ГЛАВА V. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК 3 страница

Наиболее характерными гистологическими изменениями являются так называемые полулунии, которые образуются последствие бурной пролиферации эпителия париетального и висцерального листков капсулы клубочков.

Клиническая картина. В большинстве случаев подострый злокачественный гломерулонефрит, подобно типичному варианту ОГН, начинается бурно, с выраженными проявлениями отечного, гипертонического и мочевого синдромов. Наряду с отеками, которые нередко достигают значительной степени, имеют место массивная протеинурия, превышающая 3-3,5 г/сут, выраженная гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, и в частности гиперхолестеринемия, т.е. налицо все признаки нефротического синдрома. Кроме того, отмечаются гематурия, иногда значительная, цилиндрурия с наличием в моче не только гиалиновых, но и зернистых, восковидных цилиндров. Резко снижается диурез, а в ряде случаев олигурия сменяется анурией, что заставляет думать об острой почечной недостаточности. Гипертензия часто достигает значительной выраженности-до 200-240/120-130 мм рт. ст. В отличие от острого или обострения хронического гломерулонефрита при подостром гломерулонефрите клинические и лабораторные признаки не имеют тенденции к уменьшению, напротив, стойко сохраняются или нарастают. Уже через 1-3 нед от начала заболевания появляются и быстро нарастают клинические и лабораторные признаки почечной недостаточности. Значительно снижаются клубочковая фильтрация и концентрационная способность канальцев с развитием гипо- и изостенурии. В результате возникают нарастающая гиперазотемия (повышается в крови уровень мочевины, креатинина, остаточного азота), анемия, в ряде случаев выраженная, нарушения электролитного баланса организма, касающиеся ионов натрия, калия, хлора, явления метаболического ацидоза. Увеличивается СОЭ до 30-60 мм/ч, возможен умеренный лейкоцитоз (10-15 • 10⁹/л). Начало этого заболевания может проявляться ОПН. В некоторых случаях подострый злокачественный гломерулонефрит развивается у больных ОГН. Стали выделять еще одну разновидность тяжелого течения гломерулонефрита - быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Некоторые авторы рассматривают его как вариант злокачественного гломерулонефрита с менее бурным началом и большей продолжительностью жизни (от 1 до 5 лет).

Прогноз как при подостром злокачественном, так и при быстропрогрессирующем гломерулонефрите всегда неблагоприятный, однако продолжительность жизни при первом из них значительно короче, чем при втором. Спонтанное либо под влиянием лечения выздоровление и в том и в другом случае наблюдается крайне редко.

Лечение больных подострым злокачественным гломерулонефритом считается практически безуспешным. Иммунодепрессанты, глюкокортикостероиды и антикоагулянты не дают обнадеживающих результатов. Рано начатая комплексная терапия антикоагулянтами (гепарин), антиагрегантами (курантил, дипиридамол) и цитостатиками (азатиоприн, циклофосфамид и др.) может несколько замедлить прогрессирование болезни и увеличить срок жизни больных. В последнее время используются плазмаферез в сочетании с иммунодепрессантами и глюкокортикостероидами, а также пульс-терапия - внутривенное введение сверхвысоких доз преднизолона (метилпреднизолона) и цитостатиков.

Симптоматическая терапия этого заболевания такая же, как и при ОГН (см. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ).

ПИЕЛОНЕФРИТ- дву- или одностороннее воспалительное заболевание почек инфекционной (бактериальной) природы с преимущественным поражением межуточной (интерстициальной) ткани и обязательным вовлечением в патологический процесс почечных лоханок и чашечек.

