Система здравоохранения. За годы независимости Республики Казахстан предпринимались неоднократные попытки реформирования отрасли

За годы независимости Республики Казахстан предпринимались неоднократные попытки реформирования отрасли. Так, в 1996—1998 годах была внедрена бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения, которая позволила создать два принципиально новых элемента: возникновение отношений покупателя и продавца и дифференцированную оплату труда в зависимости от объема и качества медицинской помощи. С 1999 года было введено программное финансирование, которое позволяло ориентироваться на конечный результат в зависимости от выделяемых средств. В то же время, как показывает анализ, реформы не были нацелены на существенные преобразования, доведены до логического завершения и не смогли коренным образом изменить ситуацию в системе здравоохранения.

Среди изменений, произошедших в последние годы, в структуре управления отраслью следует отметить восстановление Министерства здравоохранения Республики Казахстан, создание Комитета фармации, фармацевтической и медицинской промышленности и его территориальных подразделений, а также Комитета государственного санитарно-эпидемиологического надзора с разделением службы на государственные органы санитарно-эпидемиологического надзора, осуществляющие контрольно-надзорные функции, и государственные организации, проводящие санитарно-эпидемиологическую экспертизу и лабораторные исследования.

В настоящее время система здравоохранения республики, включая все ведомства, представлена сетью из 886 больничных и 3 463 амбулаторно-поликлинических медицинских организаций. Сама система организации оказания медицинской помощи в регионах имеет различия по ряду параметров, таких как:

· уровень консолидации функций финансирования и управления;

· размер ресурсов, выделяемых на финансирование гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, в расчете на одного жителя;

· используемые методыфинансирования;

· структура ПМСП;

· организационные формы медицинских организаций;

· система контроля качества медицинской помощи.

Подобное состояние дел значительно затрудняет проведение общегосударственной политики в области охраны здоровья граждан и получение ими государственных гарантий в равной степени.

Начиная с 2001 года наблюдается увеличение числа больничных организаций, которых в 2001 году насчитывалось 845, а в 2002 году — 860.

Показатель обеспеченности населения койками составляет 76,8 на 10 тыс. человек населения (общее количество коек — 114 782). Это несколько выше среднеевропейского показателя, который, по данным ВОЗ, составляет 73,3 на 10 тыс. человек населения. Величина данного показателя даже в развитых странах (Германия, Франция, Япония и др.) существенно различается, а высокие показатели в основном объясняются большой долей лиц пожилого возраста, являющихся основными потребителями медицинских услуг.

Количество врачей достигло 54.6 тыс. человек, средних медицинских работников — 115,0 тыс. человек, обеспеченность врачами составляет 36,5. средним медицинским персоналом — 76,9 на 10 000 тыс. человек населения. Несмотря на высокие усредненные показатели обеспеченности населения медицинским персоналом и коечным фондом, система здравоохранения в Казахстане функционирует недостаточно эффективно, особенно на уровне ПМСП.

В последние годы проводилась работа по восстановлению фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов (далее — ФП и ФАП), однако сложившаяся на сегодня ситуация характеризуется недостаточным вниманием к развитию и укреплению ПМСП, недооценкой реальных возможностей ее первичного звена, финансированием по остаточному принципу и отсталостью в технологическом плане. У медицинских работников ПМСП нет экономической мотивации к улучшению результатов труда, снижен их престиж в обществе.

В настоящее время объекты ПМСП не укомплектованы квалифицированными кадрами. Материально-техническая база лечебно-профилак­тических организаций, особенно сельских, продолжает оставаться в неудовлетворительном состоянии. Анализ показывает, что число фактических посещений в смену амбулаторно-поликлинических организаций ряда регионов превышает нормативные показатели более чем в 1,5 раза.

