КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДОТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Обязательный диагностический минимум должен проводиться всем боль­ным с поражением плевры, прочие методы применяются по показаниям.

После выполнения обязательного диагностического минимума удается установить этиологию выпота только у 15,6 % больных. Тактика обследова­ния остальных пациентов строится на использовании максимально информативных методов в оптимальных комбинациях с учетом состояния больного, противопоказаний и оснащенности лечебно-профилактического учреждения. Выжидательная тактика и пробное лечение применяется тогда, когда состояние больного не позволяет выполнить тех или иных диагностических процедур или ког­да лечебное учреждение не располагает достаточными диагностическими возможностями.

Изучение жалоб, анамнеза, физикальное обследование могут в ряде случаев сразу направить мысль клинициста в правильное русло. Например, выявление мерцательной аритмии, увеличенной печени, периферических оте­ков в совокупности с синдромом плеврального выпота недвусмысленно ука­зывают на его застойное происхождение.

Общеклиническое исследование крови, мочи, мокроты также позволяет иногда сделать далеко идущие выводы. К примеру, выявление атипичных клеток в мокроте заставляет заподозрить раковый характер плеврита или протеинурия может навести на мысль о нефротическом синдроме.

Лучевое исследование после обязательных обзорных рентгеновских снимков ОГК в прямой и боковой проекциях, по показаниям, может быть дополнено другими приемами и методами диагностики.

Так, при подозрении на небольшое количество свободной плевральной жидкости (СПЖ) необходимо проводить полипроекционное просвечивание грудной клетки с исследованием в латеропозиции на больном боку или же УЗИ плевральной полости. Чувствительность этих исследований достаточно высока и позволяет выявлять жидкость в количестве от 50 мл – в латеропозиции и в количестве от 10-40 мл – при УЗИ.

При осумкованных, отграниченных, фибринозных плевритах любой распространенности и локализации (кроме междолевых) показано проведение УЗИ, позволяющего уточнить структуру таких процессов: наличие фибрина и спаек, примерное количество и локализацию жидкости, а при необходимости наметить и эффективные точки для пункции.

Широкая доступность, безвредность для пациентов, простота УЗИ плевральной полости позволяет также применять этот метод для динамического наблюдения за течением плевритов и коррекции лечебно-диагностических мероприятий.

Помимо выявления и определения структуры плевральных изменений, немаловажное значение придается выявлению изменений в легких и средостении, определение характера которых способствует установлению этиологии плевральных выпотов. С целью оптимального выявления этих изменений при СПВ в обязательном порядке должно проводится повторное рентгенологическое исследование после пункции и эвакуации плевральной жидкости, могущее сочетать комбинации обзорной рентгенографии, латерографии на здоровом боку и линейной томографии ОГК.

Однако гораздо большей эффективностью обладает компьютерная томография, которая с ее аксиальной проекцией и высокой разрешающей способностью способствует выявлению изменений в легких и средостении, даже на фоне выпотов и плевральных наслоений.

Полученная при пункции жидкость подвер­гается лабораторному анализу. Классическими тестами являются определе­ние прозрачности, цвета, консистенции, запаха, удельного веса жидкос­ти, содержание общего белка и проба Ривальта, выявляющая серозомуцин - мукополисахарид, присутствующий только в экссудатах. Далее производит­ся микроскопия осадка, полученного при центрифугировании. Транссудат характеризуется высокой прозрачностью, бледно-желтым цветом, жидкой консистенцией, удельным весом 1,006-1,015, содержанием белка не более 3%, отрицательной пробой Ривальта, цитозом не более 1000/мм2. Выделяют чистые транссудаты (белок не более 2%, плотность не более 1,011) и мо­дифицированные транссудаты (белок 2-3,3%, плотность 1,012-1,015). В последнем случае цифры цитоза иногда могут выходить за условные грани­цы. Основными ориентирами в разграничении экссудатов и транссудатов следует считать белок, плотность и пробу Ривальта.

Экссудатом считают выпот, содержащий более 3% белка, имеющий удельный вес (плотность) более 1,015 и дающий положительную пробу Ри­вальта. Прочие показатели могут варьировать в широких пределах.