Этиология и патогенез. Основной причиной возникновения пиелонефрита является инфекция: наиболее часто - кишечная палочка, несколько реже - стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла и псевдомонас, еще реже - энтерококк, стрептококк и др. Определенную роль играют L-формы бактерий и протопласты, а также вирусы. Источниками инфекции могут быть кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, панариций, мастит, остеомиелит, холецистит, а также воспалительные процессы в органах мочевой (уретрит, цистит) и половой (простатит, аднексит) сферы, в клетчатке таза (парапроктит). Возможно инфицирование при проведении инструментальных исследований (катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, ретроградной пиелографии и др.). Проникновение инфекции в почечную ткань возможно гематогенным (нисходящим), урогенным (восходящим) и реже лимфогенным путем. В патогенезе пиелонефрита важное значение имеют предрасполагающие факторы: аномалии развития мочевыводящих путей, конкременты в них, аденома предстательной железы и др., а также патологические рефлюксы - лоханочно-мочеточниковый, пузырно-мочеточниковый и пузырно-уретральный, приводящие к нарушению уродинамики. Способствуют возникновению пиелонефрита и сахарный диабет, туберкулез, гиповитаминоз, заболевания печени и др.; у женщин - беременность, длительное употребление оральных контрацептивных препаратов.

Различаются одно- и двусторонний, первичный и вторичный пиелонефрит, а по течению - острый и хронический. При вторичном пиелонефрите его возникновению предшествуют функциональные или органические изменения в мочевых путях с нарушением пассажа мочи (конкременты, аденома предстательной железы, аномалии развития, рефлюксы и др.). При первичном пиелонефрите предшествующего поражения почек или мочевых путей не наблюдается.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ может быть серозным или гнойным. Гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса, карбункула почки. При апостематозном пиелонефрите гнойнички величиной от булавочной головки до горошины обнаруживаются в корковом и мозговом веществе почки. Сливаясь между собой, они могут образовывать более крупный гнойник (солитарный абсцесс). Карбункул почки представляет собой гнойник величиной от чечевичного зерна до куриного яйца, состоящий из нескольких или многих сливающихся между собой мелких гнойничков.

Клиническая картина и диагноз. Заболевание проявляется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие проявления (недомогание, боли в мышцах, повышение температуры тела и др.), а при вторичном и урогенном пути распространения инфекции на первый план выступают местные симптомы. Характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в области поясницы. Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее, чем серозный, иногда в виде уросепсиса, с температурой гектического типа. Отмечаются выраженный лейкоцитоз (30-40 • 10⁹/л) с нейтрофилезом, увеличение СОЭ до 40-60 мм/ч и больше. Местные симптомы -боли в области поясницы, дизурические явления, изменения в _МОче - не всегда отмечаются в начале заболевания. Боли в области поясницы или в верхней половине живота часто имеют неопределенный характер и лишь спустя 2-3 дня принимают четкую локализацию в области правой или левой почки. Возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов, что в сочетании с сильными болями может симулировать аппендицит, холецистит, панкреатит, прободную язву желудка, особенно если дизурические явления и патологические изменения в моче в первые дни заболевания отсутствуют. Из лабораторных признаков острого пиелонефрита наиболее важны протеинурия (от следов белка до 1 г/л), лейкоцитурия (нередко значительная, в виде пиурии) и значимая (истинная) бактериурия (не менее 50-100 тыс микробных тел), особенно если они появляются одновременно, а также активные лейкоциты в моче. Лейкоцитурия может отсутствовать при нарушении проходимости мочеточника (закупорка камнем) в случае одностороннего поражения. Преходящее нарушение функции почек с повышением содержания в крови мочевины, креатинина возможно (примерно у 1/3 больных) при двустороннем поражении почек и в редких случаях при одностороннем. В исключительных случаях при большой распространенности воспалительного процесса, крайне бурном возникновении и течении заболевания может развиться ОПН. В диагностике пиелонефритаиспользуются также УЗИ, ренттеноурологические, радиоизотопные, эндоскопические методы исследования, однако цистоскопия, хромоцистоскопия и ретроградная пиелография в острый период производятся лишь в исключительных случаях, когда другие методы оказываются недостаточными для уточнения диагноза или когда катетеризация мочеточника необходима для восстановления его проходимости при закупорке (конкрементами, слизью и т.п.).

