КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Стресс и "неспецифичность" роли психосоциальных факторов в генезе психосоматозов
Вдохновленные психоанализом психосоматические исследования исходят из гипотезы о специфичности. Однако результаты десятилетиями ведущихся работ, хотя и свидетельствуют о важной роли психосоциальных факторов в возникновении и течении соматических заболеваний, но существование их специфической причинности представляется маловероятным. Альтернативная гипотеза — предположение, что психические факторы играют неспецифическую роль в многофакторном переплетении причин болезней, — с имеющимися данными согласуется.
Неспецифические теории возникновения психосоматических расстройств подтверждаются и экспериментальными фактами на животных. При хроническом стрессе у животных развиваются психосоматические расстройства (например, пептическая язва), но у животных вряд ли имеются черты специфической личности или бессознательный психологический конфликт, свойственные человеку
Теория условных рефлексов и кортико-висцеральная теория. Русский физиолог И.П. Павлов (1849-1936) в рамках высшей нервной деятельности различал условные и безусловные рефлексы. Безусловные (врожденные, подкорковые) рефлексы соответствуют тому, что понимается под инстинктами и побуждениями, и служат удовлетворению элементарных потребностей. Условные рефлексы прижизненны и являются результатом научения. У человека имеется язык, вторая сигнальная система для их формирования. При построении психосоматических теорий модель условных рефлексов оказалась интересной. В частности, экспериментально показано, что приступы бронхиальной астмы на введение антигена удается у животных условно-рефлекторно связать с акустическим сигналом уже через несколько подкреплений. А если выработать два условных рефлекса
с противоположными реакциями и далее дать соответствующие раздражители одновременно (моделирование т.н. экспериментального невроза), то подопытные животные демонстрируют поведенческие и вегетативные нарушения вплоть до необратимых органических поражений (гипертония, инфаркт миокарда).
Продолжением этих работ была деятельность К.М. Быкова (1947) и его сотрудников. Ими было показано, что в схему условного рефлекса можно включать и деятельность любого внутреннего органа, функция которого не поддается произвольному волевому управлению. Таким образом, кора больших полушарий мозга может, при определенных условиях, влиять на работу висцеральных систем, на их функции, вплоть до обменных. Позднее К.М. Быковым и И.Т. Курциным (1960) была создана кортико-висцеральная гипотеза происхождения психосоматических заболеваний. Возникновение последних связывалось с первичным нарушением корковых механизмов управления внутренними органами, обусловленными перенапряжением процессов возбуждения и торможения в коре мозга. На животных были экспериментально созданы модели невроза сердца, сосудов, желудка и кишечника, синдромы коронарной недостаточности, язвы желудка и т.д.
Конечно, данные, полученные таким путем, нельзя механически переносить на человека, пренебрегая его субъективным миром личных переживаний. Определенная экспериментальная ситуация, возможно, и является конфликтной для животного, но само понятие "конфликт" взято "не из физиологии животного, оно исходит из мира человека" (Schaefer, 1968). В любом случае кортико-висцеральная теория недостаточно учитывает роль личности, личностное функционирование, систему значимых отношений личности (Карвасарский БД, 1982).
Вегетативное сопровождение эмоций. Физиолог Кэннон (Cannon, 1871-1945) обнаружил, что экстремальные ситуации готовят организм к борьбе или бегству. Такая подготовка происходит и тогда, когда участие в событиях является исключительно эмоциональным. Например, у запасных игроков футбольной команды, и даже у азартных зрителей, фиксировался сахар в моче, что устанавливалось и у большинства активных игроков. Таким образом, в отличие от представления рефлекторной модели психосоматической болезни, Кэннон соединяет в реакции на экстремальную ситуацию эмоции с их телесным сопровождением.
Хронический неспецифический стресс. Г. Селье расширяет данные Кэннона понятием адаптационного синдрома. Последний
относится, главным образом, к участию в стрессе эндокринной системы. Адаптационный синдром протекает различно в зависимости от того, в какой исходной ситуации находится организм. Именно в фазе истощения происходит слом регулирующих механизмов с необратимыми соматическими изменениями. Таким образом, общий адаптационный синдром может быть посредником между психосоциальным стрессом и психосоматическим заболеванием.
