению факторов свертывания (фибриногена, V, VIII и др.), тромбоцитов и антитромбина III. Развиваются а- или гипофибриногенемия, тромбоцитопения, вначале активируется, а затем снижается фибринолиз, усиливается антикоагулянтная активность вследствие появления продуктов деградации фибрина и фибриногена - ПДФ.

Клинически ДВС крови проявляется 4 клиническими стадиями: тромботической (симптомы шока и (или) блокады микроциркуляции паренхиматозных органов - почек, легких, надпочечников, сердца, головного мозга); тромбогеморрагической (тромбозы микро- и макроциркуляции, инфаркты и появление кровоточивости); геморрагической (множественная, трудно поддающаяся терапии кровоточивость и массивные кровотечения) и восстановительной (остаточные явления тромбозов, инфарктов и геморрагии).

Диагноз. ДВС крови диагностируется по клинической ситуации в связи с определенными заболеваниями и по лабораторному выявлению его гемостазиологических фаз: 1-й - гиперкоагуляционно-тромбоцитопатической (активация системы свертывания крови реакций освобождения, адгезии и агрегации тромбоцитов); 2-й - гипер(нормо)коагуляционной или гипер (гипо)коагуляционной с прогрессирующей тромбоцитопенией, тромбоцитопатией и вазопатией; 3-й - развернутой тяжелой декомпенсированной поликомпонентной гемостазиопатии; 4-й -компенсированной поликомпонентной гемостазиопатии.

Лечение ДВС-синдрома сводится к воздействию на основное заболевание и коррекции гемостатических и протеолитических изменений (свежецитратная плазма, антитромбин III, фибриноген, антипротеазы, сосудоукрепляющие средства и др.).

ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ (ТРОМБОФИЛИЯ, ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ИЛИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНb) - патологическое состояние организма, характеризующееся повышенной склонностью к внутрисосудистому тромбообразованию вследствие врожденного, наследственного или приобретенного нарушения системы гемостаза, приводящего к утрате одной из ее основных функций - поддержания циркулирующей крови в жидком состоянии.

Патогенез. Тромбообразование может захватывать сосуды микроциркуляции (чаще как проявление гиперкоагуляционно-тромботической формы ДВС-синдрома с распространенным тромбированием капилляров одного или нескольких органов) и (или) макроциркуляции (вены, артерии).

Образование тромбов в артериях, венах и капиллярах имеет различный патомеханизм. Однако общими для любого тромбо-образования являются количественные и (или) качественные нарушения физиологических реакций сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного гемостаза, приводящие к появлению тромбоцитарных (преимущественно в капиллярах и артериях) и кровяных, смешанных (чаще в венах") тромбов. Последние количественно аналогичны кровяному сгустку, образующемуся при свертывании крови в пробирке, и формируются главным образом в венозном русле нижних конечностей и малого таза. Они часто являются причиной тромбоэмболии легочной артерии.

С клинических позиций наибольшее практическое значение имеет тромбогенез, неразрывно связанный с атерогенезом, в коронарных артериях, артериальных сосудах головного мозга и периферических артериях.

У здорового человека артериальная стенка препятствует образованию тромбоцитарных тромбов вследствие синтеза ее эндотелием простациклина (простагландина 1₂), активатора плазминогена и антитромбина III, создающих ей тромборезистентность. При повреждении эндотелия или снижении синтеза простациклина тромбоциты адгезируются специальными рецепторами к коллагеновым волокнам субэндотелиальной ткани, соединенными с фактором Виллебранда (ф. VIII; VWF). Активациятромбоцитов коллагеном ведет к активному связыванию рецепторами тромбоцитов факторов Ха, V и IV свертывания крови, дающих протромбиназу. Здесь же сорбируется протромбин. Протромбиназа превращает сорбированный мембраной тромбоцита протромбин в тромбин, являющийся сильнейшим индуцером дальнейшей активации тромбоцитов, что ускоряет процесс агрегации пластинок и образование тромбоцитарного тромба. Кроме того, тромб укрепляет тромбоцитарный агрегат фибрином, переводя фибриноген пластинок в фибрин.