При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита, особенно гнойного, необходимо иметь в виду заболевания, протекающие так же, как и¹ пиелонефрит, с симптомами общей интоксикации, высокой температурой, тяжелым общим состоянием (сепсис, сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция, грипп и др.), острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва и др.). Пиелонефрит с латентным течением необходимо дифференцировать с острым или хроническим гломерулонефритом (см. ОГН и ХГН).

Прогноз. При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60 % случаев заканчивается выздоровлением. В ряде случаев он приобретает хроническое течение с развитием ХПН.

Лечение. Больные острым пиелонефритом обязательно госпитализируются: в урологическое отделение - при вторичном и гнойном, в нефрологическое (терапевтическое) - при первичном, серозном. Им назначаются постельный режим, диета. Пища должна быть разнообразной, высоковитаминизированной, содержать в достаточном количестве белки, жиры и углеводы. Поскольку отеки обычно отсутствуют, то ограничения в употреблении жидкости и поваренной соли не требуются. Рекомендуются свежие натуральные соки, компоты, кисели, отвар шиповника, клюквенный морс, чай, минеральные воды (Ессентуки, Боржоми, Березовская и др.). Исключаются острые блюда, приправы (лук, горчица, хрен, перец и др.).

Основным элементом комплексной терапии острого пиелонефрита является раннее назначение в оптимальных дозах антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры мочи. При тяжелых формах пиелонефрита они применяются в сочетании с сульфаниламидами или препаратами нитрофуранового ряда Продолжительность антибактериальной терапии - 4•-6 нед и больше; проводится она до полной нормализации температуры тела, показателей периферической крови, стойкого исчезновения протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии. Широко используются пенициллин в суточной дозе 4-6 млн ЕД (в тяжелых случаях - до 8-12 млн), полусинтетические препараты пенициллинового ряда (оксациллин, метициллин и др.). При колибациллярной инфекции эффективны левомицетина сукцинат (по 0,5 г 3 раза в сутки) внутримышечно или внутривенно, гентамицин или гарамицин (по 40-80 мг 3 раза в сутки парентерально); при смешанной и устойчивой к антибиотикам микрофлоре назначаются эритромицин, ципробай, таривид, цепорин, кевзол, линкомицин, ристомицин, рондомицин, вибрамицин и другие антибактериальные препараты, обладающие широким спектром противомикробного действия. В тяжелых случаях прибегают к внутреннему введению антибиотиков. В связи с возможностью развития резистентности микробов к антибиотикам целесообразно их менять через 10-14 дн. При длительном лечении антибиотиками необходимо назначать и противогрибковые препараты - нистатин, леворин, а также витамины С и группы В, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.). В легких случаях заболевания и при невозможности терапии антибиотиками показаны сульфаниламиды - этазол, уросульфан, сульфадиметоксин, бисептол (бактрим) и др. в обычных дозах. Широким спектром противомикробного действия обладают и производные нитрофуранов - фурагин, фурадонин, фуразолин и др. (внутрь по 0,1-0,15 г 3-4 раза в сутки, 8-10 дн; при необходимости возможно и внутривенное введение). Наиболее эффективны они в сочетании с антибиотиками. Менее эффективны препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон по 0,1-1 г 4 раза в сутки, 8-14 дн), поэтому они чаще используются в качестве поддерживающей терапии после ликвидации основных проявлений заболевания, так же как и 5-НОК (нитроксолин), обладающий широким спектром действия и высокой противомикробной активностью (по 0,4 г 4 раза в сутки). При непереносимости антибиотиков, сульфаниламидных и других препаратов или резистентности к ним можно использовать салол и уротропин (40 % раствор по 5-10 мл внутривенно). При остром вторичном пиелонефрите первостепенное значение приобретает устранение препятствия току мочи. Если не удается восстановить уродинамику, успех лечения может обеспечить только неотложное оперативное вмешательство. К операции прибегают и в случаях солитарного абсцесса, карбункула почки, апостематозного нефрита.

В профилактике острого пиелонефрита большое значение имеет борьба с очаговой стрептококковой инфекцией, восходящей инфекцией из мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Необходимы систематическое наблюдение и обследование беременных.