Первые исследования проявлений стресса относились к действию определенных острых ситуаций, но и хронический неспецифический стресс с различной степенью тревожности также обнаруживает физиологические корреляты с психосоматическими расстройствами у генетически предрасположенных субъектов. Постепенно центр тяжести исследования стресса перемещается на субъективное переживание внешних стрессоров.
Стресс не является синонимом дистресса, т.е. горя, несчастья, недомогания, истощения, нужды. Стресс—это давление, нажим и напряжение. Многие склонны отождествлять стресс с нервной перегрузкой или сильным эмоциональным возбуждением. Стрессовые реакции, по мнению Г. Селье, присущи низшим животным, которые не имеют нервной системы. Часто стрессор может быть и приятным, и совершенно неважно для возникновения стресса, каков будет результат его воздействия на организм — приятный или неприятный. Эффект воздействия стрессора зависит от интенсивности требований к приспособительной способности организма. Только дистресс всегда неприятен. Обычно люди говорят о стрессе, когда имеется в виду чрезмерный стресс—дистресс, когда человек переживает горе, недомогание.
Признаки стрессового напряжения (в свободной интерпретации по Шефферу):
1) невозможность сосредоточиться на чем-либо;
2) слишком частые ошибки в работе;
3) ухудшение памяти;
4) слишком частое возникновение чувства усталости;
5) очень быстрая речь;
6) довольно частые боли (голова, спина, область желудка);
7) повышенная возбудимость;
8) работа не доставляет прежней радости;
9) потеря чувства юмора;
10) резко возросшее число выкуриваемых сигарет;
11) пристрастие к алкогольным напиткам;
12) постоянное ощущение недоедания.
13) пропадает аппетит — вообще потерян вкус к еде;
14) невозможность вовремя закончить работу.
Причины стрессового напряжения(в свободной интерпретации по Буту):
1) гораздо чаще вам приходится делать не то, что хотелось бы, а то, что
входит в ваши обязанности;
2) вам постоянно не хватает времени — не успеваете ничего сделать;
3) вас постоянно что-то или кто-то подгоняет, вы постоянно куда-то
спешите;
4) вам начинает казаться, что все окружающие зажаты в тисках какого-
то внутреннего напряжения;
5) вам постоянно хочется спать — никак не можете выспаться;
6) вы видите чересчур много снов, особенно когда устали за день;
7) вы очень много курите;
8) потребляете алкоголя больше, чем обычно;
9) вам почти ничего не нравится;
10) дома, в семье у вас постоянные конфликты;
11) постоянно ощущаете неудовлетворенность жизнью;
12) влезаете в долги, даже не зная, как с ними расплатиться;
13) у вас появляется комплекс неполноценности;
14) вам не с кем поговорить о своих проблемах, да и нет особого
желания;
15) вы не чувствуете уважения к себе — ни дома, ни на работе.
Теория жизненных событий Холмса и Рейха. Жизненная стрессовая травматизирующая ситуация — это ситуация, которая ставит перед человеком проблемы, с которыми он не может справиться самостоятельно на должном уровне. При этом имеет значение частота и тяжесть переживаемых событий. Т.Н. Holmes., R.H. Rahe (1967) создали теорию жизненных событий и разработали специальную шкалу для определения уровня выраженности стресса в повседневной жизни. В шкале содержится ряд житейских событий, выраженность стрессогенного влияния которых оцениваются в баллах. В течении года у человека набирается таких событий в среднем на 150 баллов. Если их число возрастает более чем в 2 раза (300 баллов), то вероятность заболевания у такого человека составляет 80%. Если число событий в сумме составляет от 300 до 200 баллов, то риск болезни составляет 50%, а при сумме баллов от 200 до 150 — риск физической реакции на стресс составляет 30%.