Помимо названных тестов плевральная жидкость может подвергаться другим исследованиям (биохимическим, иммунологическим, радиоизотоп-ным и т.д.). Многочисленные попытки выявить патогномоничные для различных заболеваний изменения экссудата не дали эффекта. Тем не менее, удалось выявить достаточно типичные сдвиги при наиболее часто встречающихся патологиях. Наибольшее клиническое значение имеет определение в плев­ральной жидкости таких показателей как глюкоза, сиаловые кислоты, ре­акция бласттрансформации лимфоцитов с фитогемагглютинином и туберкули­ном. В некоторых случаях целесообразно определять коэффициент экссу­дат/кровь (э/к) для глюкозы и сиаловых кислот. По показаниям следует определять содержание в плевральной жидкости амилазы (диастазы) с вы­числением коэффициента э/к, комплемента, ревматоидного фактора, клеток красной волчанки (LE-клеток), клеток ревматоидного артрита, триглице­ридов. Плевральную жидкость необходимо исследовать многократно, так как динамика ее накопления и изменение состава имеют важное диагности­ческое значение.

Микробиологические методы позволяют в большинстве случаев уточ­нить этиологию плеврита, однако не лишены недостатков. Простая бакте­риоскопия и флотация недостаточно чувствительны. Посев экссудата на МБТ и неспецифическую микрофлору дает результаты нескоро. Микобактерии туберкулеза нередко находятся в экссудате в виде L-форм и на стандарт­ных средах не прорастают. Положительные бактериологические находки при туберкулезе не превышают 8-14 % случаев. Вместе с тем, у больных, перенесших туберку­лез, мезотелиома или метастазы рака могут разрушить старые очаги, что приведет к появлению БК в экссудате и ложноположительным результатам посева. Достоверность и эффективность бактериологического метода повы­шается, если для посева использовать гомогенизированный биоптат плев­ры. Наиболее информативным методом выявления МБТ является биологический, при котором заражают лабораторных животных экссудатом, гомогенизированым биоптатом плевры, фибрином. Помимо этого имеет смысл производить посевы из мокроты и мочи больных, так как в них тоже могут присутствовать микобактерии туберку­леза. Необходимо помнить, что у больных с заведомо туберкулезным плев­ритом (например, эмпиемой) могут развиваться опухоли плевры различной гистологической структуры.

Бронхологическое исследование имеет ограниченное значение. Брон­хоскопия с прицельной биопсией позволяет иногда выявить злокачествен­ное новообразование или туберкулезный эндобронхит. Эти находки имеют большую ценность, но не следует абсолютизировать их результаты, пос­кольку иногда может наблюдаться сочетание туберкулеза с раком или пневмонией. Бронхологическое исследование наиболее уместно при междо­левых и парамедиастинальных плевритах, когда высока вероятность рака и нет возможности получить диагностический материал из участка поражения.

Наиболее ценным методом дифференциальной диагностики поражений плевры является биопсия ее париетального листка. Эта процедура может выполняться трояко: путем слепой пункции специальной иглой, через то­ракоскоп и путем торакотомии.

Наибольшей информативностью обладает торакоскопическая и открытая биопсия, при которых возможно взять биоптат из нескольких зон под контролем зрения. Их результативность в целом при плевральном синдроме составляет 65-95 % против 30-55 % при слепой игловой биопсии. При туберкулезном плеврите результативность биопсии зависит от давности заболевания, числа биоптатов, опыта исследователя и колеблется в пределах 40-70 %. Эффективность достоверной диагностики увеличивается до 93 % при одновременном проведении микробиологического исследования материала. Следует отметить весьма важный момент - срок проведения биопсии для доказательства туберкулеза. Наиболее эффективна биопсия в течение первых двух месяцев болезни, поскольку именно в этот период еще имеется “бугорковое воспаление” плевры, которое с течением времени теряет признаки специфичности.

При метастатическом раке и мезотелиоме плевры, по данным многих авторов, эффективность метода достигает 95-100 %. Это обстоятельство при отрицательном результате биопсии рассматривается как веское доказательство отсутствия онкологического процесса.

Биопсия имеет исключительно важное зна­чение для диагностики туберкулеза, рака и саркоидоза плевры. Наименее сложным и инвазивным методом является слепая пункционная биопсия плев­ры, которая по технической сложности и травме больного мало отличается от обыкновенной плевральной пункции. Достаточно высокая информатив­ность достигается при получении 2-4 кусочков плевры. Абсолютных проти­вопоказаний для этого метода нет.

Торакоскопия позволяет визуально оценить характер и распростра­ненность изменений плевры, взять прицельную биопсию. Недостаток этого метода заключается в его технической сложности и большей травматичнос­ти.

Открытая биопсия плевры - диагностическая операция, выполняемая по специальным показаниям в сложных диагностических случаях, при по­дозрении на рак, для определения операбельности пациента. Во всех пе­речисленных случаях целесообразно помимо гистологического исследования биоптата проводить цитологическое изучение мазков-отпечатков с них, что повышает информативность и ускоряет получение предварительных ре­зультатов. Гистологическое заключение бывает готово через 7 дней, что

намного быстрее бактериологического.

