ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ МАСТОПАТИИ

Классификация: узловые формы, диффузные формы.

Узловые формы бывают обычно одиночные , безболезненные.

Лечение: осн. метод - хирургический (секторальная резекция МЖ, отсту­пая от опухоли 4-5 см в радиальном направлении рассекается MЖ, при этом удаляется 3-4 доли ее). Назначаются андрогены.

Виды: Фиброаденома, аденомиома, фибромиома.

Диффузные формы – фиброматозы, аденоматозы. МЖ становится болез­ненной перед менструацией, возможны выделения из соска.

Лечение: осн. метод - гормонотерапия (до гормонов дают витамины группы В, Йодид калия, метионин -препарат, улучшающий функцию печени).

МАСТИТЫ

Классификация: по форме: 1) инфильтративная 2) серозная 3)абсцедирующая 4) Флегмонозная 5)гангренозная.

по локализации: 1) интрамаммарный

2) ретромаммарный

Обычно развивается у молодых первородящих женщин. Причиной прежде всего является застой, молока. Другие причины: болезни ребенка (плохо сосет молоко), гиперсекреция молока, ситуация, когда ребенок плохо забирает молоко из—за конической формы соска или короткой уздечки языка у ребенка.

Инфильтративная стадия — нагрубание желез, в этой стадии появляет­ся боль распирающего характера, повышение Т, ухудшение самочувствия, МЖ увеличена, болезненна при пальпации. В последующем — переход в следующую стадию (через 2-3 дня). В это время ребенка нужно прикладывать к груди и постараться за 1 раз выцедить молоко. для этого необходимо дать димедрол с анальгином. Ретромаммарно можно ввести новокаин 0,25%-60-90—1ОО мл с антибиотиками. После этого - уложить женщину и сцежи­вать молоко.

При ретромаммарном абсцессе разрез делается по переходной складке.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

ЩЖ расположена в передней шейной области на уровне перстневидного хряща. Имеет 2 доли и першеек. Богато кровоснабжена. Имеет капсулу-собственную и наружную. Между этими капсулами расположены сосуды.

Кровоснабжение: парные артерии — верхняя щитовидная артерия (ветвь наружной сонной артерии), нижняя щитовидная артерия (ветвь подключичной артерии); непарная артерия — низшая щитовидная артерия.

Иннервация: возвратный гортанный нерв (ветвь вагуса) - при его повреждении — осиплость голоса.

Зобное сердце (при узловом зобе): а) экстрасистолия — в связи с нарушением дыхания; б) дилатация сердца - расширение и гипертрофия пра­вого сердца (из-за сдавления яремных вен и повышенной нагрузки на пра­вое сердце). Методы исследования.

—пневмотиреография

—пневмометрия

—компьютерная томография (для загрудинного расположения зоба)

-экспресс—биопсия- при подозрении на рак

-УЗИ, сканирование

-пункционная биопсия - для диф. диагностики (при узловом зобе, ра­ке)

—пневмомедиастинография

—количественное определение связанного с белком в крови трийодтиронина и тироксина

—радиоиммунные исследования

—рентгенологическое исследование

- радиоизотопный метод с I131

Для определения основного обмена используется формула Джейля: ОО=2/3* и т. д. (далее нечитаемо, но необходимо принять к сведению , что такая формула существует)

Теплообразование человека в покое равно 17ОО ккал. Используется аппаратный метод определения основного обмена

Классификация заболеваний ЩЖ:

1) Врождённые заболевания: аплазия, гипоплазия, эктопия, срединные кисты шеи и свищи

2) Эндемический зоб

3) Спорадический зоб

4) Тиреотоксикоз

5) Гипотиреозы

6) Острые и хронические заболевания ЩЖ: зоб Хашимото, зоб Риделя

7) Опухоли ЩЖ

8) Травмы, повреждения ЩЖ

Наиболее часто встречается тиреотоксикоз, эндемический и спорадический зоб. Реже - воспалительные заболевания ЩЖ. Зобом в одних райо­нах заболевают часто, в других - редко. Эндемический зоб встречается в определенных географических районах (широтах). В этих районах произво­дится йодирование соли (добавляют 25 г иода на 1 тонну соли). Заболе­вание зависит и от содержания микроэлементов в почве и растениях: же­лезо, кобальт, никель, медь.

Спорадический зоб - встречается повсеместно. Зависит от нерв­но—гуморальных факторов, что вызывает гипертрофию и гиперплазию ЩЖ.