Теория жизненных событий не учитывает, что человек в мире не один, что близкие и друзья могут человеку помочь справиться с трудными ситуациями в его жизни. Спорным в этой теории и являет-
Жизненные события Стресс (баллы)
1. Смерть супруги, супруга, ребенка (матери, отца) 100
2. Развод 73
3. Разрыв с партнером, разъединение с партнером 65
4. Смерть близкого члена семьи 63
5. Значительное личное повреждение или болезнь 53
6. Свадьба 50
7. Увольнение с работы, уход с работы, перемещение по службе 47
8. Уход на пенсию 45
9. Примирение с партнером (партнершей), супругом (супругой) 45
10. Значительная перемена в здоровье или поведении членов семьи 44
11. Беременность (для мужчин — беременность партнерши) 40
12. Сексуальные затруднения 39
13. Рождение ребенка 39
14. Изменение финансового положения 38
15. Смерть близкого друга 37
16. Смена места работы 36
17. Увеличение числа супружеских (партнерских) ссор 35
18. Растущие долги 30
19. Значительное изменение в обязанностях на работе
(повышение, понижение, горизонтальный перевод) 2 9
20. Отъезд сына или дочери из дома (свадьба, поступление
в учебное заведение) 29
21 Раздоры с родителями мужа или жены (раздоры с родителями
или другими членами семьи) 29
22. Головокружительный личный успех 28
23. Окончание школы и (или) поступление в институт (училище) 26
24. Уход с работы (мужа, жены) 26
25. Изменение жилищных условий 25
26. Пересмотр личных привычек (одежды, манеры, знакомства) 24
27. Конфликты с начальством (с преподавателем) 23
28. Изменение условий работы или рабочего времени 20
29. Перемена места жительства 20
30. Экзамены, зачеты, квалификационная аттестация 20
31. Смена привычного места отдыха 19
32. Значительное изменение в виде и количестве развлечений 19
33. Значительные изменения в общественной деятельности 18
34. Изменения в отношениях с окружающими (друзьями,
коллегами и т.д.) 18
35. Нарушение сна 16
36. Изменение характера и частоты встреч с другими
членами семьи или близкими родственниками 15
37. Изменение привычного режима питания и количества
потребляемой пищи 15
38. Отпуск 13
39. Штраф за нарушение правил уличного движения 12
40. Стрессоры, не внесенные в данную шкалу (смерть любимого
животного, аборт, кража, потеря любимой вещи и пр.) 10
ся рейтинг жизненных событий по силе воздействия. Более оптимальным является комплексный подход, который учитывает не только силу стрессора, но и индивидуальную личностную реакцию на него. Из различий взаимоотношений личности и ее окружения вытекают несоответствия, приводящие к стрессу.
Процессы совладания (копинг-механизмы). Ожидания и действия по-разному переживаются разными людьми в зависимости от веры в собственные возможности, удовольствия от деятельности или честолюбия. Любые ситуации оцениваются личностью в плане определения их типа — угрожающего или благоприятного. Поэтому совладание с ситуацией (копинг-процессы) определяются личностными особенностями и значением ситуации для человека. Эти процессы совладания рассматриваются как средства личности, как своеобразные механизмы сознательной личностной защиты, которые направлены на уменьшение, устранение или приближение действующего стрессора (Lazarus R.S., 1970). Причем к стрессогенным относятся не только угрожающие, но и положительные, доставляющие удовольствие ситуации. В любом случае процессы совладания являются частью аффективной реакции и от них зависит сохранение эмоционального гомеостаза.
Термин "копинг" (англ. coping — совладание, адаптация, приспособление) получил распространение в отечественной психологической литературе сравнительно недавно. Его профессиональное психологическое содержание чаще определяют как совокупность процессов, происходящих в личности и направленных на достижение адаптации к стрессу, контроля над ним, сохранения деятельности на фоне стресса. Осюда копинг-поведение рассматривается как целенаправленное поведение личности по сознательному овладению ситуацией для устранения или уменьшения вредного действия стресса. При этом происходит выбор определенных стратегий ("копинг-стра-тегий") поведения, основанных на определенных ресурсах ("копинг-ресурсы") как личности (Я-концепция, локус контроля, аффилиация, эмпатия и др), так и среды (дружеская поддержка, поиск рационального избегания и др). Главное в процессах, описываемых как "копинг", — именно совладание и адаптация к стрессорной ситуации, не избегание ее (Лапин И.П., 1999).