Трактовка результатов биопсии основывается на следующих принципах:

1. Выявление опухолевых структур доказывает наличие новообразова­ния, их отсутствие не исключает такового.

2. Обнаружение казеозных гранулем доказывает туберкулез, но от­сутствие первых не исключает наличия второго.

3. Находка в плевре неказеозных гранулем доказывает саркоидоз плевры только в том случае, если сопровождается получением идентичных гранулем в биоптатах слизистой бронха, внутригрудных лимфоузлов и (или) других органов, т.е. доказан диагноз саркоидоза вообще.

4. Выявление неспецифического воспаления плевры не позволяет сде­лать каких-либо диагностических выводов, поскольку может присутство­вать при многих заболеваниях.

На основании всего комплекса данных, включающих лучевое, клиническое, лабораторное исследование, а также данных биопсии плевры диагноз устанавливается в 98,5% случаев. При этом диагнос­тические возможности каждого из методов были различны в зависи­мости от нозологической формы заболевания.

В 90% случаев туберкулезный плеврит был диагностирован на основе клинико-рентгенологической картины и биопсии плевры.

Если у больных в возрасте до 35 лет диагностирован серозный плеврит без легочных проявлений туберкулеза, клинико-рентгеноло­гически исключены рак и пневмония, а при цитологическом исследо­вании плеврального экссудата не выявлены опухолевые клетки, диаг­ноз туберкулезного плеврита вероятен в 97% случаев.

Цитологическое исследование экссудата позволяет уточнить ра­ковый характер плеврита в 78%. Диагностировать метастатический раковый плеврит на момент обследования возможно в 100% случаев.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Туберкулезный плеврит.

Морфологическим субстратом туберкулезного поражения плевры является туберкулезный бугорок на висцеральной или париетальной плевре, который возникает вследствие лимфогематогенной диссеминации МБТ. При массивных легочных формах туберкулеза возможен контактный переход специфического процесса на плевру и осложнение заболевания плевритом. В ряде случаев, особенно при прогрессирующих деструктивных процессах, формируются легочно-плевральные полости, сообщающиеся с бронхом. От момента гематогенной фиксации МБТ в плевральных листках до развития заболевания проходит значительное время - от нескольких недель до нескольких месяцев. Бугорковые специфические изменения плевры выявляются при плевроскопии на 2-4-м месяце течения болезни, а затем они быстро трансформируются в картину стихающего неспецифического воспаления. Гистологическая картина при туберкулезном плеврите характеризуется наличием эпителиоидногигантоклеточных гранулем с казеозом и без казеоза, лимфоидноэпителиоидноклеточных инфильтратов, а также неспецифической воспалительной инфильтрацией и фиброзом плевры. От распространенности поражения плевры в значительной степени зависит массивность экссудации жидкости в плевральную полость. В части случаев при ограниченном характере процесса плеврит может сопровождаться малым количеством жидкости или протекать без нее. Такой плеврит носит название сухого, или адгезивного. При наличии жидкости в полости плевры плеврит называют экссудативным. После излечения процесса формируются остаточные изменения в виде утолщений реберно-диафрагмальной, междолевой плевры и заращений синусов. Утолщения плевры (шварты) могут достигать значительной толщины и протяженности, что зависит от того, сколько осумковалось жидкости и какая ее часть затем подверглась процессу фибринизации.

Острое начало туберкулезного экссудативного плеврита, сопровождающееся повышением температуры тела, болевым синдромом, отмечено в 80 % случаев, а постепенное малосимптомное течение болезни - в 12 % случаев. В 8 % случаев начала заболевания самими больными не было замечено.

Доля туберкулезного плеврита среди больных туберкулезом и в каждой возрастной группе различна и уменьшается с возрастом. Так, в возрастной группе до 30 лет она составила 41 %, от 31 до 40 - 25 %, от 41 до 50 - 18 %, от 51 до 60 - 8 %, от 61 года и старше - 3 %.

По рентгенологической картине выделяются четыре варианта активного туберкулезного плеврита, которые могут также рассматриваться как стадии: свободный экссудативный, частично осумкованный, осумкованный и фибринозный. Фибринозный плеврит может быть начальной или конечной стадией в развитии экссудативного плеврита, а в ряде случаев представляет собой самостоятельный вариант течения процесса.