С целью предупреждения перехода острого пиелонефрита в хронический после курса стационарного лечения проводится длительное амбулаторное (не менее 6 мес) при тщательном контроле мочи на степень бактериурии и лейкоцитурии (см. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ).

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ - обычно следствие неизлеченного или недиагностированного острого пиелонефрита. О хроническом пиелонефрите говорят в тех случаях, когда в течение 3-6 мес не наступает выздоровление от острого пиелонефрита. Характерной морфологической особенностью, как и при остром пиелонефрите, являются очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: наряду с участками здоровой ткани располагаются очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений. Воспалительный процесс поражает вначале межуточную ткань, позже - канальцы, и лишь в поздней (терминальной) стадии в патологический процесс вовлекаются клубочки, поэтому и клубочковая фильтрация снижается значительно позже, чем развивается концентрационная недостаточность.

Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в период обострения и незначительны либо весьма скудны в фазе ремиссии. При первичном пиелонефрите симптомы заболевания менее выражены, чем при вторичном. Обострение хронического пиелонефрита клинически протекает как острый пиелонефрит, с повышением температуры тела (иногда до 38-39 °С), болями в поясничной области, дизурическими явлениями, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Появляются или нарастают протеинурия (обычно не превышающая 1 г/л), лейкоцитурия (часто и активные лейкоциты), бактериурия. В фазе ремиссии, особенно при первичном пиелонефрите с латентным течением, клинические и лабораторные признаки незначительны или весьма скудны. Боли в области поясницы и дизурические явления не выражены либо отсутствуют. Температура тела нормальная, реже субфебрильная. Протеинурия и лейкоцитурия незначительны и непостоянны. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко увеличена СОЭ. У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом по мере прогрессирования его развивается симптоматическая артериальная гипертензия, достигающая в ряде случаев высокого уровня, особенно диастолическое давление (180/115-220/140 мм рт. ст.). Отеки, за редким исключением, не характерны и практически не наблюдаются. Для хронического пиелонефрита, особенно в поздних стадиях, характерна полиурия (до 2-3 и больше литров мочи), которая сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии развиваются жажда, сухость во рту.

Диагноз. Указания в анамнезе на перенесенный цистит, уретрит, пиелит, почечную колику, на отхождение конкрементов, аномалии развития почек и мочевых путей помогают в диагностике хронического пиелонефрита. При скрытом, латентном, течении ведущее значение придается исследованию мочи, которое позволяет выявить лейкоцитурию, протеинурию, бактериурию, однако нередко при обычном исследовании мочи (общий анализ) протеинурия и лейкоцитурия могут отсутствовать. Поэтому анализы мочи необходимо проводить многократно, в том числе по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, на активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору и степень бактериурии, а также определять суточную протеинурию. Одновременное обнаружение лейкоцитурии, истинной бактериурии и активных лейкоцитов делает диагноз этого заболевания наиболее убедительным. Используются также провокационные тесты, в частности преднизолоновый. При хроническом пиелонефрите, в отличие от хронического гломерулонефрита, раньше и чаще снижается не клубочковая фильтрация, а концентрационная функция почек, вследствие чего часто возникают полиурия с гипо- и изостенурией. В далеко зашедшей стадии хронического пиелонефрита снижается клубочковая фильтрация с нарастанием в крови уровня мочевины, креатинина. Преходящая гиперазотемия может иметь место в период обострения заболевания. Рентгенологические признаки хронического пиелонефрита: деформация и расширение чашечек и лоханок, изменение формы и тонуса мочеточников, аномалии их развития, стриктуры, расширения, перегибы, перекруты и т.п. В поздних стадиях выявляется уменьшение размеров почек (или одной из них). Существенную помощь в диагностике оказывают УЗИ и радиоизотопные методы - реография и сканирование почек.

При дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита чаще всего приходится иметь в виду хронический гломерулонефрит (см. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ), амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз и гипертоническую болезнь.

