НЕПРЯМІ СУБ'ЄКТИ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

До групи непрямих відносяться суб'єкти, які не беруть участь безпосередньо в організації і проведенні медичного страхування, але, у той же час, сприяють і сприяють реалізації медичних страхових програм. До непрямих суб'єктів медичного страхування можуть бути віднесені: профспілки, політичні партії і громадські організації, суспільства захисту прав споживачів, професійні медичні (лікарські) асоціації, органи й установи держсанепіднагляду, аптечні установи, органи державної податкової служби, страхові компанії по страхуванню професійної відповідальності медичних працівників і т.д. і т.п.

ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я В УМОВАХ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Необхідність упровадження медичного страхування в період переходу до ринкової економіки багато в чому була визначена пошуком нових джерел фінансування охорони здоров'я.

У порівнянні з існуючою державною системою охорони здоров'я, фінансуємою з бюджету, до того ж по залишковому принципу, система медичного страхування дозволяє використовувати додаткові джерела фінансування охорони здоров'я з метою створення найбільш сприятливих умов для повної реалізації Прав громадян на одержання кваліфікованої медичної допомоги.

У зв'язку з упровадженням принципів медичного страхування в країні була практично переглянута система фінансування як галузі в цілому, так і окремих медичних установ.

ДЖЕРЕЛА ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я В УМОВАХ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

У відповідності зі ст. 10 Закону «Про медичне страхування» джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я є:

—засобу бюджету країни і місцевих бюджетів;

—засобу державних і громадських організацій (об'єднань), підприємств і інших суб'єктів, що хазяюють;

—особисті засоби громадян;

—безоплатні і (чи) благодійні внески і пожертвування;

—доходи від цінних паперів;

—кредити банків і інших кредиторів;

-інші джерела, не заборонені законодавством. З цих джерел формуються:

фінансові засоби державної, муніципальний систем охорони здоров'я;

— фінансові засоби державної системи обов'язкового медичного страхування.

ФІНАНСОВІ ЗАСОБИ ДЕРЖАВНОЇ, МУНІЦИПАЛЬНИЙ СИСТЕМ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

Фінансові засоби державної, муніципальний систем охорони здоров'я призначені для реалізації державної політики в області охорони здоров'я населення. Розміри фінансування державної і муніципальної системи охорони здоров'я визначаються органами державного керування відповідного рівня. Засоби, що направляються громадянами і юридичними особами на фінансування державної, муніципальний систем охорони здоров'я у відповідності зі Ст. 13 виключається із сум, оподатковуваних податками. Невитрачені в минулому році засоби вилученню не підлягають і при затвердженні асигнувань з бюджету на наступний рік не враховуються.

Фінансові засоби державної, муніципальний систем охорони здоров'я використовуються для:

- фінансування заходів щодо розробки і реалізації цільових програм;

— забезпечення професійної підготовки кадрів;

—фінансування наукових досліджень;

— розвитку матеріально-технічної бази установ охорони здоров'я;

— субсидування конкретних територій з метою вирівнювання умов надання медичної допомоги населенню по обов'язковому медичному страхуванню;

— оплати особливо дорогих видів медичної допомоги;

— фінансування медичних установ, що роблять допомогу при соціально значимих захворюваннях;

-надання медичної допомоги при масових захворюваннях, у зонах стихійних лих, катастроф;

-інших цілей в області охорони здоров'я населення.

ФІНАНСУВАННЯ ДЕРЖАВНОЇ СИСТЕМИ ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Фінансові засоби державної системи обов'язкового медичного страхування призначені для реалізації державної політики в області обов'язкового медичного страхування і формуються за рахунок відрахувань страхувальників на обов'язкове медичне страхування. У більшості закордонних країн з розвинутою системою обов'язкового медичного страхування існує три основних джерела фінансування обов'язкового медичного страхування:

— відрахування з бюджету;

—засобу підприємців;

—особисті засоби громадян;

— платежі з бюджету;

— відрахування підприємств, організацій і інших юридичних осіб у фонд обов'язкового медичного страхування в даний час у розмірі 3,6% від нарахованої заробітної плати.

Засоби надходять через банки у фонди обов'язкового медичного страхування від страхувальників, що зобов'язані цих фондах зареєструватися як платниць страхових внесків, фінансові засоби фондів обов'язкового медичного страхування знаходяться в державній власності, не входять до складу бюджетів інших фондів вилученню на інші цілі не підлягають. Порядок збору страхових внесків на обов'язкове медичне страхування розробляється Урядом і затверджується вищим законодавчим органом.

Територіальні фонди фінансують страхові медичні організації, розташовані на відповідній території, у яких для забезпечення стабільності страхової діяльності можуть створюватися резервні фонди. Страхові медичні організації зобов'язані здійснювати, діяльність по обов'язковому медичному страхуванню на некомерційній основі.

