СТРАХУВАЛЬНИК. Страхувальник - страхова медична організація (компанія), що є юридичною особою з будь-якою формою власності і здійснююча медичне страхування відповідно до

Страхувальник - страхова медична організація (компанія), що є юридичною особою з будь-якою формою власності і здійснююча медичне страхування відповідно до державного дозволу (ліцензією) на право займатися медичним страхуванням. Страхові медичні організації не входять у систему охорони здоров'я. Органи керування охороною здоров'я і медичні установи не мають права бути засновниками страхових медичних компаній.

Страхова медична організація має право:

— вільно вибирати медичні установи для надання медичної допомоги і послуг по договорах медичного страхування;

— брати участь в акредитації медичних установ;

— установлювати розмір Страхових внесків по добровільному медичному страхуванню;

— брати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;

— пред'являти в судовому порядку позов медичній установі і (чи) медичному працівнику на матеріальне відшкодування фізичного і (чи) морального збитку заподіяного застрахованому з їхньої вини.

Страхова медична організація зобов'язана:

— здійснювати діяльність по обов'язковому медичному страхуванню на некомерційній основі;

—укладати договори з медичними установами на надання медичної допомоги застрахованим по обов'язковому медичному страхуванню;

—укладати договори на надання медичних, оздоровчих і соціальних послуг громадянам по добровільному медичному страхуванню з будь-якими медичними й іншими установами;

—з моменту висновку договору медичного страхування видавати страхувальнику чи застрахованому страхові медичні поліси;

—здійснювати зворотність частини страхових внесків страхувальнику чи застрахованому, якщо це передбачено договором медичного страхування;

— контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору;

— захищати інтереси застрахованих.

Страхові медичні організації для забезпечення стійкості страхової діяльності створюють резервні фонди.

Страхові медичні організації не мають право відмовити страхувальнику у висновку договору обов'язкового медичного страхування, що відповідає діючим умовам страхування.

Крім перерахованих прав і обов'язків для страхових медичних компаній як суб'єктів господарської діяльності чинним законодавством передбачено багато інших прав і обов'язків.

Важливу роль по захисту інтересів при одержанні медичної допомоги виконують експерти страхових медичних організацій, у посадові обов'язки яких входить контроль, оцінка обсягу, термінів і якості надання медичної допомоги (медичних послуг) при виникненні страхового випадку відповідно до договору обов'язкового чи добровільного медичного страхування.

Експерти мають право:

—проводити експертизу на місцях;

— мати доступ до різних джерел медичної інформації, включаючи дані патологоанатомічних розкриттів для проведення експертизи обсягу і якості медичної допомоги;

—вести особисті бесіди з пацієнтами, їхніми родичами і медичними працівниками по фактах проведеної експертизи;

—підписувати рахунка медичних установ;

—оформляти і висувати претензії до медичної установи і конкретному медичному працівнику;

—брати участь у підготовці претензійних і позовних матеріалів. для передачі їх від імені пацієнта в третейський суд;

— за узгодженням з керівництвом страхових медичних організацій запрошувати для участі в експертизі незалежних експертів;

— експерти мають право оскаржити дії адміністрації страхової медичної організації.

Експерти зобов'язані:

—здійснювати поточну вибіркову експертизну перевірку страхових випадків у медичних установах з метою виявлення термінів, обсягу і якості послуг, що робляться медичною установою, умовами договорів на надання лікувально-профілактичної допомоги;

— здійснювати обов'язкову перевірку, що проводиться у випадку смерті хворого;

— подачі скарги застрахованим чи його родичами на незадовільну якість лікування; у випадку ускладнення захворювання, що потягло за собою додаткове фінансування витрат страхувальником;

при звертанні застрахованого в іншу медичну установу:

— у встановлений термін підтвердити оплату рахунків медичних установ, якщо відсутнє порушення умов договорів на надання медичних і інших послуг;

— при наявності порушень умов договорів на надання медичних і інших послуг брати участь у підготовці претензійних чи позовних документів для залучення лікувально-профілактичних установ до майнової чи іншої відповідальності;

— аналізувати й узагальнювати стан справ по забезпеченню необхідного обсягу, термінів і якості медичної допомоги, що робиться, з метою своєчасного виявлення й усунення причин, що породжують порушення;

—-у особливих випадках (смерть хворого, скарга застрахованого чи родичів, ускладнення захворювання) залучати до експертизи незалежних експертів;

— нести відповідальність за компетентність висновку. Експертний висновок надається експертом не пізніше 3-х днів з моменту закінчення перевірки. Термін перевірки за скаргою не повинний перевищувати 15 днів із дня надходження. У разі потреби проведення додаткової незалежної експертизи термін може бути продовжений, але не більш ніж до 1 місяця.