Результатом оценки стрессогенной ситуации становится один из трех возможных типов стратегии совладания:
1) прямая активность в поступках для устранения опасности —
нападение или бегство, восторг и наслаждение;
2) косвенная, мыслительная активность без прямого воздей
ствия — вытеснение ("это меня не касается"), переоценка ("это не
так опасно, как кажется"), изменение направления аффекта, переключение на другие дела и т.п.;
3) совладение без аффекта — возможно тогда, когда непосредственной реальной угрозы для личности нет и не предполагается, здесь достаточно просто стараться рационально избегать соответствующих ситуаций (транспорта, техники, неприятных контактов с окружением).
Алекситимия (греч. а — отсутствие, lexis — слово, thymos — эмоции). Предполагают, что особенно предрасположены к психосоматическим заболеваниям алекситимические субъекты (Sifheos P.E., 1973). Они отличаются бедным жизненным воображением и недостаточной эмоциональной включенностью в объективную ситуацию, ослаблением сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они не осознают своих эмоциональных конфликтов, не могут их вербализировать, так что психосоматические расстройства могут быть результатом накопления эмоционального раздражения. В психологической практике созданы специальные опросники (шкалы) для измерения выраженности алекситимическо-го личностного радикала.
Психосоматический подход в медицине, психологические аспекты диагностики и терапии психосоматических заболеваний
Лечение психосоматических расстройств одними психологическими методами не вызывает достаточно хороших результатов, так что не может быть рекомендовано в качестве единственного метода лечения. Как следствие этого у врачей возникли сомнения в достоверности концепций психосоматической медицины. Большинство, однако, полагает, что хронические и тяжелые стрессы могут играть значительную этиологическую роль в развитии ряда соматических заболеваний.
Кроме влияния типичных стрессов, таких как развод или смерть супруга, ряд специалистов признают, что разные личности склонны к различным психосоматическим заболеваниям, как и разные конфликты также вызывают разные заболевания.
В отечественной психоневрологии В.Н. Мясищев (1960) предлагает при терапии анализ реальных конфликтов, т.к. некоторые люди не могут "позволить дать себе невроз", а психосоматическое заболе-
вание для личности может быть даже "более престижным". Происходит бессознательное "переключение", связанное с социальным фактором. Выбор симптома, пораженного органа обуславливается фактором своеобразной "предуготованности", определенной функциональной недостаточностью (врожденной или приобретенной) тех или иных органов и систем (locus minoris resistentiae).
В настоящее время в психосоматической медицине все больший вес приобретают идеи многопричинности (мулыпикаузально-сти) психосоматических расстройств. Для объяснения и трактовки нарушений все больше привлекаются физиологические данные, нарастает "депсихологизация" исследований в психосоматической медицине. Однако, несмотря на рост числа медико-биологических работ, психологические проблемы в этой области яснее не становятся. Психологическую и психоаналитическую трактовку многих субъективных феноменов в психосоматической медицине заменить пока трудно.
Психосоматический подход в медицине. В последние годы наибольшую популярность приобретает мнение о необходимости замены проблемы узкого круга психосоматических расстройств проблемой психосоматического подхода к любым заболеваниям. В широком смысле этот подход, как отмечает психиатр Д.Н. Исаев (1996), охватывает проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдромы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к операции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью).
Патогенез психосоматических расстройств складывается из:
1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенно-
сти соматическими нарушениями и дефектами;
2) наследственного предрасположения к психосоматическим
расстройствам;
3) нейродинамических сдвигов — нарушения деятельности ЦНС
из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения,
вегетативной активности и т.п.;
4) личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алек-
ситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая
инфантильность и т.п.);
5) психического и физического состояния во время действия пси-
хотравмирующих событий;
6) фона неблагоприятных семейных и других социальных фак
торов;
7) особенностей самих психотравмирующих событий.
Варианты развития психосоматического заболевания.
Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский (1981) выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний, из которых следует особо выделить следующие:
1. Ситуационный (первично-психогенный) вариант — на первом
плане среди этиологических факторов находится столь длительное воз
действие психологически неблагоприятных жизненных условий, что
даже развитые возможности защитного резерва (личностного и био
логического) не оградят от формирования органических следствий
соматических систем;
2. Личностный вариант — главным условием формирования
патологии выступает психологически деформированная личность,
которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращен
ный тип психологического реагирования, становление хронизиро-
ванного эмоционального напряжения.