Медицинские организации в основном размешены в приспособленных, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям помещениях (на селе — более 70 %). Оснащенность современным медицинским оборудованием, санитарным автотранспортом составляет менее 50 %. Только 36 % объектов ПМСП на селе телефонизированы. Не во всех объектах сельского здравоохранения организована реализация лекарственных средств. По данным паспортизации, проведенной Агентством Республики Казахстан по чрезвычайным ситуациям, среди существующих зданий и сооружений в сейсмоопасных регионах республики не соответствуют установленным нормам, подлежат усилению или сносу 447 организаций здравоохранения. Отсутствует эффективная система сервисного обслуживания медицинского оборудования.

Системного увеличения затрат на ПМСП, исходя из потребностей на осуществление возложенных функций, не производилось, что сказывается на эффективности деятельности данного звена. В настоящее время государственные медицинские организации, включая ПМСП, получают бюджетные средства по трем направлениям — оплата услуг, капитальный ремонт и приобретение медицинского и немедицинского оборудования, а сам подушевой норматив на ПМСП, как правило, увеличивается пропорционально индексу потребительских цен и повышению заработной платы. В нынешнем виде подушевой норматив — это расходы на содержание старой сети ПМСП с учетом произведенной оптимизации. Действующая методика оплаты услуг значительно ограничивает конкурентоспособность частных медицинских организаций, так как они потенциально могут претендовать только на один источник — тариф, что сдерживает развитие данного сектора в системе здравоохранения. С учетом этого необходимо совершенствовать методику формирования тарифов (подушевой норматив, тарификатор, клинико-затратные группы (далее — КЗГ).

В сложившейся ситуации необходимо изменить отношение к ПМСП путем поднятия престижа медицинских работников, оснащения организаций необходимым медицинским оборудованием, внедрения новых технологий профилактики, диагностики, лечения, совершенствования системы бесплатного и льготного лекарственного обеспечения на амбулаторном уровне, реального наполнения подушевого финансирования.

До настоящего времени объем расходов на стационарную помощь в рамках оказания гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на местном уровне в три раза превышает расходы на ПМСП, а на система оказания медицинской помощи ориентирована преимущественно на стационарное лечение. С 2000 года отмечается неуклонный рост количества коек вследствие необоснованной госпитализации, превышения сроков пребывания. Одной из главных причин стремления граждан к госпитализации является отсутствие лекарственного обеспечения амбулаторном уровне, недостаточное качество оказываемых услуг первичного звена. Стационарная помощь пока еще не стандартизирована (за исключением республиканских организаций), система оценки ее качества несовершенна.

Для улучшения качества стационарной помощи необходимо предпринять комплекс мер, включающий повышение квалификации врачебного и среднего персонала, материально-техническое перевооружение больничных организаций, конкретизацию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на уровне стационара и стандартизацию медицинских услуг путем внедрения протоколов диагностики и лечения, основанных на принципах доказательной медицины. Для повышения качества оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи жителям отдаленных и труднодоступных населенных пунктов необходимо развивать санитарную авиацию, мобильную и телемедицину.

Важным инструментом управления медицинской помощью является система оценки ее качества, которая формировалась в республике начиная с 1996 года. При введении обязательного медицинского страхования были разработаны инструменты контроля качества медицинской помощи, система штрафных санкций, определены различные параметры оценки медицинской помощи. Впоследствии в силу объективных причин система штрафных санкций, контроль за объемами оказанной медицинской помощи были заменены анализом и оценкой качества медицинских услуг по таким критериям, как определение соответствия оказанных медицинских услуг медицинским стандартам, проведение оценки качества медицинских услуг, изучение мнения пациентов.

К достигнутым результатам в системе управления качеством медицинских услуг можно отнести внедрение института оценки качества и гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, элементов программного сопровождения экспертизы качества, подготовку методологической основы для разработки критериев оценки качества с учетом международного опыта.

