Реакция организма на облучение.

Особенности поражения организма в целом определяются двумя факто­рами: 1) радиочувствительностью тканей, органов и систем, непосредственно подвергающихся облучению; 2) поглощенной дозой излучения и ее распределением во времени. При облучении страдают все органы и ткани, но ведущим для организма является поражение одного или нескольких критических органов. В зависимости от критического органа выделяют три радиацион­ных синдрома:

1. Костно-мозговойсиндром развивается при облучении в диапазоне доз 1–10 Гр. Средняя продолжительность жизни при нем не более 40 суток, на первый план выступают нарушения кроветворения. В костном мозге находится два типа клеток: молодые делящиеся клетки и зрелые функциональные клетки периферической крови. В соответствии с правилом Бергонье–Трибондо, первые отличаются высокой радиочувствитель­ностью, а зрелые клетки (за исключением лимфоцитов), несомненно, бо­лее радиорезистентны. Уменьшение численности клеток костного мозга начинается тотчас после облучения и постепенно достигает минимума. Основная причина катастрофи­ческого опустошения костного мозга на самых ранних стадиях облучения со­стоит в повреждении родоначальных клеточных элементов, главным образом стволовых клеток и массовой гибели делящихся клеток при продолжающемся поступлении зрелых элементов на периферию.

2. Желудочно-кишечный синдром развивается при облучении в диапазоне доз 10–80 Гр. Средняя продолжительность жизни составляет около 8 суток, ведущим является поражение тонкого кишечника. Синдром включает клеточное опустошение ворсинок и крипт кишечника, инфекционные процессы, поражение кровеносных сосудов, нарушение баланса жидкости и электролитов, нарушение секреторной, моторной и барьерной функции кишечника.

3. Церебральный синдром развивается при облучении в дозах более 80–100 Гр. Продолжительность жизни составляет менее 2 суток, развиваются необратимые изме­нения в ЦНС, которая состоит из высокодифференцированных неделящихся клеток, отличающихся высокой радиорезистентностью, поэтому при облучении пораженных клеточных потерь не бывает. Гибель нервных клеток происходит при огромных дозах порядка сотен Гр. В летальном исходе важную роль играет поражение кровеносных сосудов с быстрым развитием отека мозга.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ)

Под лучевой болезнью человека понимают комплекс проявлений пора­жающего действия ионизирующих излучений на организм. Многообразие проявлений зависит от ряда факторов: вид облучения – местное или общее, внеш­нее или внутреннее (от инкорпорированных радионуклидов); время облучения – однократное, пролонгированное, хроническое; пространственный фактор – равномерное или неравномерное; объем и локализация облученного участка. Острая лучевая болезнь при однократном внешнем равномерном облуче­нии – наиболее типичный пример радиационного поражения человека. Пороговая доза для проявления ОЛБ – 1 Гр. При внешнем однократном облучении и дозе 0,25 Гр не отмечается заметных отклонений в состоянии здоровья облученных. Облучение в дозе от 0,25 до 0,5 Гр может вызывать незначительные временные отклонения в составе периферической крови, от 0,5 до 1 Гр – симптомы нарушения вегетативной НС и незначительно выраженное снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов.

Выделяют четыре основные клинические формы ОЛБ:

1. Костно-мозговая (доза 1–10 Гр).

2. Кишечная (доза 10–20 Гр).

3. Токсемическая (доза 20–80 Гр).

4. Церебральная (доза более 80 Гр).

Для различных клинических форм характерны определенные ведущие патогенетические механизмы формирования патологического процесса и соответствующие им клинические синдромы. В зависимости от поглощенной дозы костно-мозговая форма ОЛБ подразделяется по степеням тяжести:

I (легкая) – 1–2 Гр;

II (средней тяжести)– 2–4 Гр;

III (тяжелая)– 4–6 Гр

IV (крайне тяжелая)– 6–10 Гр.

В течении ОЛБ выделяют 3 периода: период формирования; период восстановления; период исходов и последствий. Период формирования можно четко разделить на 4 фазы: фаза первичной острой реакции; фаза мнимого благополучия (латентная); фаза разгара болезни; фаза раннего восстановления.

1. Фаза первичной острой реакции.Симптомы первичной реакции мо­гут появиться в первые минуты и часы после облучения. Они подразделяются на несколько групп:

– диспептические – тошнота, рвота, потеря аппетита, сухость во рту, диарея;

– общеклинические – головная боль, головокружение, слабость, нару­шение сознания, изменение двигательной активности, повышение температуры тела;

– местные – изменение кожи и слизистых оболочек в местах наиболь­шего облучения (преходящая гиперемия).