К последнему варианту можно отнести и развитие болезни через определенные патологические привычки (переедание, алкоголизм и другие), имеющие личностную обусловленность.
Таким образом, термин "психогенные" нельзя однозначно применить к психосоматическим заболеваниям. При психосоматических заболеваниях психогенный фактор имеет место, но в сложном переплетении физиологических факторов. Только сочетание личностных особенностей с определенными свойствами соматических систем (конституция, наследственность, возраст, пол, характер предшествующих заболеваний и определенная дефектность регулятор-ных и исполнительных механизмов организма) делают реальным становление той или иной болезненной структуры, которую мы называем психосоматическим заболеванием.
Д.Н. Исаев к характерным для детей в период новорожденное™, младенчества и раннего детства относит такие психосоматические расстройства, как младенческая колика (приступы болей в животе с плачем от нескольких инут до нескольких часов у ребенка 3-4 месяцев); аэрофа-гия (заглатывание воздуха во время кормления с последующей отрыжкой его у жадно сосущих детей); срыгивания (в 14-16 месяцев, также связаны с жадным заглатыванием пищи); анорексия (входит в структуру невропатии, значим фактор отрыва от матери и другие психогении); извращение аппетита (обычно на 2-3 году жизни, потребление угля, глины или бумаги, при психосоматическом генезе важное значение придается отвержению ребенка при неправильном воспитании); жвачка,
или мерицизм (повторное жевание пищи после ее отрыгивания; симптом невропатии); изменения массы тела (недостаточная прибавка в весе или тучность характерны при депривации или иных психогенных факторах); запор, или констипация (проявление депрессии, навязчивого страха дефекации из-за его болезненности или повышенной стыдливости и застенчивости ребенка); энкопрез (недержание кала из-за утраты или задержки формирования контроля за деятельностью анального сфинктера, обусловлен невропатическими расстройствами вслед за психогениями).
Принципы терапии психосоматических заболеваний. Удельный вес психогенных и патофизиологических факторов неоднороден на различных этапах заболевания, что обуславливает и особенности терапевтической тактики при психосоматической патологии.
На первом этапе психосоматического заболевания психогенный фактор и личностные нарушения преобладают, имеется бессознательный психологический конфликт, что и обуславливает ведущую роль психотерапевтических методик лечения на этой стадии заболевания. Можно применять патогенетическую психотерапию, которая направлена на перестройку системы отношений и установок больного, оптимизацию функционирования механизмов психологической защиты.
На втором этапе психосоматического заболевания усиливаются функционально-соматические нарушения, формируются "порочные круги" патологического функционирования в страдающих системах, усугубляются личностные нарушения. Психотерапевтические усилия становятся менее эффективными, требуется более активная медикаментозная коррекция нарушений.
На третьем этапе психосоматического заболевания преобладающими становятся соматические нарушения ("органическая" стадия). В терапии используются преимущественно медикаменты и симптоматическая психотерапия (включая коррекцию "масштаба переживаний", коррекцию внутренней картины болезни).
На всех этапах психосоматического заболевания, а также в целях профилактики психосоматических реакций у здоровых людей широкую популярность приобрели различные антистрессовые методики релаксации и снятия напряжения. Одним из таких методов релаксации является предложенная в 1932 году Иоганнесом Генрихом Шуль-цем аутогенная тренировка. Сущность этого метода заключается в произвольном вызывании мышечной релаксации и в реализации на этом фоне позитивных утверждений о своем здоровье и самовнушения. Заслуга Шульца состоит в доказательстве того, что при значительном расслаблении мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на
различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организма (Лобзин B.C., Решетников М.М., 1986).
Гипертоническая болезнь. Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифическим биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных причин. Лица с повышенным артериальным давлением обычно держаться внешне спокойно, но высказывают много жалоб и часто импульсивны. Хотя они открыто гнева не выражают, у них может потенциально накапливаться ярость. Их поведение в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех со стремлением сдерживания как положительных, так и отрицательных аффектов. Имеет место семейная предрасположенность к гипертензии, т.е. хронический стресс появляется у генетически предрасположенной личности (подавление, репрессия агрессивных тенденций).
Хороший эффект при гипертензии оказывает поддерживающая и поведенческая психотерапия (например, аутотренинг и другие релаксационные методики, биоподкрепление). В комплексной терапии применяются гипотензивные средства.