На данный момент в системе управления качеством медицинских услуг имеется ряд проблем. Меры административного взыскания, как правило, не мотивируют персонал и руководителей к улучшению профессиональной деятельности, предложения по устранению выявленных дефектов носят лишь рекомендательный характер и зачастую не исполнятся, отсутствует связь внутреннего и внешнего контроля управления качеством медицинской помощи. Кроме того, из процедуры экспертизы исключены ведомственные медицинские организации, государственные учреждения, а также организации, не имеющие договоры на государственный закуп медицинских услуг.

Санитарно-эпидемиологическая ситуация оказывает существенное влияние на состояние здоровья населения, в первую очередь на уровень инфекционной, профессиональной и соматической заболеваемости, связанной с воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, включая производственные и бытовые.

В последние годы в результате улучшения социально-экономической ситуации и проводимых профилактических, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в республике отмечается снижение инфекционной заболеваемости, в первую очередь кишечными и особо опасными заболеваниями, а также болезнями, управляемыми средствами специфической профилактики. Так, за последние пять лет в группе вакциноуправляемых инфекций произошло снижение заболеваемости корью в 58,2 раза, столбняком — в 5,0 раз, коклюшем — в 4,7 раза, дифтерией — в 3,6 раза. Страна признана ВОЗ территорией, свободной от полиомиелита. В группе кишечных инфекций снизилась заболеваемость рюшным тифом в 3,5 раза, бактериальной дизентерией — в 3,1 раза, сальмонеллезом — в 1,7 раза, острыми кишечными инфекциями и вирусным гепатитом «А» — в 1,6 раза. Особо опасные инфекции регистрируются в единичных случаях. Это стало возможным в результате восстановления нормативной и финансовой базы одного из наиболее эффективных мероприятий по профилактике и снижению инфекционной заболеваемости населения — плановой иммунизации.

В составе службы организована и укрепляется система подразделений по предупреждению завоза в республику особо опасных инфекций из зарубежных стран. За последние годы на основных транспортных магистралях, в местах пересечения государственной границы создаются санитарно-карантинные пункты.

В целях профилактики и снижения внутрибольничных инфекций в деятельность лечебно-профилактических организаций поэтапно внедрятся международный опыт — система «инфекционного контроля», которая позволяет сэкономить значительные финансовые ресурсы.

В республике отмечается тенденция ежегодного уменьшения числа не соответствующих санитарным требованиям и нормам подконтрольных объектов. Удельный вес объектов, не отвечающих санитарным требованиям, в том числе водопроводов, снизился с 31,1 % в 1999 году до 15,1 % в 2003 году, общеобразовательных школ — с 14,2 % до 5,9 %, детских дошкольных учреждений — с 7,6 % до 2,7 %, продовольственных рынков — с 42 % до 18 %, объектов общественного питания — с 22,2 % до 10,5 %, торговли — с 15,7 % до 5,9 %.

Несмотря на принимаемые меры, остается сложной ситуация по обеспечению населения доброкачественной питьевой водой, доступ к водопроводной питьевой воде имеет только 75,1 % населения республики, в ряде регионов этот показатель не превышает 60,0 %. В целом по стране остается высоким удельный вес неработающих (10.0 %) и не отвечающих санитарным нормативам (15,1 %) водопроводов. Неудовлетворительное состояние обеспечения населения питьевой водой гарантированного качества ежегодно приводит к осложнению эпидемиологической ситуации в ряде регионов.

Серьезной проблемой является наличие значительных площадей природных очагов особо опасных инфекций, в том числе чумы (территория 8 областей), туляремии (территория 11 областей), геморрагической лихорадки (территория 4 областей), клещевого весенне-летнего энцефалита (территория 6 областей), большого количества стационарно неблагополучных по сибирской язве пунктов (1 767).

Сложной остается ситуация и на рынке продуктов питания. Из-за отсутствия надлежащего взаимодействия контролирующих органов в республику завозится большое количество некачественных, в том числе не безопасных для здоровья населения, продуктов питания. Проблемой стало отсутствие должного производственного контроля на отечественных предприятиях пищевой промышленности и объектах общественного питания, что приводит к выпуску и реализации недоброкачественной пищевой продукции.