Активация тромбином тромбоцита сводится к освобождению из его эндогенных гранул АДФ, серотонина и катехоламинов, усиливающих агрегабельность и дальнейшую активацию тромбоцитов. АДФ, тромбин, катехоламины и коллаген являются ускорителями активации фосфолипазы А, которая отщепляет от липидов мембраны арахидоновую кислоту. Последняя под влиянием циклооксигеназы превращается в эндоперекиси PGG₂ и PRH₂, в свою очередь тромбоксансинтетазой превращающиеся в ТХА₂ - важнейший фактор агрегации тромбоцитов и мощный вазоконстриктор. Все эти реакции приводят к формированию белого тромбоцитарного тромба, который реакциями освобождения (в кровоток выделяются катехоламины, ТХА₂, серотонин, АДФ) способствует появлению внутрисосудистых циркулирующих тромбоцитарных агрегатов, блокирующих кровообращение в сосудах микроциркуляции миокарда, головного мозга, vasa vasorum (тромбоцитарный тромбоэмболизм). Выделяющийся фактор роста ускоряет деление фибробластов и гладкомышечных волокон, что ведет к склеротическим изменениям сосудистой стенки и дальнейшей активации тромбоцитов (синдром диссеминированной агрегации тромбоцитов, ДАТ-синдром). Нередко при развитии тромбоцитарного тромба и увеличении количества тромбина и протромбиназы на базе тромбоцитарного тромба формируется сеть фибрина, захватывающая форменные элементы и дающая “флотирующий”, “продолженный” тромб, легко отрывающийся и создающий эмболию.

Образованию красного кровяного тромба, особенно в венозных сосудах, препятствуют антитромбин III, протеогликаны, синтезируемые эндотелием и гладкомышечными клетками. Протеогликаны инактивируют тромбин и Ха. Мощный антитромботический эффект дают тканевые активаторы фибринолиза.

Однако при снижении антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки, вызываемой врожденными или приобретенными дефектами, будет происходить внутрисосудистое тромбообразование. Патогенетические факторы приобретенного и врожденного генеза, ведущие к тромбофилии, представлены на схеме (см. ТРОМБОФИЛИЧЕСКИЕ ГЕМОСТАЗИОПАТИИ).

Артериальный тромбоз и тромбоэмболия - наиболее частое осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Они наблюдаются при мерцании предсердий различного происхождения; инфаркте миокарда с муральными тромбами; стенозе митрального клапана; аневризме аорты; бородавчатом эндокардите с поражением митрального и аортального клапанов; пороках сердца любого происхождения; травме сосудов; артериите, артериосклерозе; тромбозе легочных вен; открытом овальном окне; протезировании клапанов сердца.

Клиническая картина эмболии артерий характеризуется бурным развитием ишемических нарушений пораженного органа. Она складывается из ряда признаков основного заболевания и симптомов острой ишемии.

Так при эмболии артерий конечности появляются сильные боли в пораженной области, похолодание и резкая бледность кожных покровов, изменение поверхностной и глубокой чувствительности, нарушение функции, исчезновение пульсации артерии с уровня ее обтурации.

Тромбоз коронарной артерии сопровождается сильнейшим болевым синдромом, нарушением сердечно-сосудистой деятельности и нередко гемодинамики (кардиогенный шок). Тромбоз в бассейне церебральных, глазных и абдоминальных артерий дает соответствующую картину ишемического инсульта, потери зрения и абдоминальной грудной жабы. Диагностика острых тромбозов и эмболии артериальной системы основывается на тщательном изучении клинической картины, анамнестических данных и специальных методах исследования. Важны сведения о болезни больного (ревматизме, пороке, предшествующих артериальных эмболиях, наличии хронической артериальной недостаточности). Положение больного на спине с безжизненно вытянутыми ногами характерно для эмболии бифуркации аорты.