Стенокардия. F. Dunbar (1948) описывает коронарную личность как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени отводить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и R. Rosenman (1959) выделили 2 личностных типа: тип А (ориентированы на борьбу, враждебно-соперничающие) и тип Б (более спокойны и менее агрессивны, менее упорно сражаются за цели). Личностный тип А более сильно связан с развитием коронарной болезни сердца, и при нем более высокое содержание в крови холестерина, липопротеидов, триг-лицеридов, кортикостероидов.
Ю.М. Губачевым (1973) приводится 5 основных типов преморбид-ных личностных особенностей больных ишемической болезнью сердца: 1 -я (24%) — больные с разными аномалиями личности (психопатия или близкие к ним состояния) с постоянной настроенностью на конфликт, длительные периоды эмоционального напряжения; 2-я (16%) — больные, полярно противоположные первой группе, т.е. с высоким чувством ответственности и управляемостью эмоциями, но с завышенным честолюбием и высоким уровнем притязаний, что могло способствовать формированию конфликтов, отягощать переживаниями рабочее напряжение; 3-я (29%) — промежуточная группа между первой и второй, т.е. с сочетанием невропатических особенностей и гипертрофированных претензий на социальный успех, обязывающих себя сдерживать в выражении эмоций; 4-я (10%) — больные с длительными переживаниями жизненных неудач и неуспеха, где подавленность, зависть и горечь обид являлись их основным эмоциональным фоном. 5-я (22%) — больные, у которых не выявлено сколь-либо значимого эмоционального напряжения или личностных аномалий, это удовлетворенные собой и окружающими люди с размеренным ритмом труда и отдыха.
Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями часто обусловлены их особой структурой личности. Со стороны врача проблемой является распознавание ориентированной на успех установки как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слишком поспешно отождествляются со здоровьем, а сами больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Механизм отрицания затрудняет также и формирование внутренней мотивации к терапии. В лечении применяются различные препараты, а для ослабления психологических реакций назначают транквилизаторы. Психотерапия направлена на поддержку веры в выздоровление, ослабление стресса, компульсии и напряжения.
Бронхиальная астма.Считается, что для этих больных характерна повышенная потребность в зависимости. По мнению Alexander, у астматиков выражена сильная бессознательная потребность в защите и ласке со стороны матери (или лица, ее заменяющего). Приступы бронхиальной астмы развиваются при фрустрации этой потребности. Лечение проводят комплексно: терапевт, аллерголог и психотерапевт. В лечении используют разнообразные виды психотерапии (индивидуальные, групповые, поведенческие, гипноз). Большое значение имеет в ходе терапии преодоление у больного его выраженной зависимости от врача, обучение возможности самостоятельно облегчать приступ, освоение техник расслабления и дыхания.
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.К язвенной болезни может приводить неспецифический стресс, который обуславливает гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате чего формируется язва. Специфические теории выдвигают на первое место формирование характерного бессознательного конфликта при хронической фрустрации значительно выраженной у язвенной личности потребности в зависимости. Потребность в заботе и ласке вызывает хронический бессознательный голод с физиологически устойчивой ва-гусной активностью с гиперсекрецией желудочного сока, что особенно опасно для лиц, генетически предрасположенных к язве.
Созданы и разнообразные типологии язвенных больных. В частности, в отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Полагают, что язвенный приступ наступает тогда, когда эти бессознательные или сознательные желания в зависимости встречают отказ. При гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больными. Гиперактивный тип лишен покоя и ориентирован на успех. Сознательная установка его такова: я успешен, деятелен, продуктивен и независим. Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи.
Психотерапия направлена на конфликт, связанный с зависимостью больного. Если пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с вра-
чом, то для гиперактивного типа нужна иная тактика: следует иметь в виду его раздвоенность между стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости. Для пассивного типа пригодна, в частности, суппортивная форма терапии. При этом больной должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки врача. Уменьшению внутреннего стресса поможет попытка облечь конфликт в слова с обсуждением проблемы на рациональном уровне. Однако в острой фазе заболевания работа по конфликту считается преждевременной, лучше сначала сосредоточиться на обсуждении необходимых изменений в поведении и быту. Полезны биоподкрепление и релаксационные методики. Комплексная терапия включает диету и специальные медикаменты.