Большое значение имеет анатомия возвратного гортанного нерва — он проходит около заднемедиального отдела ЩЖ, между трахеей и долей за наружной капсулой. Чтобы не повредить этот нерв, ЩЖ удаляется только в месте с внутренней капсулой (субкапсулярно). Иметь в виду, что на зад­ней поверхности ЩЖ располагаются паращитовидные железы.

Классификация зоба:

по функции:

-эутиреоидный

—гипертиреоидный

—гипотиреоидный

по гистологии:

—коллоидный (кистозный)

-паренхиматозный

по форме:

—диффузный (двусторонний и односторонний)

-узловой

-смешанный

по степени увеличения ЩЖ:

0) железа не пальпируется

1) ЩЖ пальпируется , но не видна при глотании

2) ЩЖ хорошо пальпируется и видна при глотании

3) увеличенная ЩЖ видна при осмотре и пальпируется (так называемая "толстая шея")

4 ст. увеличение ЩЖ до огромных размеров, резко меняется конфигурация шеи

5 ст.- зоб огромных размеров, как правило, узлового характера.

ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ

В развитии ТТЗ играет роль состояние нервной системы, иммунной системы организма.

Классификация:

по степени:

1 ст.-пульс до 100 уд. в мин. Рост ОО до 30% (лёгкая степень)

2 ст.- пульс от 100 до 120 уд. в мин. Рост ОО 30-60 % (средней тяжести)

3 ст. –пульс выше 120 уд. в мин. или брадикардия , аритмия, рост ОО более 60%, возможно понижении из-за сердечной недостаточности.

по Милку:

1ст. невропатическая — изменения нервной системы

2ст. нейропатическая - вовлечение эндокринной системы

З ст. висцеропатическая — изменения внутренних органов

4ст. дистрофическая (операция противопоказана)

по системе поражения:

—нервнопсихическая ;

—нервнососудистая ;
--абдоминальная (ЖКТ)

—фебрильная ;

—генитальная.

Клиника: характерна триада основных симптомов:

1 ) экзофтальм 2) тахикардия, 3) увеличение ЩЖ

Симптомы ТТЗ:

с-м Мебиуса - нарушение конвергенции (расхождение гпазных)

с— м Елинека - пигментация кожи век;

с—м Жефруа - при движении глаз вверх не образуется кожная складка на лбу;

-с-м Грефе - отставание верхнего века от верхнего края радужки при взгляде вниз (белая полоса);

-с~м Кокера - обратен с-му Грефе, быстрое соприкосновение верхне­го века и верхнего края радужки при взгляде вверх;

-с-м Мелихова-Репнева - испуганно-гневный взгляд;
с-м Краузе - блеск глаз ;

-с-м Мелли — дрожание пальцев кисти;

--с-м Розенбаха -заострение, концевых фаланг кисти (рука мадонны );

-- тремор закрытых век;

-с-м Боткина - мимолетное расширение глазной щели при фиксирован­ном взгляде;

-с-м Дальримпля - широкая глазная щель, лагофтальм, зависящий от
повышения тонуса мышц лица.

Лечение:

При 1-2 ст. – консервативное (применение тиреостатиков). При бе­зуспешности консервативного лечения и в 3 стадии - хирургическое лече­ние. Тиреотоксикоз - противопоказание к операции, но временное, т.к. необходимо провести предоперационную подготовку. Время ее зависит от степени тяжести, клиники, возраста больного.

1 ст.(легкая) - подготовка 2-3 недели:

— р-р Люголя

— перхлорат калия

— мерказолил

— преднизолон

- резерпин

—седативные препараты

- глюкозо-новокаиновая смесь

- сердечно-сосудистые препараты (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты)

—дезинтоксикация (введение жидкостей, плазмаферез,
десорбция)

2 ст. (средняя) - подготовка от 3 до 5-6 недель

— дийодтирозин

— индерал (обзидан, анаприлин)

мерказолил - большие дозы

снятие токсического влияния на печень (пентоксил) седативные препараты, сердечно-сосудистые препараты (СГ, антиаритмики), дезинтоксикация (см. выше)

-- глюкозо-новокаиновая смесь.

3 ст. (тяжелая)- подготовка от 1 до 2 месяцев и более:

-мерказолил

--6-метилтиоурацил - отменяют за 2 недели до операции

-- преднизолон

-- резерпин

--левамизол

-- переливание крови (аутогемотерапия)

--вагосимпатическая блокада

--седативные, сердечно-сосудистые препараты, дезинтоксикация

--глюкозо-новокаиновая смесь

--витамины , глюкоза,радиоактивный йод-131

Оперативное лечение: доступ по Кохеру - поперечный (дугообразный) разрез от одной грудиннокпючичнососцевидной мышцы до другой с пересечением средней линии нa уровне перстневидного хряща.