Для правильного диагностирования важное значение имеет отсутствие пульса ниже места закупорки. Пульсацию необходимо определять на артериях и пораженной, и непораженной конечности. Это позволит исключить у больного генерализованное заболевание периферических артерий (атеросклероз, эндартериит), при наличии которого обоснованно возникает мысль об остром тромбозе, а не эмболии. Иногда по ходу артерии можно прощупать эмбол. При эмболии в отличие от тромбоза очень характерным является пристенотическое усиление пульсации артерии. При неполной обтурации просвета артерии над местом расположения эмбола появляется систолический шум. Аускультация шума над артериями непораженных конечностей свидетельствует о генерализованном поражении артерий, что отличает острый тромбоз от эмболии.

При остром тромбозе или эмболии, чтобы представить себе локализацию окклюзии, ее протяженность, выраженность сопутствующего артериального спазма, интенсивность коллатерального кровообращения и степень ишемии конечности, кроме клинических данных, следует использовать осциллографию, сфигмографию, радиоизотопное исследование, ангиографию. Делают гемостазиограмму и агрегатограмму. Если при этом диагноз будет не совсем ясным, прибегают к интраоперационной ревизии артерий.

Тромбоз венявляется одним из наиболее часто встречающихся видов патологии венозных сосудов. Преимущественно тромботический процесс возникает в венах нижних конечностей.

Н. Н. Малиновский и В. А. Козлов (1976) классифицируют тромбозы вен по анатомическому признаку в зависимости от поражения трех основных сосудистых магистралей: 1) тромбозы бассейнов верхней и нижней полых вен; 2) тромбозы вен портальной системы; 3) тромбозы системы парной и непарной вен.

Тромбообразование в венах может быть 2 типов: флеботромбоз и тромбофлебит.

При флеботромбозе первичным является образование внутри сосуда коагуляционного тромба, а вторично возникают реактивные изменения со стороны сосудистой стенки, способствующие организации тромба.

Если тромбоз развивается вследствие замедления кровотока и изменений в свертывании крови, его обозначают термином “флеботромбоз”, если же в основе тромбоза лежат воспалительные изменения сосудистой стенки - “тромбофлебит”.

Первичной локализацией тромботического процесса, протекающего по типу флебогромбоза, являются сосуды малого диаметра. Для нижних конечностей таковыми являются вены мышц голени.

Гистологические исследования тромбов, удаленных во время операции из вен голени, не выявили каких-либо элементов воспаления. Это доказывает, что тромбоз вен голени в основном протекает по типу флеботромбоза, ведущими патогенетическими моментами которого являются замедление кровотока и изменения свертывания крови.

При флеботромбозе образуется очень рыхлый конгломерат из тромбоцитов и фибрина, плохо фиксированный к сосудистой стенке и представляющий наибольшую опасность эмболии легочной артерии.

Острый флеботромбоз глубоких вен голени и бедра может быть асептическим (застойным), септическим (инфекционным) и вторичным. Под острым флеботромбозом имеется в виду формирование пристеночного и закупоривающего тромба в наружной подвздошной, бедренной или подколенной вене при условии первично неповрежденной сосудистой стенки.

Клинически при тромбофлебите на первый план выступают острые воспалительные явления в области пораженной вены, местное повышение температуры, боль и отек, реактивный спазм. Флеботромбозы в противоположность тромбофлебитам из-за отсутствия воспалительной реакции стенки вены отличаются “немым” клиническим началом. Явные признаки воспаления венозной стенки и окружающей ткани свидетельствуют о далеко зашедшем процессе со сращением тромба с сосудистой стенкой и вторичным ангиоспастическим синдромом. Наблюдаются такие формы, при которых различий между тромбофлебитом и тромбозом почти нет.