На страхові медичні організації поширюється чинне законодавство по оподатковуванню.

ФІНАНСУВАННЯ СИСТЕМИ ДОБРОВІЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Фінансові засоби системи добровільного медичного страхування формуються за рахунок платежів страхувальників, якими при колективному страхуванні виступають підприємства, а при індивідуальному — громадяни. Розміри внесків установлюються за згодою сторін (страхувальника і страхувальника). Страхові медичні компанії по встановлюваних тарифах оплачують медичні послуги, що робляться медичними установами в рамках програм добровільного медичного страхування. Відповідно до умов Договору частина невитрачених засобів може бути повернена страхувальнику (громадянину).

ФІНАНСУВАННЯ МЕДИЧНИХ УСТАНОВ В УМОВАХ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Упровадження принципів медичного страхування змінило не тільки систему фінансування галузі в цілому, але і порядок фінансування медичних установ, що у даний час здійснюється з декількох джерел, що включають:

— засоби державної, муніципальної систем охорони здоров'я, тобто засоби, що надходять з місцевих бюджетів і державного бюджету (в обліку державної системи охорони здоров'я);

—засоби системи обов'язкового медичного страхування, що надходять зі страхових медичних організацій, з якими в даних установ укладені договори на надання медичних, оздоровчих і соціальних послуг, що входять у програму обов'язкового медичного страхування;

—засоби систем добровільного медичного страхування, що надходять зі страхових медичних організацій, з якими в медичних установ укладені договори на виконання послуг у рамках програм добровільного медичного страхування;

— засоби підприємств для надання додаткових платних послуг працюючим по відповідним хоздоговорам;

-особисті засоби громадян у виді оплати додаткових медичних послуг, що здійснюються понад програми обов'язкового і добровільного медичного страхування.

ОСНОВНІ ВІДМІННОСТІ ДОБРОВІЛЬНОГО Й ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам одержання додаткових медичних і інших послуг понад установлений програмами обов'язкового медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування на відміну від добровільного охоплює - усі страхові ризики незалежно від їхнього виду.

Обов'язкове медичне страхування є загальним, а добровільне — може бути колективним і індивідуальним.

Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні виступають для працюючих громадян — роботодавці, а для непрацюючих — держава (органи місцевої виконавчої влади). При обов'язковому медичному страхуванні страхувальник зобов'язаний укладати договір зі страховою медичною компанією, а при добровільному медичному страхуванні договір полягає тільки на добровільній основі.

Діяльність по Обов'язковому медичному страхуванню здійснюється на некомерційній основі, а добровільне медичне страхування являє собою один з видів фінансово-комерційної діяльності і здійснюється у відповідності не тільки з Законом «Про медичне страхування громадян», але й іншими законами, що регламентують підприємницьку діяльність.

На відміну від добровільного медичного страхування при обов'язковому медичному страхуванні термін страхового періоду не залежить від терміну сплати страхових внесків і страхувальник несе відповідальність і у випадку відсутності сплати страхових внесків.

Фінансові засоби системи обов'язкового медичного страхування формуються за рахунок платежів бюджету і внесків підприємств, що включаються в собівартість продукції, і надходять у територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, що фінансують відповідні страхові організації, що здійснюють розрахунок з амбулаторно-поліклінічними установами по нормативі на 1 жителя, а зі стаціонарами — за 1 пролікованого хворого.

Платежі не обов'язкове медичне страхування на непрацююче населення здійснюють органи державного керування відповідного рівня. Розмір внесків на обов'язкове медичне страхування для підприємств, організацій і інших що хазяюють, суб'єктів встановлюється у відсотках до нарахованої оплати праці.

Фінансування добровільного медичного страхування забезпечується за рахунок особистих доходів громадян і засобів роботодавців, залучених із прибутку, що надходять безпосередньо в страхові компанії, що здійснюють розрахунок з медичними установами за зроблені медичні послуги в рамках програм добровільного медичного страхування.

Добровільне медичне страхування здійснюється за рахунок прибутку (доходів) підприємства й особистих засобів громадян, розмір страхових внесків установлюється за згодою сторін.

Базова програма обов'язкового медичного страхування визначається Урядом і на її основі затверджується територіальна програма, що представляє перелік медичних послуг, що робляться всім громадянам на даній території. При добровільному медичному страхуванні перелік послуг і інших умов визначаються договором страхувальника і страхувальника.

Тарифи на медичні послуги, при обов'язковому медичному страхуванні визначаються на територіальному рівні угодою між:

— страховими медичними організаціями;

— органами державного керування відповідного рівня;

— професійними медичними організаціями.