Амилоидоз почек в начальной стадии может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствуют лейкоцитурия, активные лейкоциты, бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита; почки одинаковой величины, нормальных размеров или несколько увеличены. Кроме того, для вторичного амилоидоза характерны длительно текущие хронические заболевания, чаще гнойно-воспалительные, и возможно поражение других органов (селезенки, печени и др.).

Диабетический гломерулосклероз развивается у больных сахарным диабетом, особенно при тяжелом его течении и большой длительности заболевания. При этом имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изменения со стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, повышение температуры тела, лейкоцитурия, бактериурия и рентгенологические признаки пиелонефрита.

Гипертоническая болезнь. Если изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии или задолго до ее развития наблюдались цистит, уретрит, почечная колика, конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствия пиелонефрита не вызывает сомнения. Гипертонические кризы встречаются чаще и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы выражены в большей степени при гипертонической болезни. Гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, большей стабильностью, незначительным и нестойким эффектом от гипотензивных средств и существенным повышением эффективности тех же гипотензивных средств, если они применяются в сочетании с противомикробными средствами.

В дифференциальной диагностике учитываются также данные исследования мочи по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев на микрофлору и степень бактериурии, обращается внимание на возможность немотивированной анемии, увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в пробе по Зимницкому, которые свойственны пиелонефриту. О пиелонефрите могут свидетельствовать результаты экскреторной урографии (деформация чашечек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, конкременты и др.) и радиоизотопной ренографии (неравномерное снижение функции почек).

Лечение. В период обострения больные нуждаются в стационарном лечении. Им назначаются постельный режим, диета (см. ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ). При всех формах и любой стадии пиелонефрита рекомендуются арбузы, дыни, тыква, обладающие мочегонным действием, а при анемии - продукты, богатые железом и кобальтом (гранаты, земляника, клубника, яблоки и др.). Решающее значение принадлежит антибактериальной терапии, основным принципом которой является раннее и длительное использование противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры мочи, чередование антибактериальных препаратов или их сочетанное применение. Показаны антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, 5-НОК, бактрим (бисептол, септрин). Предпочтение отдается препарату, к которому чувствительна микрофлора мочи и который обладает наименьшей нефротоксичкостью. В период обострения лечение проводится до 4-8 нед. При тяжелом течении прибегают к различным комбинациям антибактериальных препаратов. Эффективна комбинация пенициллина, его полусинтетических аналогов с производными нитрофурана (фурагином, фурадонином) и сульфаниламидами (уросульфаном, этазолом, сульфадиметоксином). Препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) можно комбинировать со всеми противомикробными средствами. При особо тяжелых случаях пиелонефрита рекомендуется сочетанноеприменение гентамицина с цефалоспоринами (предпочтительно кевзолом). Эффективно действует сочетание цефалоспоринов и нитрофуранов; пенициллина и эритромицина, а также антибиотиков с 5-НОК. Критерии эффективности лечения: нормализация температуры тела, показателей периферической крови, исчезновение или значительное уменьшение протеинурии, лейкоцитурии, бактериурии.

В связи с частыми рецидивами заболевания целесообразна длительная многомесячная (до 2 лет) противорецидивная терапия. Приводим одну из схем такой терапии. Каждый месяц в течение 8-10 да поочередно применяются различные противомикробные средства (антибиотик, например левомицетин, по 0,5 г 4 раза в сутки, в следующем месяце - сульфаниламидные препараты, например уросульфан или этазол, в последующем -фурадонин, невиграмон, 5-НОК). По окончании цикла лечение повторяется. В промежутках между медикаментозными препаратами целесообразно принимать клюквенный морс, отвары или настои различных трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием (шиповника, хвоща полевого, плодов можжевельника, листьев березы, толокнянки, брусничного листа, листьев и стеблей чистотела и др.). С этой же целью можно использовать и никодин. При гипертензии назначаются резерпин, адельфан, гемитон, клофелин, допегит и др. в сочетании с гипотиазидом, фуросемидом, триампуром и др.