Проявления первичной реакции имеют существенное значение для оцен­ки степени тяжести ОЛБ и прогнозирования ее течения. Наиболь­шее диагностическое и прогностическое значение среди указанных признаков имеет диспептический синдром, в частности, время появления рвоты после момента облучения и ее кратность: I степень – через 2 часа и более, однократная; II степень – через 1–2 часа, повторная; III степень – через 0,5–1 час, многократная; IV степень – через 15–20 минут, неукротимая. Неблагоприятными признаками, свидетельствующими о высокой степени тяжести облучения (III–IV), являются развитие коллаптоидного состояния с па­дением артериального давления, кратковременная потеря сознания, субфебрильная температура, раннее появление поноса. Продолжительность фазы – от не­скольких часов до 3 суток.

2. Латентная фаза (фаза мнимого благополучия).Самочувствие пострадавших улучшается, ослабляются симптомы пер­вичной реакции: прекращаются тошнота и рвота, уменьшается гиперемия ко­жи, нормализуются сон и аппетит. Может сохраняться неспецифическая невро­логическая симптоматика, потливость, лабильность пульса и артериального давления. Начинает проявляться такой характерный для ОЛБ процесс, как эпи­ляция. Пороговая поглощенная доза, вызывающая эпиляцию, близка к 2,5–3 Гр. В первую очередь выпадают волосы на голове и подбородке. Поражения кожи вновь проявляются на 8–15-й день. На пораженных уча­стках появляется болезненная отечность, развивается интенсивная и стойкая краснота с багрово-синюшным оттенком. При дозах облучения около 6 Гр эти симптомы держатся в течение недели, а затем исчезают, оставляя пигментацию и шелушение. При дозах облучения 8 Гр и более на пораженных участках ко­жи появляются пузыри и изъязвления, которые долго не заживают. Изменения в периферической крови проявляются в виде выраженного уменьшения количество лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов. Продолжительность латентной фазы – 14–30 суток. При IV степени тя­жести эта фаза может отсутствовать.

3. Фаза разгара болезни.Прогрессирующее угнетение кроветворения в костном мозге составляет основу всех клинических проявлений в данной фазе ОЛБ. О переходе в фазу разгара болезни судят по уменьшению количества лейкоцитов ниже 1*10⁹/л. Самочувствие больных ухудшается, повышается температура, появляет­ся резкая слабость, головная боль, головокружение, нарушается сон. Возобнов­ляются и усугубляются желудочно-кишечные расстройства: усиливается рвота, извращается или исчезает аппетит, развивается понос со слизистыми или кро­вянистыми выделениями, что приводит к обезвоживанию и потере массы тела. Ведущими в клинической картине являются 2 синдрома:

1) геморрагический – кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, же­лудочно-кишечный тракт, мозг, сердце, легкие;

2) инфекционный, вызванный как присоединением экзогенной инфек­ции, так и активацией собственной микрофлоры. На слизистых оболочках воз­никают язвенно-некротические образования, которые осложняются воспали­тельными процессами — язвенным гингивитом, стоматитом, эзофагитом, гаст­роэнтеритом, некротической ангиной.

Продолжается выпадение волос, начавшееся в латентной фазе. В фазу разгара в периферической крови происходят следующие измене­ния: количество лейкоцитов ниже 1,0*10⁹/л; полностью отсутствуют гранилоциты; количество лимфоцитов и тромбоцитов резко снижено; прогрессирует анемия. Средняя продолжительность фазы – 1,5–2 недели. При крайне тяжелом поражении в конце 2-й недели может наступить летальный исход.

4. Фаза раннего восстановления.Самочувствие улучшается, появляется аппетит, восстанавливается сон, температура нормализуется. Прекращается кровоточивость, исчезают или ослабевают диспептические явления. Однако отдельные проявления поражения (например, эпиляция) сохраняются. Как правило, в течение длительного време­ни наблюдается функциональная лабильность сердечно-сосудистой и нервной систем. Происходит постепенное восстановление показателей периферической крови. Средняя продолжительность фазы раннего восстановления – 2–2,5 месяца.

В результате аварии на ЧАЭСвозникла своеобразная форма ОЛБ, вызванная сочетанием общего относительно равномерного g-облучения всего тела с b-облучением обширных участков кожного покрова и частично с ингаляционным поступлением смеси радионуклидов (в основном, радиоактивного йода и цезия). Из персонала ЧАЭС, работавшего на станции в момент аварии, и участников ликвидации ее последствий пострадало 237 человек, умерло 28 человек, выжило 209 человек. За последующие 10 лет умерло еще 14 человек (9 пациентов с ОЛБ и 5 – с неподтвержденными формами).