В числе проблемных вопросов в области санитарно-эпидемиологического благополучия можно отметить:

низкую интегрированность санитарно-эпидемиологической службы в ПМСП, что ослабляет профилактическое звено медицинской помощи населению;

неадекватность лабораторного сопровождения санитарно-эпидемиологическому надзору по уровню оснащения, срокам проведения, гармонизации с международными стандартами исследований;

осуществление санитарно-эпидемиологического надзора и лабораторных исследований на областном и республиканском уровнях при значительном ослаблении деятельности организаций районного звена:

отсутствие координации в реализации ряда функций и полномочий между санитарно-эпидемиологической службой и другими надзорными и контролирующими органами (ветеринарный надзор, государственный стандарт, охрана окружающей среды).

В фармацевтической отрасли реформирование было начато с приватизации.

В настоящее время в сфере обращения лекарственных средств функ­ционирует свыше 7,5 тысячи фармацевтических объектов, из которых лишь 370 (менее 5 %) являются объектами государственной формы собственности.

В течение последних 5 лет кроме приватизации были осуществлены другие важные преобразования. Фармацевтическая отрасль была полностью адаптирована к условиям рыночной экономики. Одобрена Концепция лекарственной политики Республики Казахстан, отражающая направления развития фармацевтической отрасли. Разработаны основные нормативные правовые акты, регулирующие сферу обращения лекарственных средств. Восстановлена вертикаль государственного регулирования фармацевтической отрасли. Упорядочена деятельность по обеспечению контроля качества лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники. Обеспечен ежегодный прирост номенклатуры и объемов фармацевтической продукции отечественного производства. Наряду с этим реформирование фармацевтического сектора имело и определенные отрицательные последствия, в первую очередь ухудшение доступности лекарственных средств для социально уязвимых групп населения.

Кроме того, до настоящего времени не разработаны механизмы проведения фармакоэкономических исследований, не на должном уровне ведется мониторинг побочных эффектов, контроля качества, использования, цен и доступности лекарственных средств. Материально-техническая база испытательных лабораторий не соответствует современным требованиям организации контроля качества лекарственных средств, отсутствует лаборатория для проведения иммунобиологических исследований. Нарастают проблемы фальсификации лекарственных средств, фармакотерроризма, агрессивной рекламы лекарственных средств и биологически активных добавок. Ситуация осложняется тем, что специфика фармацевтического рынка порождает недостаточную осведомленность населения в отношении применения лекарственных средств, эффективных мер государственного контроля за их рецептурным отпуском. В целом в фармацевтической и медицинской промышленности республики нет субъектов, соответствующих международным стандартам производства.

Казахстан унаследовал советскую системуподготовки и переподготовки кадров, и в течение последних лет кардинальных изменений в данной сфере не произошло.

Концепцией развития образования в Республике Казахстан до 2015 года предусмотрено изменение принципиальных подходов к подготовке специалистов с высшим профессиональным образованием и научных кадров.

В сфере медицинского образования как части государственной образовательной системы с 2003 года внедрены новые государственные общеобязательные стандарты медицинского и фармацевтического образования, предполагающие преемственность между последовательными уровнями образования. В настоящее время в системе медицинского, фармацевтического образования и науки сформирован квалифицированный научно-педагогический потенциал, предпринимаются меры по созданию эффективно действующей системы профессионального образования и медицинской науки, направленной на удовлетворение долгосрочных стратегических потребностей отрасли здравоохранения, сохранение и улучшение здоровья населения.

Вместе с тем существует проблема качества подготовки и переподготовки медицинских кадров и недостаточного уровня научных исследований в республике. Одной из причин этого является несовершенная нормативная правовая база, регламентирующая условия приема, подготовки и контроля качества в системе медицинского и фармацевтического образования, при разработке которой не учитывалась медицинская специфика, в результате чего к подготовке будущих врачей применяется система общих подходов.

