ПРОЦЕССЫ И СИСТЕМЫ

Мы уже много раз упоминали в этой книге процессы и системы. Это слова, которые легко слетают с языка, но было бы разумно на данном этапе провести их ревизию и разобраться, что же мы на самом деле подразумеваем под ними.

Что такое процесс? Я слышал однажды, что его описание - это что угодно, что может быть выражено грамматической конструкцией настоящего продолженного времени, при этом в конструкции желательно использование определения. Использование определения помогает прояснить, о чем именно идет речь, например, о написании этой книги, о написании отчета, о написании письма, о написании слова.

Пятый из 14 Пунктов говорит об улучшении "постоянно и всегда каждого процесса". Наше определение процесса, использованное в предшествующем абзаце, не очень-то помогает нам понять, о чем именно здесь идет речь. Критически важный шаг, который действительно помогает разобраться в этом, - это четкое осознание того факта, что каждый процесс имеет свои входы и выходы - см. рисунок 18. Процесс производит некоторый вид изменений, некоторые из входов вносят вклад в эти изменения, а некоторые из них сами изменяются.

Почти всегда входы в процесс значительно более многочисленны и многообразны, чем это обычно осознается, и часто это также справедливо и для выходов. Это хорошо иллюстрируется рис. 19. Этот рисунок основывается на схеме, которая постоянно используется в книге Билла Шеркенбаха и в других местах. Это не означает, что каждый процесс должен иметь все типы возможных входов и выходов, показанных на диаграмме. Обычно более легко идентифицировать входы всех шести типов, воздействующих на процесс; проблема сплошь и рядом оказывается серьезнее и глубже, чем мы исходно предполагаем.

РИС. 18 Основные обозначения Процесса

РИС. 19 Основные обозначения Процесса, показывающие наличие многих входов и выходов
(Адаптировано из Уильяма Шеркенбаха)

Вы когда-либо использовали Диаграмму Исикава ("рыбий скелет") для анализа причинно-следственных отношений? Мы не будем здесь входить в какой-либо формальный анализ; имеется много других публикаций (обучающих использованию "7 простых методов контроля качества"), специально посвященных этому очень полезному средству декомпозиции процессов. Всякий, кто участвовал в мозговом штурме по составлению диаграммы Исикава, неизбежно получал сильное впечатление от обилия причинны"; факторов для одного-единственного рассматриваемого эффекта, которые при этом могут быть очень быстро "сгенерированы". Все такие причинные факторы служат "поставщиками" эффекта, который, следовательно, является их "потребителем". Отсюда вытекает серьезное предостережение для руководителей: учитывая, сколь много имеется потенциальных входов (причинных факторов), они должны быть очень внимательны к их обоснованию и опасаться поспешных заключений, выделяя "очевидную", единственную, или главную причину наблюдаемого эффекта. Нигде это предостережение не может быть более уместным, чем в контексте отношения к методам аттестации персонала (см. гл. 30).

Рассмотрим, например, процесс продажи: это может быть продажа в магазине таких товаров, как телевизоры или мебель, либо продажа через агента или коммивояжера, или заключение страховых договоров, или предложение копировальных машин. Допустим, это будет продажа копировальных машин. В число входов в процесс их продажи прежде всего, конечно, входят люди, непосредственно участвующие в нем, - продавец и покупатель (тот, кто делает выбор и подписывает бланк заказа).

Но есть еще и много других входов: характеристики продаваемого оборудования, репутация марки, ее цена, условия гарантий, реклама, репутация торговой фирмы, подражание уже купившим данную продукцию, метод продаж, осуществляемый компанией, условия оплаты компанией своих агентов (коммивояжеров), политика закупок компаний, покупающих продукт и т. д. Все эти и еще много других факторов влияют на то, будет ли сделана покупка и когда. Все они - многочисленные входы в процесс, каждый из которых зависит от своих поставщиков.

Обратите внимание, в какой огромной степени именно руководство, менеджмент является поставщиком, т. е. воздействует на входы данного процесса. Например, усилия, которые продавец затрачивает на то, чтобы принудить покупателя купить то, что ему на самом деле может быть и не нужно, в сильной степени определяются уровнем комиссионных, премиями поощрениями, которые он получает в случае продажи. Вся философия бизнеса, исповедуемая торговой компанией, воздействует на баланс между желанием удовлетворить покупателя и залезть в его кошелек.