Н е о т л о ж н а я п о м о щ ь:

• Защита органов дыхания (с помощью противогаза, респиратора, ватно-марлевой повязки или подручных средств).

• Радиозащитное средство № 1 – радиопротектор цистамин (из аптечки индивидуальной АИ-2). Принимать при угрозе облучения 6 таблеток, запивая водой. При новой угрозе облучения повторить прием через 5 часов. Детям до 8 лет на один прием дают 1,5 таблетки, от 8 до 15 лет – 3 таблетки.

• Радиозащитное средство № 2 – йодид калия. Принимать взрослым и детям по 1 таблетке ежедневно в течение 10 дней. При отсутствии йодида калия можно провести его замену приемом 5%-ного раствора йодной настойки (детям старше 2 лет и взрослым по 3–5 капель на стакан молока или воды после еды 3 раза в день в течение 7 суток, детям до 2 лет – 1–2 капли на 100 мл молока или питательной смеси), антиструмина (125 мг йодида калия), или нанесением сетки спиртовой настойки йода на внутреннюю поверхность предплечья (закрашенная поверхность должна быть диаметром около 3–5 см). Прием алкоголя во время йодной профилактики категорически запрещен.

• Противобактериальное средство № 1 – тетрациклина гидрохлорид. Принимать при угрозе или бактериальном заражении, а также при ранах и ожогах содержимое одного пенала (5 таблеток), запивая водой. Содержимое второго пенала принять через 6 часов. Детям до 8 лет на один прием дают 1 таблетку, от 8 до 15 лет – 2,5 таблетки.

• Противобактериальное средство № 2 – сульфадиметоксин. Принимать после облучения при возникновении желудочно-кишечных расстройств по 7 таблеток в один прием в первые сутки, по 4 таблетки – в последующие двое суток. Детям до 8 лет в первые сутки на один прием дают 2 таблетки и в последующие двое суток по 1 таблетке. Детям от 8 до 15 лет в первые сутки на один прием дают 3,5 таблетки и в последующие двое суток по 2 таблетки.

• Противорвотное средство – этаперазин. Принять 1 таблетку сразу после облучения, а также при появлении тошноты. Детям до 8 лет на один прием дают ¼ таблетки, от 8 до 15 лет – ½ таблетки.

• Немедленная эвакуация от источника ионизирующего излучения или из зоны радиоактивного загрязнения.

• Частичная санитарная обработка – дезактивация в случае загрязнения кожи и видимых слизистых выше допустимого уровня (мытье с мылом под душем, промывание водой конъюнктивы, полости носа, рта, глотки, смена одежды).

В фазе первичной острой реакции лечебные мероприятия начинаются с оказания срочной медицинской помощи по жизненным показаниям. В данной фазе проводится симптоматическая терапия: в случае возник­новения сердечно-сосудистой недостаточности – кордиамин, кофеин-бензоат натрия; купирова­ние психомоторного возбуждения седативными средствами, при явлениях обезвоживания – инфузионная терапия. Хирургическая коррекция угрожающих состояний проводится в первые 48 часов, остальные хирургические вмешательства – после восстановления кроветворения. Дальнейшее лечение ОЛБ должно проводиться в специализированном стационаре.

Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ)

Хроническая лучевая болезнь представляет собой самостоятельную форму лучевой патологии, которая развивается в результате продолжительного одно – или многократного облучения организма в малых дозах при интенсивности 0,1–0,5 Гр/сутки, после суммарной дозы 0,7–1,0 Гр. Ее особенности обусловлены характером внешнего облучения, многообразием клинических проявлений, сочетанием симптомов повреждения критических органов с реакциями приспособительного характера, высокой вероятностью отдаленных последствий. ХЛБ никогда не возникает как исход острой лучевой болезни, хотя клиническая картина во многом сходна. Это объясняется одинаковыми механизмами повреждения радиочувствительных клеток.

К общим реакциям организма при ХЛБ относятся: астения; органические поражения ЦНС; нарушение периферического кровообращения в коже, конечностях, головном мозге; угнетение секреторной и ферментативной активности пищеварительных желез, нарушение моторики желудка и кишечника, гастрит; нарушение состава крови, анемия, при длительном облучении – вероятность лейкозов. Преобладание тех или иных изменений обусловлено повреждением систем с ограниченной способностью к регенерации (нервная, эндокринная, сердечно–сосудистая).