На качество подготовки медицинских кадров и уровень научных исследований влияет также материально-техническая база медицинских организаций образования и науки, которая практически не обновляется, что делает эту сферу неконкурентоспособной на международном рынке.

Медицинские вузы и организации науки не имеют достаточно оснащенных учебных и клинических баз, не располагают необходимым современным оборудованием для выполнения научных исследований. Одной из причин этого является недостаточное финансирование, предусмотренное на обучение студентов по государственному образовательному заказу в медицинских вузах, которое не позволяет использовать в полной мере современные технологии, закупать необходимое оборудование и наглядные пособия. Руководители медицинских организаций образования вынуждены решать проблему нехватки финансовых средств за счет приема на договорную форму обучения студентов зачастую с низким уровнем знаний. Средний балл при поступлении по государственному образовательному гранту в медицинские вузы составляет в среднем 80, тогда как для поступления на платную форму обучения достаточно набрать 40 баллов.

Вызывает обеспокоенность ежегодный рост приема студентов на платной основе. Если в 1999 году он составлял 1 059 человек (прием по государственному заказу — 1 245), то в 2001 году на договорной основе было принято почти в 2 раза больше (1 345 — грант, 2 190 — договор). Все это отражается на уровне подготовки выпускников вузов и влияет на качество оказываемой медицинской помощи.

Сохраняется проблема обеспечения квалифицированными кадрами объектов ПМСП, особенно в отдаленных и сельских регионах. Во многом это связано с тем, что существующий дефицит медицинских работников не восполняется выпускниками — специалистами медицинских организаций образования. Несмотря на то, что прием в медицинские вузы по государственному гранту и кредиту, начиная с 1999 года, ежегодно возрастает приблизительно на 10 %, а ежегодный выпуск составляет в среднем 2 000 человек, потребность в кадрах сохраняется.

Отсутствие механизмов закрепления кадров (наличие материальных стимулов, обеспечение необходимых социально-бытовых условий, предоставление льгот) приводит к тому, что в среднем только около 50 % выпускников медицинских вузов прибывают к месту распределения.

Вместе с тем существует дефицит кадров по некоторым направлениям узкой квалификации, нет специалистов в области менеджмента и экономики здравоохранения.

В системе финансирования здравоохранения приняты важные решения в рамках проведенного в течение 2002—2004 годов разграничения функций и полномочий между уровнями государственного управления.

В последние годы объем государственных расходов на систему здравоохранения, включая медицинское образование, увеличился не только в абсолютном исчислении (в 2001 году — 63,9 млрд. тенге, в 2002 году — 73,0 млрд. тенге, в 2003 году — 92,4 млрд. тенге, в 2004 году — 133,7 млрд. тенге), но и, что важно, в процентах к ВВП (в 2001 году — 1,97 %, в 2002 году — 1,93 %, в 2003 году — 2,08 %, в 2004 году — 2,63 %) несмотря на значительные темпы его роста. При этом самый низкий процент к ВВП отмечается в 2002 году — 1,93 %. По рекомендациям ВОЗ, минимальный уровень государственных расходов на здравоохранение должен составлять не менее 4 % от ВВП.

Расходы на душу населения за последние годы в динамике имеют определенный рост (в 2001 году — 4 308 тенге (29 USD), в 2002 году — 4911 тенге (32 USD), в 2003 году — 6 201 тенге (41 USD), в 2004 году -8 797 тенге (63,6 USD).

Следует отметить, что увеличение финансирования в 2002—2003 годы не дало ожидаемого результата, кроме увеличения количества пролеченных больных в стационарах на 5—7 % в год. Несмотря на неоднократное увеличение заработной платы медицинским работникам (только в 2004 году — на 20 %), официальная среднемесячная заработная плата в отрасли в два раза меньше, чем в среднем по республике.