А как насчет выходов из процесса и потребителей этих выходов, т. е. потребителей процесса? В то время, как входы и поставщики включают вся и всех, что и кто влияет на процесс, выходы и потребители также включают в себя вся и всех, на что или на кого воздействует процесс. Таким образом, в нашем примере в этот список, очевидно, нужно включить тех, кто непосредственно будет смотреть телевизор или использовать копировальную машину и т. п. Но еще более непосредственно выход из процесса будет включать в себя большой документооборот, и в число потребителей процесса (в определенном выше смысле) будут входить административные отделы обеих компаний (продавца и покупателя), а также процессы, инициированные покупкой: обработка заказов, доставка, учет, бухгалтерские операции, обслуживание, поставка запчастей и расходуемых материалов (например, бумага и тонеры для копировальных машин). Надежность оборудования определенно может воздействовать на местную окружающую среду - подумайте о "травмах", возникающих в офисе, когда отказывает копировальная машина, или дома, когда из строя выходит телевизор.

Существующий стиль менеджмента имеет тенденцию приглушать широту взгляда и системное мышление - это подчеркивает важность девятого из "14-ти Пунктов": "Разрушайте барьеры между отделами". Исключительно полезный прием в ходе обучения (и чем более высокий уровень обучаемых в управленческой иерархии, тем более ценными становятся приемы) - вовлечение людей в систематизацию процессов, в которых они непосредственно участвуют, и затем инициация возможно более комплексного осмысления входов и выходов из этих процессов и, соответственно, их поставщиков и потребителей. Если в обучении участвуют люди из различных служб и отделов внутри компании, список входов и выходов в процессы может быть быстро расширен, и это само по себе существенно улучшает понимание изучаемого процесса.

До сих пор в данной главе мы говорили только о процессах. Тогда что мы понимаем под системой? Очень много точек зрения высказывалось относительно различия процессов и систем. Например, мой друг Ева Вильямсон, исполнительный директор Cambridge-Link, совершенно правильно отмечала, что многие авторы определяют систему как нечто, что существует, а процесс как описание ее работы. Пат Андерсон, управляющий по качеству в Компании IC1 Chemicals and Polymers, говорил мне, что он и его коллеги говорят о процессе, как о преобразовании входов в выходы, в то время как система рассматривается как комплекс средств контроля и управления процессом (в особенности людьми или электроникой). Мне не кажется, что д-р Деминг проводит такое различие, не используем и мы его в этой главе. С другой стороны, мы можем припомнить, что Деминг часто, хотя и не всегда, использует слово система, чтобы обозначить процесс, находящийся в статистически управляемом состоянии, в противоположность процессу, не находящемуся в таком состоянии, временами он определяет систе-му с общими причинами вариаций и тогда особые причины находятся вне системы (см., например, пункт пятый из "Некоторых свойств лидера", рис. 50 в главе 25). Деминг недавно" дал очень симптоматичный ответ на этот вопрос:
"Что такое система? Это последовательность функций или видов деятельности (подпроцессов) внутри организации, которая работает совместно на цель организации".

Т. о. система может быть осмыслена как совокупность взаимосвязанных процессов. Но многое из того, что мы называем процессами, может быть в свою очередь разбито на подпро-цессы. Таким образом видим, что небольшие операции рассматриваются как процессы, а очень большие как системы; однако, что касается масштаба операций, при котором происходит переход от использования одного слова к другому, то это в основном дело вкуса. В связи с расширенной версией понятия входов и выходов в процессы, введенной выше, нам приходится рассматривать значительно более детальную структуру взаимосвязанных процессов внутри процессов, или процессов внутри системы, чем об этом можно было бы подумать вначале. Как иллюстрация этого обстоятельства мне нравится рисунок 20, взятый из работ Брайана Джойнера и его коллег. Рис. 20 - пример блок-схемы процесса или диаграммы процесса.