Тарифи на медичні послуги при добровільному медичному страхуванні встановлюються за згодою між страховою медичною організацією і медичною установою, підприємством, організацією чи особою, що надає ці послуги.

Система контролю якості при обов'язковому медичному страхуванні визначається угодою сторін, при ведучій ролі державних органів керування, а при добровільному медичному страхуванні встановлюється договором.

Маються й інші менш істотні відмінності обов'язкового медичного страхування і добровільного медичного страхування.

ЛІЦЕНЗУВАННЯ Й АКРЕДИТАЦІЯ МЕДИЧНИХ УСТАНОВ В УМОВАХ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

Ліцензування — це видача державного дозволу медичній установі на здійснення визначених їм видів діяльності і послуг. Стаття Закону «Про медичне страхування...» регламентує, що ліцензування проводять ліцензійні комісії, до складу яких входять представники: органів керування охороною здоров'я, професійних медичних асоціацій, медичних установ, громадських організацій.

Акредитація медичних установ — визначення їхньої відповідності встановленим професійним стандартам. Акредитацію, згідно Закону, повинні проводити акредитаційні комісії, до складу яких входять представники органів керування охороною здоров'я, професійних медичних асоціацій, страхових медичних організацій (компаній).

Ліцензуванню й акредитації підлягають усі медичні установи .незалежно від форми власності. По закінченні процедури ліцензування медичній установі видають ліцензію, після проходження акредитації — сертифікат.

Ряд підзаконних актів указує на можливість створення єдиних територіальних ліцензійно-аккредитаційних комісій.

Існують різні класифікації стандартів. Серед них можна виділити стандарти, що відносяться до різних компонентів якості медичної допомоги.

Механізм проведення акредитації ЛПУ полягає у виявленні його можливостей надання медичних послуг належного обсягу, якості і складності. Оскільки мова йде про якість структури, при визначенні відповідності варто ретельно вивчати:

1. Стан медичних кадрів установи;

2. Організацію діяльності медичної установи;

3. Матеріально-технічну базу;

4. Сервісні умови перебування пацієнта;

Зовсім очевидно, що перераховані аспекти (блоки) нерівнозначні між собою. Незважаючи на важливість останнього аспекту (4), в умовах тих труднощів, що випробує в даний час наша охорона здоров'я, не можна його зрівняти по значимості з матеріально-технічною базою (3). Тому з названих блоків були виділені ті розділи стандартів, що, згідно спеціально проведених досліджень, близькі по значимості один до іншого:

— ступінь складності діагностики і лікування;

—рівень медичної технології;

—кваліфікація співробітників;

—проведена кадрова політика;

—організаційно-управлінський рівень;

—сервісний рівень обслуговування пацієнта.

Кожний з розділів містить досить повний перелік параметрів із критеріями їхньої оцінки. Виділено чотири види оцінки: вища, перша, друга (загальна) категорії і відмовлення у видачі акредитаційного сертифіката. Набір параметрів, на відміну від розділів, змінюється в залежності від акредитуємого підрозділу (служби, виду медичної діяльності), оскільки по кожному з них були створені специфічні програми акредитації.

Технологія акредитації, крім того, передбачає три етапи в її проведенні: 1. Етап самооцінки; 2. Етап експертної оцінки; 3. Етап ухвалення рішення на засіданні МЛАК.

На всіх етапах служба, експерти і комісія використовують ті самі набори параметрів оцінки, що об'єктивують процес акредитації.

Механізм ліцензування, використовуваний у країні, у цілому відповідає порядку, регламентованому законодавчими актами. При проведенні ліцензування Комісія звертає увагу на законність використання площ і устаткування, відповідність юридичного статусу ЛПУ задачам і цілям виконуваної діяльності, дотримання установою норм і правил санітарного нагляду, протипожежної безпеки, охорони праці, укомплектованість штатів медичними кадрами і на інші моменти.

При аналізі механізмів і технології ліцензування й акредитації служб стає .очевидним, що по своїй суті акредитація кадрів є складовою частиною акредитації служб ЛПУ. З цієї причини вона повинна проводитися до акредитації служб медичних установ. А акредитаційні категорії персоналу тих чи інших служб ЛПУ, поряд із уже застосовуваними критеріями, повинні використовуватися для оцінки розділу «Кадри і кадрова політика в програмі акредитація служб».