Язвенный колит.У лиц с хроническим воспалением и язвами толстого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Эти больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, свой гнев выражают весьма сдержанно. Александер полагает, что у таких личностей ключевым моментом является также фрустрированная потребность своей зависимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые "облегчаются" кровавым поносом. У 60% больных обострению предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У больных низкая самооценка, и они весьма чувствительны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессознательно больными как угроза собственному существованию. Больным явно недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения.
Во время обострения показана поддерживающая психотерапия, соответствующее медикаментозное лечение. При хроническом латентном течении показаны более интерпретативные виды психотерапии. Важно умение врача терпеливо выслушивать больного и осторожно стимулировать его к активности и автономности.
Гипертиреоз.Заболеванию часто предшествует сильное переживание, характерна семейная предрасположенность к болезни. Двигательное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность являются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. В личностном плане мы находим у больных постоянную готовность перевыполнять свои задания. Они производят впечатление личностной зрелости, но она адекватна не всем ситуациям и лишь с трудом скрывает свой страх и слабость. Согласно психодинамической теории, в детстве эти больные испытывали сильную привязанность и зависимость от матери, поэтому они не переносят угрозы потери любви. Фрустрация детской жажды к зависимости приводит к преждевременному самоутверждению. В лечении необходима антитириоидная терапия, транквилизаторы и поддерживающая психотерапия.
Глава 30
СОМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ
Влияние соматического состояния на психику человека может быть как патогенным, так и саногенным (оздоравливающим). Что касается последнего аспекта, то врачам хорошо известно, как с каждым днем при выздоровлении от тяжелого соматического недуга происходит и улучшение (санация) психического состояния больного: улучшается настроение, появляется бодрость и оптимизм. Вероятно, не случайно широко распространено известное выражение: "В здоровом теле — здоровый дух". Физически здоровые люди всегда легче переносят жизненные неурядицы, чем больные. По-видимому, в ряде случаев даже можно говорить о "внутренней картине здоровья" и ее влиянии на психическую сферу человека (Николаева В.В., 1987).
Внутренняя картина здоровья
Широкое признание получило позитивное определение здоровья, данное ВОЗ: "состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов" (Устав ВОЗ, 1946). Таким образом, здоровье складывается из трех компонентов: физического, психического и социального. И в настоящее время здоровье трактуется как способность к адаптации, способность сопротивляться и приспосабливаться, способность к самосохранению и саморазвитию, ко все более содержательной жизни во все более разнообразной среде обитания (Лишук В. А., 1994). Благодаря позитивному определению здоровья в медицине, наряду с патоцентрическим подходом (борьба с болезнями), утверждается и саноцентрический подход (направленность на здоровье и его обеспечение).
Считается, что определить степень физического здоровья человека достаточно просто — здоровый человек удовлетворен функционированием своего организма. Эту степень здоровья достоверно устанавливает медицина, используя соответствующие методики осмотра, лабораторные исследования. Сложнее оценить психическое состояние человека, найти критерии психического и социального благополучия человека. В частности,
одним из центральных в психологии здоровья является понятие о норме психического развития, которое позволяет говорить о соответствии биологического и психологического возрастов человека. Думается, что психолог и врач, которые работают с показателями здоровья человека, должны исходить из того, что у любого человека на уровне житейской психологии присутствуют свои представления о нормальности человека в любой конкретный период его жизни. В этом смысле бытовое представление человека о возрасте, о возможностях возраста — чувствования, действия, самоотношения — является тем конкретным материалом, который определяет содержание внутренней картины здоровья (Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А., 1998).
Как человек относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренней картины здоровья, невозможно понять внутреннюю картину болезни, которая, как полагают, является лишь частным случаем первой (Каган В.Е., 1986). Переживание чувства здоровья связано не только с отсутствием болезни и инвалидности, но и с наличием полноценного физического, психического и нравственного состояния, которое позволяет оптимально, без всяких ограничений осуществлять общественную и прежде всего трудовую деятельность (Петровский Б.В., 1973). Внутренняя картина здоровья — составная часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, сопровождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным фоном.