Проблемой остается то, что взятые на себя государством обязательства по предоставлению гражданам гарантированного объема бесплатной медицинской помощи не имеют адекватной финансовой обеспеченности. Присутствует замещение бесплатной медицинской помощи платными услугами. Из-за отсутствия четкого разграничения между гарантированным объемом и медицинскими услугами, оказываемыми на платной основе, сохраняется высокий уровень неформальных платежей со стороны населения в пользу медицинских работников. Не налажен должным образом учет потребления медицинской помощи, предоставляемой в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, что способствует росту теневой экономики.

Отсутствует комплексная отраслевая политика ресурсосбережения.

Разделение на покупателей и поставщиков медицинских услуг, существующее сегодня, — условное, так как практически все поставщики являются государственными организациями, административно и экономически подчиненными органам здравоохранения. В регионах развитие здравоохранения не является приоритетом в социально-экономической политике.

Таким образом, в отрасли можно выделить ряд негативных тенденций, требующих принятия управленческих решений.

Во-первых, нарушается важнейший принцип организации системы здравоохранения — этапность оказания медицинской помощи.

Во-вторых, наблюдается неравенство между территориями в пределах области по объему и качеству оказания медицинской помощи, показателям развития здравоохранения в целом.

В-третьих, недостаточно сформированы обязательные компоненты системы управления — мониторинг и оценка деятельности организаций и системы здравоохранения в целом. Отсутствие скоординированной политики в области информационного обеспечения здравоохранения приводит к снижению достоверности собираемой в отрасли информации. несвоевременному поступлению информации с мест на областной и республиканский уровень, невозможности сопоставления данных, поступающих из отдельных подсистем. Это, в конечном счете, приводит к снижению эффективности принимаемых на основе этой информации решений и нерациональному использованию ресурсов здравоохранения.

В-четвертых, отсутствие единых подходов и стандартов при закупках лекарственных средств приводит к удорожанию закупаемой продукции и проблемам с ее качеством.

В-пятых, слабая координация деятельности органов управления здравоохранением с другими субъектами государственного управления, прямо или косвенно влияющими на уровень состояния здоровья населения (органами труда и социальной зашиты, экологии, образования, культуры и другими). Эта координация является важным инструментом формирования здорового образа жизни и, в конечном счете, ведет к снижению потребности в оказании медицинских услуг.

В-шестых, ПМСП, являясь центральным звеном системы здравоохранения, должна осуществлять главную функцию качественного улучшения показателей здоровья населения. От ее состояния зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи и у социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов и лиц пожилого возраста. Сегодня у врача ПМСП стали преобладать «диспетчерские функции»: частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам чрезмерно высока.

В-седьмых, виден существенный перекос в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в сторону последней, что не позволяет внедрить современные ресурсосберегающие технологии оказания медицинской помощи на до- и постгоспитальном этапах. Это приводит к расширению показаний к стационарному лечению, ежегодному росту количества коек, а следовательно, удорожанию медицинской помощи.

В-восьмых, государственная система здравоохранения пространственно не отделена от частной: на площадях государственных организаций здравоохранения размещаются частные структуры, оказывающие медицинскую помощь на платной основе.

В-девятых, отсутствие подготовленных, квалифицированных менеджеров в отрасли привело к снижению управляемости и неэффективному использованию выделяемых ресурсов. Сегодня руководитель медицинской организации является управленцем, администратором, главным врачом, заведующим хозяйством, практикующим клиницистом и так далее.

В-десятых, деятельность системы здравоохранения в современных условиях не может ограничиваться только лишь внутриотраслевыми проблемами. Интегральный характер состояния здоровья населения требует усиления межотраслевой координации, особенно в вопросах формирования морового образа жизни и улучшения качества социальной, психологической и экологической среды. При этом население недостаточно информировано и не принимает активного участия в управлении системой здравоохранения.

В связи с этим необходим выбор ясной, понятной для населения, управляемом, эффективной модели оказания медицинской помощи.