Такие схемы оказывают неоценимую помощь для понимания процессов как в части того, что должно происходить, так и того, что происходит на самом деле! Я изумляюсь количеству книг, посвященных методам обеспечения качества, которые, тем не менее, едва касаются методов построения диаграмм процессов, не говоря уже о том, чтобы рассмотреть эту проблему сколько-нибудь глубоко. А те, кто действительно рассматривают их, как правило, концентрируются на чисто внешних, косметических моментах, а не на реальном назначении этой методики. Как может кто-либо на разумной основе попытаться ввести улучшения или инновации в процессы без глубокого понимания того, что происходит с ними в настоящий момент и, в особенности, как различные компоненты процесса связаны и взаимодействуют друг с другом?

РИС. 20 Диаграмма Организации
(Joiner Associates)

"Схемы процессов полезны для понимания систем. На основе понимания системы можно проследить последствия предлагаемых изменений".

В настоящее время на практике используется несколько типов схем для описания процессов и, без всякого сомнения, будут разработаны еще многие другие. Как хорошее введение в методы их применения может использоваться "Настольная книга команды" ("The Team Handbook"). Попутно отметим, что на практике, как правило, даже просто построение адекватной схемы процесса (слово "адекватный" предполагает то, что на самом деле имеет место, а не то, что, как предполагается, должно иметь место!) непосредственно ведет к существенным улучшениям.

Вначале люди могут иметь довольно различные представления по поводу того, как построен процесс. Они могут обнаружить, что официально документированные процедуры не вполне подходящи для данного вида деятельности и, исходя из необходимости или из желания улучшить дело, они изменяют процедуру. Тогда это оказывается еще одним из тех многих приведенных в этой книге случаев, которые Деминг определяет как "разрушение самих себя, исходя из самых лучших намерений". Каждый делает свое дело наилучшим образом, с самыми добрыми намерениями, какие только есть в мире, и все это может быть совсем непродуктивным, поскольку нет абсолютно никакой гарантии, что локальная субоптимизация выгодна для процесса в целом.

Должна быть сделана попытка достигнуть понимания разветвлений (причинно-следственной цепи) для всех выходов из процесса, а не только для наиболее очевидных из них. Брайан Джойнер, например, рассказывает о некоторых реальных случаях, когда стимулирование объема продаж оказывалось эффективным именно для достижения конкретной цели, но вызывало настоящую катастрофу, поскольку вызванный в результате этого спрос превышал все возможности систем управления, производства, поставки и т. д. удовлетворить его, и таким образом приводил к хаосу будущее планирование (см. главу 29).

Как указывала мне моя коллега по Британской Ассоциации Деминга Пат Андерсон (уже упоминавшаяся в сноске ранее в данной главе), системы, по всей вероятности, не могут рассматриваться как хорошо определенные с практической точки зрения, если они не только пригодны и адекватны тому делу, для которого они предназначены, но также и описаны таким образом, чтобы быть понятными для всех вовлеченных в работу с ней'. Здесь мы видим непосредственную связь с нашим обсуждением операциональных определений (глава 7). Полезной может оказаться та или другая форма представления диаграммы или схемы, описание процесса может быть и чисто словесным - важно то, что система должна быть документирована тем или иным образом. И еще раз об одном важном моменте: может иметь место большое отличие между описанием, т. е. тем, каков был замысел системы и как, предполагалось, она должна работать - и тем, как она действует на самом деле. Попутно отметим, что получение этой последней информации может быть трудным, если вообще возможным в недружелюбной среде, т. е. в тех системах, которые не подвергались сколько-нибудь существенному влиянию "14 Пунктов" и других аспектов философии Деминга:
"Пункт 8" (Избавьтесь от страхов), очевидно, сразу приходит в голову. Но даже в конструктивной среде все еще может оказаться практически невозможным разработать завершенную схему процесса или другое его описание, поскольку происходящее может быть совершенно бессистемным. Скажем прямо, если система не может быть описана, скорее всего она и не существует: т. е. можно сказать, что она вероятнее всего функционирует, в основном, на базе прихотей и чувствований "нутром", а не по какой-либо определенной процедуре. А это, безусловно, предполагает, что ситуация определяется наличием вариаций, величина которых на несколько порядков превышает допустимый уровень, что, как мы теперь знаем, оказывает очевидное влияние на качество. Вообще говоря, если даже система может быть представлена в форме диаграммы, схемы, то, чем она сложнее, тем больше имеется предпосылок для возникновения проблем и тем больше потенциал для ее улучшения и инноваций.