При вторичном пиелонефрите наряду с консервативной терапией нередко прибегают и к хирургическим методам лечения с целью устранения причины стаза мочи вследствие калькулезного пиелонефрита, аденомы предстательной железы и др.

Существенное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита занимает санаторно-курортное лечение, особенно при вторичном пиелонефрите (калькулезном), после операции удаления конкрементов. Показаны бальнсопитьевые санатории (Трускавец, Железноводск, Саирме, Березовские Минеральные Воды). Обильное питье минеральных вод способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых путях, “вымыванию” из них слизи, гноя, микробов и мелких конкрементов.

Профилактика хронического пиелонефрита заключается в своевременном и активном лечении острого пиелонефрита, регулярном диспансерном наблюдении и обследовании этого контингента больных, правильном их трудоустройстве, устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи, тщательном лечении острых заболеваний мочевого пузыря и мочевыводящих путей, санации хронических очагов инфекции.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НС).Термин “нефротический синдром” используется вместо введенных ранее понятий “нефроз” (Muller, 1905) и “липоидный нефроз” (Munk, 1913), под которыми понимали заболевания почек с первичным и преимущественным поражением (дегенеративного характера) почечных канальцев. Сейчас с помощью электронной микроскопии твердо установлено, что при упомянутых заболеваниях первично не изменение в канальцах, а воспаление клубочков (гломерулит), т.е. не нефроз, а нефрит (гломерулонефрит). Термин “липоидный нефроз” сохранил свое значение только в детской нефрологии, где это заболевание встречается в виде первичного, генуинного или идиопатического липоидного нефроза, когда электронная микроскопия позволяет выявить лишь “минимальные изменения” в почечных клубочках с характерным повреждением подоцитов (исчезновение подошвенных отростков - педикул). У взрослых он встречается крайне редко.

Этиология. НС, почти как правило, является вторичным. Наиболее частые причины его - гломерулонефрит, особенно хронический, затем амилоидоз почек, сахарный диабет (диабетический гломерулосклероз), многие хронические инфекции (туберкулез, сифилис, малярия), ДБСТ (СКВ, дерматомиозит), узелковый периартериит, септический эндокардит, геморрагический капилляротоксикоз, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, отравления тяжелыми металлами (ртутью, золотом, свинцом), опухоли почек, укусы змей и пчел, медикаментозные поражения почек и ряд других общих и почечных заболеваний.

Патогенез. Наиболее распространенной и обоснованной является иммунологическая концепция патогенеза этого синдрома.

Иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции, при этом освобождаются лизосомальные ферменты, повышается проницаемость базальных мембран, нарушаются микроциркуляция в клубочковых капиллярах, процессы фибринолиза и свертывающей способности крови с развитием внутрисосудистой коагуляции.

Гистологическая картина почечной ткани отражает изменения, свойственные не только самому НС, но и основному заболеванию, явившемуся причиной его развития (гломерулонефриту, амилоидозу, туберкулезу, СКВ и др.). Наиболее характерным изменением является нарушение структуры подоцитов, базальных мембран клубочковых капилляров, которое может встречаться изолированно или в сочетании.

