Наследственные коагулопатии

VII. Гемофилии. Чаще всего встречаются гемофилия A (84% случаев) и гемофилия B (15%). Наследование в обоих случаях сцеплено с Х-хромосомой.

А. Гемофилия A обусловлена дефицитом фактора VIII, который принимает участие в активации фактора X. Описано множество мутаций гена, кодирующего фактор VIII. С этим связаны различия активности фактора VIII в различных семьях, которая и определяет форму болезни: легкую (> 5% от нормы), средней тяжести (1—5%) и тяжелую (< 1%). Клиническая картина характеризуется гематомами, гемартрозами и отсроченными кровотечениями после травм и операций. При тяжелой форме препараты фактора VIII вводят 2—4 раза в месяц; легкая форма требует лечения только при травмах или операциях.

1. Лечение проводят под руководством специалиста по гемофилии. Выбор препарата зависит от активности фактора VIII и тяжести кровотечения. Десмопрессин повышает активность фактора VIII в 2—3 раза (см. гл. 18, п. V.А.2), однако перестает действовать после нескольких инъекций. Чтобы не пропустить этот момент, активность фактора VIII определяют до и через 60 мин после введения десмопрессина. Аминокапроновая кислота (антифибринолитическое средство) применяется как дополнительное средство при стоматологических процедурах. Начальная доза 100 мг/кг внутрь (но не более 10 г); затем 50 мг/кг (но не более 5 г) каждые 6 ч в течение 7—10 сут. При гематурии аминокапроновая кислота противопоказана (может вызвать окклюзию мочевых путей). Фактор VIII применяется при тяжелой и среднетяжелой форме гемофилии A. Чтобы предотвратить тяжелые последствия кровоизлияний, препарат следует вводить при малейшем подозрении на кровотечение (например, при жалобах на боль в суставе), не дожидаясь результатов обследования, по принципу «сомневаешься — вводи». Во многих центрах больным выдают на этот случай препараты фактора VIII для самостоятельного введения. Аспирин и другие НПВС противопоказаны: они усиливают кровоточивость.

а. Небольшое кровотечение (ссадина, удаление зуба, небольшое кровоизлияние в сустав или мягкие ткани) требует повышения активности фактора VIII до 30%, что достигается однократным введением фактора VIII или десмопрессина. Носовое кровотечение обычно удается остановить плотным прижатием или тампонадой; фактор VIII можно не вводить. При гематурии назначают постельный режим и обильное питье; если гематурия сохраняется более 2 сут, вводят фактор VIII.

б. Значительное кровотечение (большое кровоизлияние в сустав или мягкие ткани, желудочно-кишечное кровотечение, угроза обструкции дыхательных путей). Активность фактора VIII повышают до 50% и выше.

в. Угрожающее жизни кровотечение (внутричерепное, после операции или тяжелой травмы). Активность фактора VIII поддерживают на уровне 80—100% в течение 7—10 сут.

2. Применение фактора VIII. Дозу рассчитывают исходя из того, что при введении 1 МЕ/кг активность фактора VIII повышается на 2% от нормы. Таким образом, если активность фактора VIII нужно повысить до 100%, вводят 50 МЕ/кг в/в. В дальнейшем вводят 25 МЕ/кг каждые 12 ч. Каждые 1—2 сут дозу корректируют, ориентируясь на активность фактора VIII перед очередным введением. В табл. 18.3 приведены препараты фактора VIII, используемые сейчас в США. Рекомбинантные препараты дороги и чаще вызывают образование антител—ингибиторов, однако снижают опасность передачи ВИЧ и вируса гепатита C; их назначают в отсутствие антител к этим вирусам, а также тем, кто не получал препаратов фактора VIII ранее.

3. Резистентность к заместительной терапии обусловлена выработкой антител-ингибиторов фактора VIII; при тяжелой форме заболевания она развивается в 10—15% случаев. Различают два типа резистентности. При первом типе уровень антител быстро нарастает после введения препарата, при втором — остается на постоянно низком уровне. При первом типе резистентности фактор VIII не используют. При небольшом кровотечении применяют иммобилизацию, давящие повязки и местные гемостатические средства, а в более тяжелых случаях — активированный фактор свертывания крови IX (75—100 МЕ/кг в/в каждые 12 ч). Резистентность второго типа можно преодолеть повышением дозы фактора VIII (5000—10 000 МЕ в/в струйно, затем инфузия со скоростью 1000 МЕ/ч). Угрожающее жизни кровотечение при резистентности обоих типов требует введения больших доз свиного фактора VIII (100 МЕ/кг струйно, далее инфузия 1000 МЕ/ч). Активность фактора VIII определяют через 10 мин после струйного введения. Если активность остается ниже 50%, струйное введение повторяют, увеличивая дозу на 50 МЕ/кг, пока активность не достигнет 50%. Если повысить активность до этого уровня не удается, проводят плазмаферез (удаляют 1,5 объема циркулирующей плазмы) и снова вводят свиной фактор VIII.

Б. Гемофилия B обусловлена дефицитом фактора IX. По клинической картине болезнь напоминает гемофилию A; сходно и лечение этих заболеваний. Из препаратов фактора IX (см. табл. 18.3) следует отдавать предпочтение высокоочищенным, препараты промежуточной степени очистки лучше не применять. Вначале вводят 100 МЕ/кг в/в струйно, затем по 50 МЕ/кг/сут. Резистентность развивается реже, чем при гемофилии A: не более чем в 1% случаев при тяжелой форме. Десмопрессин не применяется.

VIII. Болезнь фон Виллебранда — самая частая наследственная коагулопатия, распространенность достигает 1%. ФфВ имеет две функции: облегчает прикрепление тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке и стабилизирует фактор VIII в плазме. Клинические проявления — легкое образование синяков, меноррагии, носовые и желудочно-кишечные кровотечения — обусловлены главным образом нарушением тромбоцитарного гемостаза. В тяжелых случаях травма или операция (даже удаление зуба) могут вызвать угрожающее жизни кровотечение. При легком течении болезнь обычно остается нераспознанной.

А. Классификация. Болезнь фон Виллебранда неоднородна, что обусловлено разнообразием мутаций соответствующего гена. Выделяют три основных типа. I тип — самый частый (70—80% случаев), характеризуется одновременным умеренным снижением активности и уровня антигена ФфВ. При II типе уровень антигена ФфВ остается в норме, хотя активность его почти отсутствует. III тип (гомозиготная форма I типа) самый тяжелый, он характеризуется резким снижением активности и уровня антигена ФфВ.

Б. Лечение заключается в нормализации уровней ФфВ и фактора VIII.

1. Небольшое кровотечение. Активность ФфВ повышают до 50% от нормы. При типе I обычно помогает десмопрессин. Если перерыв между введениями меньше 24 ч, препарат быстро перестает действовать. При типе III десмопрессин неэффективен. При меноррагиях можно использовать пероральные контрацептивы.

2. Значительное кровотечение. Активность ФфВ повышают до 50% от нормы на 3—7 сут. Для этого используют препараты плазмы. Больше всего ФфВ содержится в Humate-P (см. табл. 18.3). Криопреципитат тоже содержит значительное количество ФфВ и фактора VIII, но может быть заражен вирусами.

3. Профилактика операционных кровотечений. При I типе за 1 ч до малой операции вводят десмопрессин, введение повторяют в следующие 2 сут. В случае большой операции через 1 ч после каждого введения десмопрессина измеряют активность ФфВ и фактора VIII. При необходимости каждые 12 ч вводят препараты плазмы, чтобы поддержать эти показатели на уровне выше 100% от нормы до полного заживления раны.