Работа Тима Фуллера, в особенности его статья "Устраняем сложности в работе: улучшаем производительность путем повышения качества", получила известность именно в связи с рассматриваемым вопросом. Его хорошо известный пример - это сравнение простой, но совершенной системы сборки (рис. 21), в которой гарантируется, что сборочный комплект включает в себя все, что положено, в отличие от системы, которая должна адаптироваться, если комплект имеющихся деталей неполон (рис.22).

РИС. 21 Система без ошибок, т. е. набор всегда полон
(Тимоти Фуллер "Устраняем сложности в работе: улучшаем производительность путем повышения качества")

Будет разумным заметить в данном месте, что сам Деминг иногда использует слово "система" в предельно расширенном смысле. Совершенно аналогично тому, как Ллойд Нельсон концентрируется на неизвестных и неузнаваемых (невычисляемых) величинах, рассматривая их как наиболее важные ("Выход из кризиса", стр. 20), также и. представление о "системе" в духе Деминга, можно считать настолько сложным, что разум цепенеет при одной мысли об определении наиболее важных входов, не говоря уже о том, чтобы как-то значимо воздействовать (сколько-нибудь продолжительно) на эти входы. Урок, который мы должны здесь усвоить, - это осознание опасности субоптимизации. Сколь легко, столь же и фатально спешить с субоптимизацией частей системы или процесса, которые выглядят достаточно простыми в обращении, и забывать о возможных последствиях этих действий, которые могут сами по себе оказаться значительно более важными, чем те, которые мы на самом деле приняли во внимание.

Здесь читатель отсылается к части из книги Деминга "Выход из кризиса", стр. 317-318, озаглавленной "Что такое система?", где Деминг дает частичный список того, что может составлять "систему" применительно к лицам, занятым руководством и управлением. Хотя этот список довольно короток, он содержит компоненты, существенные как в национальном, так и в международном масштабе. Наиболее же интригующей является его ссылка на комментарий одного из участников его семинара: "для производственного рабочего система - это все, кроме него самого".

Такой образ мыслей воздействует на наши представления о системах и процессах, находящихся в статистически управляемом состоянии. С одной стороны, небольшая часть системы может оказаться довольно стабильной, в то время как система в целом нестабильна; с другой стороны, проявления неуправляемости ситуации в малой части системы могут соответствовать изменениям в допустимых пределах для большой системы; другими словами, особые (специальные) причины изменчивости точки зрения некоторой части системы могут рассматриваться как общие причины для большой системы. Это еще одна причина, заставляющая осмыслить с возможно более общих позиций информацию, получаемую при помощи контрольных карт, и это особенно верно в тех случаях, когда в процессах существенным оказывается человеческий фактор. Это еще более ясно показывает, как абсурдно думать о возможности описания "механики" или теории контрольных карт в терминах теории вероятности ("Выход из кризиса", с. 334-335). Добавим, что это имеет прямое отношение к утверждению Деминга, что основная проблема в "Негодной практике" современного стиля менеджмента (см. "Выход из кризиса", глава 29) заключается в том, что она приводит к существенному вмешательству в работу стабильных систем.

Однако сознавая, что понятие "системы" может быть интерпретировано в таком широком диапазоне, мы должны тем не менее в большей степени концентрироваться на его интерпретации в контексте нашей собственной организации. Давайте вернемся к выше приведенному определению Демингом системы как последовательности функций, которые действуют совместно в целях организации. "... совместно действуют ..." - ключевые слова. Составляющие систему подпроцессы не могут сами по себе достигнуть ее целей. Имеется взаимозависимость между ними, они взаимодействуют друг с другом, их нельзя разделить:

Функции начальника

РИС. 22 Сложность системы приводит к ошибкам
(Тимоти Фуллер "Устраняем сложности в работе - улучшаем производительность путем повышения качества")

"Управление системой, следовательно, требует знания об этих взаимосвязях между всеми подпроцессами внутри системы и обо всех элементах и людях, которые функционируют в ней".