При оценке психологии здоровья важно различать понятия "состояние здоровья" и "самочувствие". Состояние здоровья — истинное положение дел в организме по данным врачебного осмотра. Самочувствие же субъективно и не всегда точно отражает объективное состояние здоровья. Неполнота и искажения внутренней картины болезни возможны у маленьких детей (Исаев Д.Н., 1996), а также в силу своеобразия структуры личности — нестабильности самооценки, "Я-образа" в целом и физического "Я", зависимости собственной самооценки от оценок других людей.
Рядом отечественных авторов (Громбах A.M., 1988; Тхостов А.Ш., 1993; Лебединский В.В., 1994; Карвасарский Б.Д., 1982 и др.) представлены показатели психического здоровья, причем по этому параметру (с учетом жалоб на здоровье самого человека) выделяются четыре группы людей:
1 -я группа — совершенно здоровые, жалоб нет;
2-я группа — легкие функциональные нарушения, эпизодические жалобы астено-невротического характера, связанные с конкретными психотравмирующими событиями, напряжение
адаптационных механизмов под влиянием отрицательных микросоциальных факторов;
3-я группа—лица с доклиническими состояниями и клиническими формами в стадии компенсации, стойкие астено-невротические жалобы вне рамок трудных ситуаций, перенапряжение механизмов адаптации (в анамнезе у таких лиц неблагополучие беременности, родов, диатезы, травмы головы и хронические инфекции);
4-я группа — клинические формы заболевания в стадии субкомпенсации, недостаточность или поломка адаптационных механизмов.
Критерии психического здоровья основываются на понятиях "адаптация", "социализация" и "индивидуализация" (Абрамова Г.С., ЮдчицЮ.А.,1998).
Понятие "адаптация " включает способность человека осознанно относиться к функциям своего организма (пищеварения, выделения и др.), а также его способность регулировать свои психические процессы (управлять своими мыслями, чувствами, желаниями). Пределы индивидуальной адаптации существуют, но адаптированный человек может жить в привычных для него геосоциальных условиях.
Социализация определяется по трем критериям, связанным со здоровьем человека. Первый критерий связан со способностью человека реагировать на другого человека как на равного себе ("другой такой же живой, как и Я"). Второй критерий определен как реакция на факт существования определенных норм в отношениях с другими и как стремление следовать им. Третий критерий — как человек переживает свою относительную зависимость от других людей. Существует для каждого человека необходимая мера одиночества, и если человек эту меру переступает, то он чувствует себя плохо. Мера одиночества — это своеобразная соотнесенность необходимости в независимости, уединенности от других и своего места среди своего окружения.
Индивидуализация, по К.Г. Юнгу, позволяет описывать становление отношения человека к самому себе. Человек сам создает в психической жизни свои качества, он осознает свою собственную неповторимость как ценность и не позволяет разрушать ее другим людям. Способность признавать и сохранять индивидуальность в себе и других — один из важнейших параметров психического здоровья.
Возможности адаптации, социализации и индивидуализации имеются у каждого человека, степень их реализации зависит от социальной ситуации его развития, идеалов нормативного человека данного общества в данный конкретный момент. Однако можно заме-
тить и недостаточность этих критериев для полного описания внутренней картины здоровья. Она в частности связана еще и с тем, что любой человек потенциально имеет возможность посмотреть на свою жизнь со стороны и оценить ее (рефлексия).
Существенной особенностью рефлексивных переживаний является то, что они возникают помимо воли и индивидуальных усилий. Они являются предпосылками духовной жизни человека, в которой, в отличие от психической жизни, результатом является переживание жизни как ценности. Духовное здоровье человека, как подчеркивают многие психологи (Маслоу А., Роджерс К. и др), проявляется прежде всего в связи человека со всем миром. Это может проявляться разнообразно — в религиозности, в чувствах красоты и гармонии, восхищения перед самой жизнью, радости от жизни. Переживания, в которых осуществляется связь с другими людьми, соответствие конкретному идеалу человека и составляют содержание внутренней картины здоровья как трансцендентального целостного представления о жизни.
Дата добавления: 2015-09-13; просмотров: 176; Мы поможем в написании вашей работы!; Нарушение авторских прав |