Острая дыхательная недостаточность

I. Патофизиология. Различают гипоксемическую и гиперкапническую (вентиляционную) дыхательную недостаточность. Нарушение выведения углекислого газа значительно легче компенсируется усилением вентиляции, чем нарушение поглощения кислорода. При нормальной альвеолярной вентиляции нарушения газообмена приводят к гипоксемической дыхательной недостаточности, то есть к снижению p_aO₂ (из-за рефлекторного повышения вентиляции это сопровождается снижением p_aCO₂. Напротив, снижение альвеолярной вентиляции приводит к одновременному снижению p_aO₂ и повышению p_aCO₂, что носит название гиперкапнической дыхательной недостаточности. Важное следствие гиперкапнии — дыхательный ацидоз (см. гл. 3, п. XV).

А. Гипоксемическая дыхательная недостаточность определяется как p_aO₂ < 60 мм рт. ст. либо s_aO₂ < 90%, ее основные причины: 1) неравномерность вентиляционно-перфузионного отношения, 2) сброс крови справа налево, 3) низкое парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе, 4) нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, 5) низкое содержание кислорода в венозной крови. Кроме того, гипоксемия развивается при гиперкапнии (см. гл. 9, п. I.А.6).

1. Неравномерность вентиляционно-перфузионного отношения возникает при множестве заболеваний, например при бронхиальной астме, пневмонии и саркоидозе. Это самая частая причина гипоксемической дыхательной недостаточности. От участков, где кровоток преобладает над вентиляцией, оттекает кровь, недонасыщенная кислородом, что не компенсируется повышенной оксигенацией крови в участках, где вентиляция преобладает над кровотоком. Гипоксемия обычно устраняется при дыхании чистым кислородом, p_(A–a)O₂ повышена.

2. Сброс крови справа налево можно рассматривать как крайнюю степень неравномерности вентиляционно-перфузионного отношения, когда значительная часть крови протекает через невентилируемые участки легких. Это состояние развивается, например, при ТЭЛА и отеке легких (причины отека легких перечислены в табл. 9.1). Причиной сброса могут быть также аномалии развития сердца и сосудов. При сбросе более 30% гипоксемия не устраняется при дыхании чистым кислородом; p_(A–a)O₂ повышена.

3. Низкое парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе. Это редкая причина дыхательной недостаточности. Встречается на больших высотах (например, в горах) и при наличии в воздухе большого количества инородных газов (например, в результате аварии на производстве); p_(A–a)O₂ в норме.

4. Нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану встречается довольно часто, например при интерстициальных заболеваниях легких, однако к гипоксемии приводит редко и обычно выявляется только с помощью нагрузочных проб. Выведение углекислого газа не нарушается, так как он диффундирует значительно быстрее, чем кислород; p_(A–a)O₂ может быть повышена.

5. Низкое содержание кислорода в венозной крови бывает при анемии, снижении сердечного выброса, повышенном потреблении кислорода тканями. В норме легкие полностью насыщают кислородом поступающую в них кровь, и этот фактор не играет существенной роли. Однако при сбросе крови справа налево низкое содержание кислорода в венозной крови существенно усиливает гипоксемию.

6. Гиперкапния, независимо от ее причины, ведет к повышению содержания углекислого газа в альвеолах — соответственно, содержание кислорода в них снижается и развивается гипоксемия. Дыхание кислородом устраняет гипоксемию, но способствует углублению гиповентиляции, которая всегда лежит в основе гиперкапнии; p_(A–a)O₂ не увеличена.

Б. Гиперкапническая дыхательная недостаточность (p_aCO₂ > 55 мм рт. ст.) — результат снижения альвеолярной вентиляции. Она возникает при уменьшении минутного объема дыхания и увеличении мертвого пространства. В обоих случаях гиперкапнии может способствовать повышенное образование CO₂.

1. Уменьшение минутного объема дыхания происходит при поражении центральной и периферической нервной системы (травма спинного мозга, синдром Гийена—Барре, ботулизм, миастения, боковой амиотрофический склероз), мышц (полимиозит, миопатии), грудной клетки (сколиоз), при передозировке некоторых лекарственных средств, гипотиреозе, гипокалиемии и обструкции верхних дыхательных путей; p_(A–a)O₂ в норме, за исключением случаев, когда имеются сопутствующие заболевания легких.

2. Увеличение мертвого пространства происходит за счет участков, которые нормально вентилируются, но плохо кровоснабжаются. Этот механизм ответственен за дыхательную недостаточность при болезнях легких (ХОЗЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз, пневмосклероз) и грудной клетки (сколиоз); p_(A–a)O₂ обычно увеличена.

3. Повышенное образование CO₂ происходит, например, при лихорадке, сепсисе, эпилептических припадках и избытке углеводов при парентеральном питании.

В. Смешанная дыхательная недостаточность — частое осложнение послеоперационного периода (особенно после операций на верхних отделах живота), о котором всегда нужно помнить терапевту, приглашенному на консультацию в хирургическое отделение. Оксигенация крови уменьшается вследствие множественных ателектазов, развивающихся прежде всего в результате анестезии (снижение дыхательного объема, кашель); играет роль также ограничение подвижности диафрагмы из-за боли или повреждения диафрагмального нерва и обструкция мелких бронхов из-за интерстициального отека. Гиповентиляция — другое следствие снижения подвижности диафрагмы. К смешанной послеоперационной дыхательной недостаточности особенно предрасположены люди с уже имеющимися заболеваниями легких.