Чем больше взаимозависимость между компонентами, тем больше нужда во взаимообмене и кооперации между ними. Попытка улучшить систему без полного учета этого обстоятельства в лучшем случае ведет к субоптимизации. К сожалению, как это весьма часто оказывается на практике, субоптимизация, т. е. оптимизация подпроцесса, оказывается несовместимой с оптимизацией системы в целом (см. "Пример: огромные финансовые преимущества кооперации" в конце главы 15).

"Примерами совершенно неудовлетворительного способа управления будут, например: закупка материалов по наиболее низкой цене, или максимизация продаж, или минимизация издержек производства, или минимизация расходов на разработку или обслуживание, или минимизация расходов на входной контроль материалов, без учета их эффекта на других этапах производства и распределения. Все это будет субоптимизацией, приводящей к потерям. Все эти виды деятельности должны быть скоординированы с тем, чтобы оптимизировать систему в целом".

Несовпадения, противоречия между субоптимизацией и оптимизацией особенно нежелательны своими последствиями, сама по себе субоптимизация - проблема не столь большого масштаба и легко распознается, но подход к управлению с позиций локальной субоптимизации часто лежит в основе суждений, решений и стратегий менеджмента. Но как говорит Деминг:
"Функционирование любого составляющего систему подпроцесса должно оцениваться в терминах его вклада в цели всей системы, а не по его индивидуальной производительности или прибыли и ни по какому другому соревновательному критерию".

Степень взаимозависимости между элементарными процессами меняется значительно в зависимости от типа системы. В главе 3 мы находим ряд примеров, среди которых есть и музыкальный:
"Хорошим примером правильно оптимизированной системы является сыгранный оркестр", а также игра в футбол, сущность которых в командной деятельности": в обоих случаях степень взаимозависимости здесь очень высока. В других видах спорта, таких как командные соревнования по стрельбе из лука, метание дротиков в цель, от "команды" не требуется такого типа совместная работа: здесь скорее имеет место случай сложения чисто индивидуальных усилий. Но даже и здесь "чувство команды" может оказывать сильную моральную поддержку, придавать чувство уверенности и, таким образом, вносить вклад в общий успех. В общем случае, чем больше взаимозависимость между под процессам и, тем больше потребность в связи и кооперации (см. главу 15). Степень взаимозависимости внутри компаний обязана быть экстремально высокой (независимо от того, признается это или нет); очевидные примеры будут приведены ниже.

Итак, функция менеджмента, управления заключается в оптимизации систем - систем, за которые они несут ответственность. Но тем же самым образом, как субоптимизация (оптимизация подпроцессов) несовместима с оптимизацией системы, так и оптимизация системы может быть несовместима с оптимизацией большей системы, которая ее содержит. Поэтому в число обязанностей менеджмента должен входить поиск возможностей расширения границ их системы, как для целей обеспечения условий ее наилучшего функционирования, так и для извлечения наибольшей прибыли - NB (NB - лат. Nota Bcne - отметка в тексте книги подле того места, на которое желают обратить внимание (примечание переводчика).). Заметьте, имеются в Виду обе эти цели, а не только последняя, т. е. реализуется политика: "Выигрываем все вместе", а не политика "я выиграл - ты проиграл" (вновь см. главу 15). Именно в этом контексте Деминг говорит о желательности монополий или "бастионов мощи" в главе 14.

Касаясь расширения границ системы, Деминг пишет следующее:
"Если цель, размер или границы организации изменяются, тогда и функции ее компонентов также должны измениться для оптимизации этой новой системы. Так, предположим, что железнодорожная компания должна была расширить сферу своей деятельности увеличением грузовых автомобильных перевозок (что можно сделать, либо создав совершенно новое отделение по грузовым автомобильным перевозкам, либо купив уже существующую компанию такого рода). Новая компания будет включать в себя железнодорожные плюс автомобильные перевозки.

Расширенная компания даст новые возможности для улучшения предоставляемых услуг и повышения прибыли. Оптимизация расширенной системы будет иной, чем их раздельная оптимизация. Может оказаться разумной, с точки зрения удобства обслуживания и получения прибыли, например, перевозка двух груженых трейлеров на платформе, выгрузка их в точке назначения и перевозка далее автотягачом.