Клиническая картина. НС встречается в любом возрасте. Клинически, независимо от происхождения, проявляется однотипно. Наиболее характерные признаки: массивная протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия, и отеки. Из них ведущим считается протеинурия, которая превышает 3-3,5 г/сут и может достигать 5-15 г/сут и больше. Подавляющая часть (80-90 %) экскретируемого с мочой белка состоит из альбуминов. У больных с первичным (идиопатическим) НС (липоидным нефрозом) протеинурия обычно высокоселективная. Вторичный НС может сопровождаться как высокоселективной, так и средне- и низкоселективной протеинурией. Полагают, что массивная протеинурия при НС - один из главных (но не единственный) патогенетических факторов гипо- и диспротеинемии. Уровень общего белка в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых случаях до 50-40 и даже до 30-25 г/л. Диспротеинемия проявляется прежде всего гипоальбуминемией, достигающей нередко значительной степени - до 30-20 % и даже 12 %, уменьшением содержания у-глобулинов и резким нарастанием <х₂- и р-глобулинов, за исключением НС при амилоидозе, СКВ и некоторых других заболеваниях, где имеет место гипергаммаглобулинемия. Гиперлипидемия связана с увеличением содержания в сыворотке крови холестерина, триглицеридов и в меньшей мере - фосфолипидов. Высокий уровень липидов придает сыворотке крови молочно-белый (хилезный) цвет. Гиперхолестеринемия может достигать 20-26 ммоль/л и больше. Однако чаще она незначительная (6,8-7,8 ммоль/л) либо умеренная (9,4-10,5 ммоль/л). Отеки, нередко массивные, с развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда, анасарки, обычно рыхлые, после надавливания пальцем остаются ямки (углубления) в тканях, резистентны, нередко чрезвычайно устойчивы к мочегонным средствам. При длительном их существовании наступают трофические изменения кожи - сухость, шелушение, повышенная ломкость, трещины (особенно на голенях); из последних сочится отечная жидкость, и они могут служить входными воротами инфекции. Кожа обычно бледная, холодная на ощупь, лицо одутловатое.

Безотечные варианты НС встречаются редко, чаще после успешного лечения мочегонными средствами, глюкокортикостероидными препаратами, гепарином. Помимо массивной протеинурии для этого синдрома характерна цилиндрурия, преимущественно в виде гиалиновых цилиндров. Гематурия нехарактерна, хотя и возможна. В осадке мочи обнаруживаются жироперерожденный эпителий, кристаллы холестерина, иногда капли нейтрального жира. В периферической крови наиболее постоянным признаком является увеличение СОЭ, достигающее в ряде случаев 60-85 мм/ч.

Диагноз. Диагностика НС обычно не представляет больших затруднений. Труднее решить, какое основное заболевание или патологический процесс привели к его развитию. Для уточнения этого важного вопроса, с решением которого связан выбор наиболее рациональной терапии, необходимо провести всестороннее клиническое, лабораторное и инструментальное исследование, а в ряде случаев приходится прибегать к специальным методам, вплоть до прижизненной пункционной биопсии почки.

Течение НС может быть рецидивирующим, когда рецидивы сменяются ремиссиями различной продолжительности (от нескольких месяцев до нескольких лет), чаще под влиянием лекарственной терапии; персистирующим (вялым, торпидным), когда, несмотря на активную терапию, ремиссии отсутствуют и спустя 8-10 лет от начала заболевания постепенно развивается ХПН; прогрессирующим (или быстро прогрессирующим), когда сравнительно быстро (в течение 1-3 лет) развивается ХПН (встречается при экстракапиллярном гломерулонефрите).

Осложнения могут обусловливаться присоединением различных инфекций (пневмонии, плеврита, перитонита, фурункулеза, рожистого воспаления и др.), лекарственной непереносимостью, применением медикаментов в больших дозах длительное время (аллергические кожные проявления, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, образование язв в желудке и двенадцатиперстной кишке с язвенным кровотечением и перфорацией язвы, лекарственные психозы и др.). Одно из наиболее тяжелых, хотя и редко встречающихся, осложнений НС -нефротический криз. Клинически он характеризуется внезапно развивающимися абдоминальными болями с перитонитоподобными симптомами, повышением температуры и мигрирующими рожеподобными кожными эритемами в области живота, грудной клетки, нередко поверхности бедер. Этому обычно предшествуют потеря аппетита, тошнота, рвота. Вследствие накопления в крови и отечной жидкости вазоактивных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина и др.), обладающих сосудорасширяющим действием и значительно повышающих сосудистую и капиллярную проницаемость, происходит усиленная транссудация жидкой части плазмы крови и развивается нарастающая гиповолемия. Объем циркулирующей крови резко уменьшается и может быть ниже 55 % от нормального, что ведет к проявлению гиповолемического (нефротического) шока (коллапса) с резким падением АД. Наблюдаются также лейкоцитоз и лейкоцитурия.