Различаются острые тромбофлебиты и посттромбофлебитический синдром. По виду пораженных вен - поверхностные, магистральные и глубокие. Острый поверхностный тромбофлебит характеризуется внезапным началом, повышением температуры до 38-39 °С, нередко с предшествующим ознобом. Типична выраженность местных воспалительных явлений: появляются сильные боли, инфаркт по ходу пораженной вены; увеличиваются регионарные лимфатические узлы, развивается перифлебит, проявляющийся местным отеком тканей. В связи с этим увеличивается объем голени и бедра.

При посттромбофлебитическом синдроме отмечаются уплотненные тяжи по ходу поверхностных вен, болезненность их не выражена и возникает только при надавливании. Отека конечностей и трофических расстройств не отмечается. При переходе тромбообразования на глубокие вены происходит нарушение гемодинамики: появляются отечность стопы и голени, пастозность и напряжение мягких тканей. Пребывание на ногах вызывает тупые, распирающие боли в мышцах. Развиваются трофические расстройства в области голени: индурация и пигментация кожи с образованием длительно не заживающих, не поддающихся консервативной терапии язв.

При флеботромбозе клиническая картина отличается малосимптомностью. Как правило, за несколько дней до клинического проявления локализованного тромбоза у больных появляется болезненное сдавление мышц голени и бедра, не проходящее при изменении положения конечности. Больные жалуются на парестезии, чувство тяжести и усталости в ноге, реже - острые, раздирающие боли. При пальпации вена плотная, болезненная. Подобные явления обусловлены не воспалением, а спазмом тромбированных вен и явлениями региональной ишемии застойного характера: цианоз и развитие отека здесь носят более острый и демонстративный характер, чем подобная флебалгия при остром тромбофлебите. Вначале конечность теплая, кожная температура над ней остается в норме. При выраженном тромбозе венозный спазм рефлекторно переходит и на артерии конечности, вызывая острый ишемический синдром, называемый псевдоэмболизмом или белой болевой флегмазией. Но в отличие от острой артериальной непроходимости на почве эмболии или тромбоза при венозном тромбозе приподнятое положение больной конечности заметно облегчает боли, быстро уменьшаются цианоз кожи и отек мягких тканей. Отек конечности и изменения окраски не являются ранними симптомами процесса и появляются на 2-4-й день после начала заболевания. К 7-8-му дню флеботромбоза развиваются воспалительные реакции, и процесс приобретает все признаки тромбофлебита.

При остром подвздошно-бедренном флеботромбозе внезапно появляются умеренной интенсивности боли в паховой области, иррадиирующие в дистальные отделы конечности. Быстро развивается отек, захватывающий конечность, нижние отделы живота, поясничную область. Прекращение венозного оттока при сохранении артериального притока приводит к значительной потере крови и развитию гиповолемического состояния, вплоть до циркуляторного шока. Сдавление отечными тканями артериальных сосудов и их спастическое состояние вызывают острую ишемию конечности, проявляющуюся резкими болями в дистальных отделах, нарушением чувствительности в области стопы и нижней трети голени, отсутствием пульсации артерии, начиная с уровня подколенной, а иногда и бедренной.

Характерным клиническим признаком является болезненность при пальпации в скарповском треугольнике. При несвоевременной диагностике прогрессирование тромбоза и артериальная недостаточность могут привести к гангрене конечности. Илеофеморальный тромбоз отличается от артериальной эмболии с вторичным тромбофлебитом последовательностью развития острой ишемии и венозной, недостаточности. Признаки ишемии при первичном венозном тромбозе появляются вслед за нарушением венозного оттока. Постэмболический тромбофлебит сначала дает острую ишемию, а затем симптомы венозной недостаточности, и отек при нем имеет менее распространенный характер.

Тромбоэмболия легочной артерииявляется опасным осложнением многих заболеваний (сердца, злокачественных опухолей и др.), нередко осложняет послеоперационный период, течение беременности и послеродового периода. Главной причиной эмболии легочной артерии является тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза.