Оптимизация расширенной системы потребовала бы знания соответствующих затрат. Затраты бы изменялись в зависимости от плеча перевозки грузовиками и поездом, а также от типа и объемов перевозок. Теория (используются, например, методы имитационного моделирования) может дать полезное предсказание оптимальных расстояний между станциями на железной дороге и максимального плеча перевозки, которое выгодно осуществлять чисто автомобильным транспортом.

РИС. 23 Производственный процесс, рассматриваемый как система
(Д-р Деминг, "Выход из кризиса")

Как мы видели ранее, двумя жизненно важными составляющими того учения, которое Деминг доносил до японцев начиная с 1950 г., были: 1) природа изменчивости и 2) операциональные определения. Развитие мышления в терминах процессов и систем было столь же жизненно важным. Две фундаментальные особенности этого стиля мышления появляются практически уже на первых страницах "Выхода из кризиса" (стр. 3 и 4). На странице 3 - это "цепная реакция", которая, как мы это видели в главе 3, показывает простую логическую прогрессию, путем которой качество, в самом широком смысле этого слова, используемом в данной книге, приводит к повышению производительности и, следовательно, к выживанию, успеху и расширению дела. На странице 4 в "Выходе из кризиса" имеется широко известная диаграмма "Производство, рассматриваемое как Система", которая воспроизводится здесь на рис. 23. Вариант этого рисунка появляется тоже практически сразу на стр. 3 "Введения" в опубликованной версии первых лекций Деминга в Японии.

РИС. 24 Иерархическая структура организации

Одна из основных проблем на пути к реализации на практике методов Деминга - организация управления таким образом, чтобы она отражала неоспоримую логику рис. 23, в противоположность простому использованию традиционных иерархических организационных структур. Иерархическая структура обычно обозначается схемами, подобными изображенной на рис. 24, или шутливой, но бьющей в самую точку карикатурой (получена в MANS Association), приведенной на рис. 25.

РИС. 25 Карикатурный вариант иерархической структуры
(MANS Association)

В иерархической структуре предполагается, что наиболее важным потребителем всего, что делается, является непосредственный начальник отдельного работника или рассматриваемой группы работников. На самом деле, конечно же, наиболее важным потребителем должен быть один из тех, кто воспринимает результаты труда работника или группы, т. е. чья работа делается возможной, облегчается или затрудняется в результате их усилий. Обмен информацией, взаимовлияние и взаимосвязи различного вида - это именно то, что нужно для обеспечения совершенствования системы - осуществляются в этом случае непрямым, косвенным и неэффективным образом до тех пор, пока каким-то путем в этой вертикальной структуре не прочерчены сильные горизонтальные связи. В иерархических структурах те, кто должен быть реальным внутренним потребителем, на самом деле изолированы друг от друга, независимо от того, далеки ли они в чисто физическом смысле. Заметьте, что внутренние поставщики и потребители на иерархической диаграмме явно даже не появляются. Разве не делает это картину весьма незавершенной? Как мы уже видели, определение (выявление) поставщика и потребителя с большим трудом можно назвать простой и очевидной процедурой. Например, кто же потребитель в больнице? Пациент? Семья пациента? Врач? Главная сестра? Министерство здравоохранения? Общество?

Важность рис. 23 заставляет Деминга немедленно сосредоточиться на важности потребителя:
"Потребитель - самый важный элемент в производственной цепи. Качество должно быть нацелено на нужды потребителя, сегодняшние и завтрашние" ("Выход из кризиса", стр. 5).

Может быть, выражения, применявшиеся Демингом в 1950 г., были не столь отточенными, но тем не менее они не так уж и далеки от только что сказанного. Вот выдержки из конспекта лекций Деминга, изданного в Японии:
"Потребитель более важен, чем исходный материал. Обычно гораздо легче сменить поставщика исходных материалов на другого, чем найти нового потребителя. А тот, кто не является вашим потребителем, кто еще не пробовал вашей продукции, еще более важен для вас, поскольку он представляет возможного дополнительного пользователя для вашей продукции".

Деминг далее детально рассматривает проблему изучения потребительского спроса, которую иллюстрируют в терминах двухсторонней связи между производителем и потребителем - настоящим и будущим. И это ведь все содержится еще в самой вводной части его лекций!