Рентгенологическая картина зависит от объема ПЖ. Рентгенологическая картина зависит от количества экссудата и состояния плевральной полости, изменяемого появлением фибрина и спаек. Наибольшие трудности при выявлении экссудата отмечаются при малом его объеме. Однако латерография и УЗИ позволяют доказать наличие даже небольших объемов ПЖ.

Рентгенологическая картина свободного выпота, когда объем жидкости увеличивается, характеризуется затемнением наружного костодиафрагмального синуса, части легочного поля над куполом диафрагмы с косой верхней границей тени, что и позволяет предполагать наличие плевральной жидкости уже по обзорной рентгенограмме. Важным элементом обследования является определение признаков свободного растекания жидкости в плевральной полости, для чего применяется латерография. Латерограммы, выполненные одновременно на вдохе и выдохе, позволяют судить о количестве свободно перемещающейся жидкости.

Рентгеноморфологическая картина экссудативного туберкулезного плеврита характеризуется такими признаками, как:

1. Односторонность (98 %).

2. Среднее и малое количество жидкости (85 %), регрессия жидкости в течение 1,5-3 месяцев от начала болезни (90 %).

3. Формирование осумкований (50 %).

4. Развитие базально-костальных и пристеночных утолщений плевры (88 %).

У 10-12 % больных рентгенологическая картина отличается атипичностью. Так, в 3-4 % случаев наблюдается стойко стабильный или прогрессирующий выпот без осумкований, в 3 % - быстро регрессирующий плеврит, у 3 % больных отмечается наличие массивных утолщений плевры на значительном ее протяжении.

Выявление в легких активных туберкулезных изменений говорит в пользу туберкулезной этиологии плеврита, отсутствие их не исключает таковой. Неактивные специфические изменения в легких не могут рассмат­риваться как важный диагностический признак.

Наиболее информативным показателем для диагностики туберкулезной этиологии плеврита является возраст заболевшего, т.к. более 70 % пациентов находятся в возрасте до 40 лет. Исследования туберкулиновой чувствительности, экссудата, мокроты, БАС для выявления МБТ - малоинформативны. Исследование экссудата, полученного при торакоцентезе, одновременно в клинической, биохимической и микробиологических лабораториях было информативным лишь в 0,8 % случаев, т.е. когда были выявлены МБТ.

В анализе периферической крови отмечается нормальное содержание эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, тромбоци­тов, СОЭ выше 20 мм/час. В плазме повышен фибриноген,сиаловые кислоты, альфа-2 и бета-глобулины, СРБ+, снижен уровень альбуминов, другие по­казатели в пределах нормы. Плевральный экссудат имеет, как правило, серозный характер, реже - геморрагический. В последнем случае в про­цессе лечения наблюдается его трансформация в серозный. Плотность жид­кости всегда выше 1,015, белка более 3%, положительная проба Ривальта, цитоз более 50 в п/зр; коэффициент эритроциты/лейкоциты меньше или равен 1,0. Лимфоциты составляют более 80%, нейтрофилы - менее 10%, эозинофилы и атипичные клетки отсутствуют. рН жидкости колеблется в пределах 7,37-7,50. Ха­рактерен более низкий, чем в крови, уровень глюкозы и сиаловых кислот.

Определение ми­кобактериальных антигенов может быть важным вспомогательным мето­дом в диагностике туберкулеза таких внелегочных локализаций, как плеврит, эмпиема, менингит. Следует подчеркнуть, что антигены оп­ределяются в спиномозговой и плевральной жидкостях в свободно циркулирующем виде (что технически проще), а не после осаждения циркулирующих иммунных комплексов (как это приходилось делать при исследовании сыворотки). При этом даже после осаждения иммунных комплексов частота обнаружения антигенов в сыворотке невысока.

Весьма информативным методом подтверждения туберкулезной этиологии плеврита является торакоскопическая биопсия плевры с последующим морфологическим исследованием биоптатов и посевом фибрина и экссудата.

Информативность одновременного использования гистологического и бактериологического исследований в первые два месяца болезни составляет 96-100 %.Быстрая нормализация самочувствия и прекращение экссудации на фо­не туберкулостатической терапии служат подтверждением туберкулезной природы процесса.

У детей и подростков туберкулезный плеврит периода первичной и постпервичной инфекции возникает в результате диссеминации МБТ в листках плевры и характеризуется образованием эпителиоиднокле­точных гранулем с казеозными изменениями. Экссудат при туберкуле­зе плевры, как правило, имеет серозный лимфоцитарный характер.

У детей и подростков сочетание туберкулезного экссудативного плеврита с туберкулезом органов дыхания - редкий вариант заболевания (не превышает 25% случаев).