Операция - субтотальная субфасциальная резекция щж по Николаеву: зона оперативного вмешательства ограничивается 4Фасцией шеи (по Шевкуненко). При этом перевязывают не основные артерии железы, а лишь их ветви, связанные с 4 фасцией шеи и веточки сосудов в культе щж. Перед рассечением сосуды должны быть взяты на зажим (для профилактики воздушной эмболии).Мышцы пересекаются, обнажается наружная капсула ЩЖ, после вскрытия которой только производят резекцию ЩЖ, после рассечения её перешейка. Удаление производят ладьевидно, оставляя небольшие пластинки по задней поверхности ЩЖ около ПЩЖ. От каждой доли оставляют по 6-8 г. ткани железы.

Профилактика осложнений:

1. Повреждение возвратного гортаного нерва — операцию проводят только под местной анестезией для возможности общения с больным (проверка его голоса) . При 2-стороннем повреждении нерва – мгновенная смерть. При небольших повреждениях - охриплость голоса (1~стороннее повреждение). Лечение: прозерин, физиотерапия, витамины.

2. Кровотечение - хороший гемостаз во время операции.

3.Эмболия воздушная - эмболия возникает вследствие особенностей
строения сосудистой сети. Грудная клетка обладает присасывающим дейс­
твием - возможна эмболия легочной артерии. Эмбол может попасть иуда
угодно. Для профилактики необходимо перед пересечением сосудов взять
их на зажимы.

4.Повреждение или удаление ПЩЖ - необходимо соблюдать технику
операции по Николаеву. При повреждении возникает паратиреоидная тета­
ния, судороги. При тяжелой степени смерть наступает в ближайшее время,
при легкой - в течение месяца. Лечение! -хлорид кальция; -глюнонат
кальция: -витамин Д; -паратиреоидин; -оп. Оппеля - подсадка бульонной
кости. Трупная кость выдерживается в 2% р-ре едкого натра в течение 2
ч, затем подсаживается под кожу (депо кальция).

5.Тиреотоксический криз - после иссечения ЩЖ рана пропитывается р-ром новокаина или Физиологическим р-ром, затем высушивается. Это де­лается для вымывания остатков тиреоидных гормонов из раны. Рана пос­лойно ушивается и остается резиновый выпускник. Лечение: -р-р Люголя или йодит натрия (р-р Люголя I%; -анаприлин; -преднизолон (до 6О мг); -мерказолил: -глюкоза (5% 5ОО мл), -полиглюкин; -резерпин (по 2-5 мг в/м каждые 4—6 ч); -литическая смесь (морфин + дроперидол + димедрол);.

6.Повреждение трахеи или пищевода - техника операции.

Зоб Хашимото (АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ)

Возникает вследствие нарушений в иммунной системе, выработки блокирующих аутоантител к ЩЖ.

Объективно: ЩЖ плотной консистенции, поражение 2-стороннее. В па­ренхиме много лимфоцитов, воспаление не выходит за пределы капсулы ЩЖ. Функция ЩЖ - эутиреоидная.

Лечение:

1. Консервативное: -иммуннодепресанты; -лучевая терапия.

2. Оперативное: оп. Лахея — резекция перешейка ЩЖ и подшивание к срезу медиальной поверхности боковых долей железы грудиннощитовидной или грудино-подъязычной мышцы. Также применяется субтотальная, субфасциальная струмэктомия.

УЗЛОВОЙ ЗОБ

Является абсолютным показанием к операции, т.к. это — предрак. Клиника: местные проявления:. —увеличение ЩЖ при больших узлах; -сдавление пищевода - нарушение акта глотания; -сдавление трахеи (трахеомаляция) — нарушение дыхания, осиплость голоса; —зобное сердце; -триада: птоз, миоз, энофтальм (триада Горнера возникает вследствие сдавления шейного симпатического сплетения); -затруднение поворотов головы ; сдавление возвратного гортанного нерва — охриплость голоса; -головные боли.

Формула определения основного обмена (Формула Рида): 00 = 0,75 х (пульс+ пульсовое давление х 0,74) - 72 В норме= 1O-15%.

ДЛЯ определения ОО существуют таблицы Рида. При узловом зобе при­меняют пункцию ЩЖ.

XРОНИЧЕСКИЙ ТИРЕОИДИТ РИДЕЛЯ

Объективно: ЩЖ деревянистой плотности, возможно 1-стороннее пора­жение. Воспаление выходит за пределы капсулы, паренхима замещена соединительной тканью. Функция железы — гипотиреоидная. Необходима диф. Диагностика с раком ЩЖ. Лечение хирургическое.