Деминг совершенно недвусмыслен относительно преобладающей важности потребителя:
"Кто определяет качество? Это делает потребитель: только он может решить, что покупать!"

Деминг далее говорит о таком понимании качества, при котором продукция "вызывает удовольствие", "услаждает" потребителя. И те же самые слова применимы в контексте расширенного понимания того, что означает "потребитель". Конечно, ситуация в этом случае до некоторой степени иная: наш внутренний потребитель может не иметь возможности выбора брать или не брать то, что мы ему поставляем; но если качество того, что мы ему поставляем, вызывает у него удовольствие, услаждает его, он определенно получает большее удовольствие и гордость от того, что он, в свою очередь, поставляет своему внутреннему пользователю. Подобным же образом качество всей нашей работы в целом определяется тем, что мы получаем от других:
"Люди в процессе работы часто оказываются беспомощными из-за предшествующих ошибок и дефектов".

Понимание существенной взаимообусловленности в структуре потребитель-поставщик заставляет нас начать понимать, насколько серьезной по своим последствиям может быть любая содержащая дефект или неправильно спроектированная часть системы:
"Проблема на любой операции может воздействовать на все, что случится после нее".

Другими словами, любой поставщик воздействует на всех своих последующих потребителей. Эти представления очень впечатляюще развиты Майроном Трайбусом в его работе "Вирусная теория менеджмента".

Концентрацию внимания на этом и сам, используемый при этом язык, поломки, возникающие "ниже по течению" из-за нарушений, возникающих "выше по течению" - мы неоднократно встречаем на страницах книги "Выход из кризиса". Проблемы, вызванные большим числом поставщиков, относятся как раз к рассматриваемой проблеме, независимо оттого, приходит ли продукция от различных поставщиков в отдельных партиях ("Выход из кризиса", стр. 34) или она смешана ("Выход из кризиса", стр. 355). Деминг отмечает, что имеются прекрасные математические методы, позволяющие разделять результирующие вариации на компоненты, имеющие своим источником различных поставщиков. Но практические результаты не могут быть достигнуты лишь за счет построения гипотез о том, что происходит на основе изучения уже случившихся событий ("ниже по течению"): они могут быть получены лишь тогда, когда мы обратимся к истокам проблемы ("вверх по течению"), разрешим ее там и таким образом предотвратим проявление проблем на последующих стадиях ("ниже по течению"). Деминг с удовольствием цитирует Билла Шеркенбаха:
"Поиск "выше по течению" - мощный рычаг в решении проблем смесей компонентов".

("Выход из кризиса", стр. 355). Как поймет читатель, это один из тех многих уроков, которые важно усвоить из экспериментов с Красными Бусами и Воронкой. Они показывают бесполезность и вред, вызванные попытками управлять результатами, не улучшая формирующих их причин, т. е. не воздействуя на систему, которая производит эти результаты. Все примеры, приводившиеся в главе 5, имеют прямое отношение к контексту настоящего обсуждения. Другие примеры, подчеркивающие ту же мысль, включают в себя истории, взятые из газеты Reimer Express (стр. 194-195), в частности, случай с водителем грузовика, который терял радиосвязь со штаб-квартирой компании из-за гор вокруг Ванкувера; ошибки, возникшие на операции сортировки корреспонденции (стр. 258-261), поскольку некоторые сортировочные гнезда были трудно досягаемы для низкорослых работниц, старавшихся выполнить свою работу наилучшим образом, а также несколько иллюстраций опасно дезориентирующих дорожных знаков (стр. 479-484), в основном по результатам собственных наблюдений Деминга в Вашингтоне. Как он говорит сам:
"Избыточные затраты, издержки - это не причины - они вызываются причинами".

Все сказанное справедливо по отношению к происшествиям и неудовлетворительным результатам любого сорта.

Почему правительство, которое усиленно борется с преступностью, вандализмом, хулиганством на стадионах, наркоманией, бросанием мусора и другими проявлениями поведения людей, страдающих от неудовлетворенности и беспокойства, не начнет намного более интересоваться причинами этих проблем с целью предотвращения их в источнике, а не пытаясь только подавить их с помощью страха суровых наказаний и штрафов?