Основными симптомами являются внезапная одышка, боли в груди, страх, коллапс, цианоз лица или верхней половины туловища, набухание шейных вен, кровянистая мокрота, повышенная температура, упорная тахикардия, развиваются инфарктная пневмония-, шум трения плевры, локальное притупление, хрипы, признаки легочной гипертензии. На обзорных рентгенограммах грудной клетки выявляется обедненеие сосудистого рисунка в зонах окклюзии ветвей легочной артерии. Несмотря на одышку, больные предпочитают лежать низко (дифференциальное отличие от острой сердечной недостаточности).

Диагностика тромботических заболеваний вен включает непосредственный осмотр больного, выявляющий клинические признаки заболевания, а также ряд различных проб, тестов и лабораторно-инструментальное обследование. К ним относятся функциональные пробы (определение времени кровенаполнения конечности, лобелиновая проба, сгибание стопы, симптом “кашлевого толчка”, компрессионная проба и др.); ультразвуковая флоуметрия, флебография, радиоизотопное исследование, ЭКГ, гемостазиограмма. При тромбоэмболии легочной артерии, кроме того, имеют значение специальные методы исследования: радиоизотопный метод исследования легких, измерение давления в правых отделах сердца и ангиопульмонография.

Диагностика тромбофилических гемостазиопатий. В анамнезе у больных и их родственников имеются указания на тромбозы, инфаркт миокарда, тромботический мозговой инсульт, тромбоэмболии легочной артерии, раннее развитие варикозного изменения вен с последующим тромбообразованием в них. Характерно также появление тромботических проявлений и ДВС крови после травм, операции, во время беременности или в послеродовом периоде, при приеме гормональных контрацептивов и др.

Для врожденной наследственной тромбофилии характерно возникновение тромбозов без видимых причин, начиная с раннего детства и у молодых лиц.

Наряду с характерной клинической картиной тромбоза вен, артерий и капилляров уточнение диагноза производится с помощью инструментальных методов исследования (ангио-, сцинти-, термография, радиоизотопная и ультразвуковая диагностика и др.). Однако наиболее важным для патогенетической диагностики, лечения и профилактики тромбозов и тромбоэмболии являются исследования функционального состояния системы гемостаза на основе коагулограммы, гемостазиограммы, тромбоэластограммы и агрегатограммы.

Эти исследования позволяют выявить нарушения в коагуляционном, тромбоцитарном, сосудистом, антикоагулянтном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза, то есть основные патогенетические звенья тромбогенеза.

Наиболее информативными тестами для выявления пред- и тромботического состояния являются: каолин-кефалиновое время, содержание РКМФ, ПДФ, агрегатограмма с агонистами

(АДФ концентрации 0,5-2 ммоль/л, адреналин, норадреналин, коллаген, тромбин, арахидонсдаая кислота), спонтанный, хагеманзависимый и эуглобулиновый фибринолиз, р-тромбоглобулин, фактор Виллебранда, уровень факторов 3 и 4 тромбоцитов, AT III, протеины С и S. Очень важную информацию можно получить, используя иммуноферментные и моноклональные методы исследования свертывающих и антитромботических факторов.

Лечение. Для лечения тромбозов используются антикоагулянты (гепарин и антитромбин III, фенилин, дикумарин, синкумар, пелентан, фепромарон и др.), антиагреганты (трентал, курантил, эскузан, аспирин, индометацин, реополиглюкин, реопирин (пирабутол) и др.), фибринолитические препараты (никотиновая кислота, стрептокиназа, компламин, целиаза, авелизин, фибринолизин, стрептодеказа, урокиназа, тканевый активатор плазминогена), дефибринаторы (арвин, анкрод и др.) в сочетании со свезамороженной плазмой как источником AT III, плазминогена, протеинов С и S.