Оскільки акредитація ЛПУ покликана визначити його можливості по закінченню допомоги належного рівня, обсягу і складності, а ліцензування — вирішити питання про можливість надавати допомогу з погляду санітарно-технічних, медичних і інших аспектів, стає зрозумілим, що процедури акредитації повинні випереджати ліцензування. Однак у великих промислових містах думаємо доцільним проведення попереднього (до проведення акредитації) очного ліцензування державних і муніципальних ЛПУ на основі комплексної оцінки умов надання допомоги і ретельного вивчення показників їхньої діяльності. Це зв'язано з тим, що: по-перше, у конкретних умовах введення ОМС необхідно в стислий термін дістати фінансові кошти, накопичені в страхових фондах, для нестатків практичної охорони здоров'я. У 1994 році охорона здоров'я міста до 60% усіх надходжень одержало за рахунок засобів ОМС. По-друге, стаття 2 Закону «Про медичне страхування...», що передбачає, що «Медичними установами в системі медичного страхування є ліцензії, що мають, що роблять медичну допомогу, а також обличчя здійснюючі медичну діяльність як індивідуально так і колективно. Тому в міської охорони здоров'я не було тимчасових можливостей розробки програм акредитації. У третіх, проведення заочного ліцензування великих містах недоцільно і навіть шкідливо внаслідок наявності значного числа медичних установ, що знаходяться в старих будинках. По нашим даним, у 1994 р. більш половини (59,0%) усіх лікарень, підлеглих охороні здоров'я, склали стаціонари дореволюційної будівлі, при цьому лише 43,5% з ні піддавалися реконструкції і капітальний ремонт. Небагато, менш половини, лікарень (43,6%) знаходилися в незадовільному стані, кожна десята (10,3%) підлягала профілізації. З числа стаціонарів, що знаходяться в задовільному стані 15,9% мають потребу в ремонті. У кожної третьої (29,1%) лікарняної установи потужність не відповідає будівельним нормам і правилам (Снип). Незадовільний санітарно-технічний стан певною мірою обумовлює показники їхньої роботи. В абсолютної більшості ЛПУ (78,3%), яким МЛАК відмовила у видачі ліцензії (чи ліцензії були відкликані), показники діяльності не витримували ніякої критики. Отже, попереднє очне ліцензування муніципальних і державних медичних установ сприяє підвищенню якості допомоги, що робиться, за рахунок недопущення на «ринок медичних послуг» тих з них, у яких умови надання допомоги не відповідають санітарно-технічній і іншій вимогам. Важливим є рішення питання про єдину категорію медичної установи. У Законі «Про медичне страхування...» указується, що ЛПУ повинні мати єдину категорію, що враховує результати сертифікації служб і кадрів. Очевидно, що при будь-якій методиці визначення єдиної для ЛПУ категорії, будуть випадки розбіжності підсумкової категорії установи і категорії конкретного підрозділу. При цьому, мабуть, що платників за зроблені медичні послуги буде цікавити обсяг, рівень спеціалізації і якості отриманої допомоги в даному відділенні (кабінеті) і їх не буде влаштовувати ситуація, коли вони будуть змушені платити більше за послуги, отримані в підрозділі більш низкою, чим у цілому по установі, категорії.

Зворотна ситуація не улаштує співробітників відділення. Результати спеціальних досліджень, проведених співробітниками кафедри соц. медицини й організації охорони здоров'я НМУ разом із МЛАК Києва дозволили зробити висновок про необхідність відмовлення від єдиної категорії ЛПУ, а при визначенні тарифів за отриману допомогу оперувати категорийними оцінками клінічних служб. Категорії допоміжних підрозділів ЛПУ повинні (на правах розділів) враховуватися при визначенні акредитаційної категорії кожного клінічного підрозділу. Тобто програма, використовувана, наприклад, при акредитації неврологічного відділення стаціонару, повинна містити крім перерахованих вище розділів ще і розділи «Клініко-діагностична лабораторія», «Фізіотерапевтичне відділення» і т.п.

Таким чином, можливий наступний план діяльності МЛАК у містах-суб'єктах України:

Першим етапом діяльності МЛАК повинне з'явитися попереднє очне ліцензування державних і муніципальних ЛПУ на основі комплексної оцінки їхнього стану і показників роботи.

Другий етап — акредитація медичного персоналу, при цьому результати його оцінки будуть використані в наступному як критерій присвоєння категорії по розділі «Кадри і кадрова політика» (поряд з іншими критеріями) технології акредитації служб.

Третім етапом варто вважати акредитацію діагностичних і допоміжних служб. Результати оцінки цих підрозділі повинні використовуватися як категорії по відповідним розділах у програмах акредитації клінічних служб.

Четвертий етап — проведення акредитації клінічних служб із присвоєнням відповідних категорій. Таким чином, привласнена клінічній службі категорія будується на розгляді й оцінці розділів, що входять у загальну «Технологію акредитації служб» і доповнюється окремими розділами з присвоєнням конкретної категорії по кожній з діагностичних і допоміжних служб.