КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
ПЕРИТОНИТЫПеритонит -воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся тяжелой септико-токсической реакцией организма. Это результат воспалительного процесса со стороны органов брюшной полости. Почти всегда вторичный. Классификация: первичный(пневмококковый); вторичный. Этиопатогенез:
Клиника: 1 стадия-реактивная, выражен болевой симптом. Симптомы перитонита-напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.,живот не вздут, чаще втянут, язык сухой, в первые часы брадикардия, затем тахикардия, температура в течении первого дня субфебрильная. 2 стадия-токсическая,. На фоне нарастания интоксикации боль отходит на второй план, нарастание тахикардии, АД в норме, вздутие живота, тошнота, рвота, неотхождение газов и стула, паралитическая КН.,нарастание интоксикации, рост температуры и лейкоцитоза, лицо Гиппократа. 3 стадия-терминальная. (неустойчивость гемодинамики- АД падает, пульс малый частый) Без лечения –гибель на 5-6 день. Лечение – оперативное , цели операции- 1) Устранение источника перитонита 2) Удаление экссудата из брюшной полости ( осушение марлевыми салфетками или при помощи электроотсоса) 3) санация брюшной полости-промывание её антисептическими растворами—фурацилин, диоксидин, а/б, хлоргексидин 4) создание оттока (условий для него)- вновь образующегося экссудата, введение антисептиков, а/б в брюшную полость- с этой целью через отдельные разрезы (контрапертуры) в брюшную полость вводят дренажные трубки в количестве от 2 до 4-6-8-10., иногда более, в пологие отделы – боковые каналы , малый таз, подпечёночное и поддиафрагмальное пространство, к патологическому очагу. Дренажные трубки сохраняют до 4-6 дня. Длительное промывание может способствовать парезу кишечника. Тампоны применяются при остановке кровотечения , абсцессах. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ: - ----положение Фовлера-Фёдорова-полусидячее положение, для оттока в сторону малого таза; -----обезболивающие-наркотики каждые 4 часа в течение 3-х дней. -----голод в течение 3-4 дней, затем стол № 0( бульон , кефир) после начала отхождения стула и газов.; -----а/б –терапия-широкого спектра действия, комбинации –в/м, в/в, в бр. полость, этазол , норсульфазол-10%-10. 0. ----борьба с интоксикацией- жидкости в/в (глюкоза 5% до 3-5 литров в сутки с инсулином , в/в гемодез, неокомпенсан, поливинол, для форсированног диуреза – маннитол , лазикс, ; гемо сорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ГБО) ----парентеральное питание-(липофундин, гидролизин, аминокровин, альбумин, протеин, плазма) -----борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью-сердечные гликозиды, полиглюкин, преднизолон. -----борьба с парезом кишечника: а)отсасывание содержимого из желудка; б) 2- сторонняя паранефральная блокада (новокаин 0, 25 % 100- 120 мл); в) глюкозо-новокаиновая смесь ( глюкоза 5% 200, 0 и новокаин 0, 25 % 150, 0) – в/в капельно; г) стимуляторы кишечника- прозерин 0, 025%-1, 0 в/м, ацетилхолин , питуитрин- в/в, ацеклидин – действие препаратов начинается через 20-25 минут . После 20-25 минут – натрия хлорид 10%-60?мл. , при необходимости повторить . Клизма по Огневу : гипертонический р-р – 50 мл, глицерин -50мл, перекись водорода – 2% -50 мл, д) электростимуляция кишечника со 2-го дня.
Если через 4-5 дней кишечник не заработал , то необходима релапаротомия. Для борьбы с парезом кишечника применяют интубацию кишечника ( проводится после завершения операции) по Эбот – Миллеру: Варианты интубации: --чаще введение интубационной трубки через подвздошную кишку ( интубация на всем протяжении) , рана вместе с трубкой выводится как свищ в подвздошную область, удаляется трубка на 6-12 день, для закрытия свища , для закрытия свища необходима операция (повторная). -- введение трубки через слепую кишку (цекостома) и проведение её через Баугиниеву заслонку в тонкую кишку, слепая кишка фиксируется к передней брюшной стенке; --введение трубки через рот , через нос и проведение её до илеоцекальног угла ;; -- введение трубки через прямую кишку. Перитонеальный диализ- орошение бр. полости введением большого количества жидкости в положении больног полусидя. Состав раствора: витамины, а/б , глюкоза. Количество вводимой жидкости -8-12л в сутки. Методы: -непрерывный (непрерывно в течение суток) -прерывистый( через определённые промежутки времени) Метод открытого введения в брюшную полость –во время операции , перевязки несколько дней открывают брюшную полость, орошают и закрывают при помощи замка- «молнии». СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНИТ
а) Гонококковый перитонит (пельвиоперитонит)- развивается только в пределах малого таза ( брюшина верхнего этажа пагубно действует на гонококки). Развивается на фоне хр. Воспалительных заболеваний придатков яичников, лимфогенно, через половые пути (маточные трубы). Чаще встречается у девочек. Клиника: картина перитонита стёртая, умеренная боль над лоном, Т м/б высокая, ускоренное СОЭ, возможны выделения, положительный с-м Промптова, Постнера, другие отделы живота не реагируют. Частые трудности в диф. диагнозе с аппендицитом (нередко оперируются по этому поводу)-экссудат слизеподобный,; яичники , трубы, придатки отёчны. Лечение: консервативное (а/б - пенициллин). Если ошибочно пошли на операцию, то бр.полость необходимо дренировать. Прогноз - для жизни благоприятный, но возможно развитие осложнений. б) пневмококковый перитонит - у детей 2-12 лет, течение тяжелое , перитонит первичный (очаговой пневмонии нет), Т до 40 градусов, тахикардия, живот умеренно вздут, разлитая болезненность с нерезко выраженными симптомами перитонита (с-м Щёткина –Блюмберга, напряженность). Лечение –оперативное по общим принципам. в) туберкулезный перитонит - формы: серозная, слипчивая, узловато-опухолевая. Течение хроническое, без особо выраженных симптомов перитонита. Лечение: серозный ТП, слипчивый ТП, псевдоопухолевая форма -при отсутствии непроходимости лечение консервативное - специфическое противотуберкулезное. Классификация по возбудителю: - стрептококковый - стафилококковый - анаэробный - гонококковый - туберкулезный и т.д. По характеру экссудата: - серозный - фибринозный -гнойный -гнилостный (анаэробная инфекция) -геморрагический (геморрагический панкреатит или тромбоз ме- По распространенности: - местный: а) местный ограниченный б) местный неограниченный; ~ диффузный (разлитой) - общий (вся бр.полость) Пример местного неограниченного перитонита - когда воспалена брюшина в какой-либо области (например, подвздошной). Процесс имеет тенденцию к распространению, превращаясь в диффузный перитонит. Пример местного ограниченного перитонита - аппендикулярный абсцесс, межкишечный абсцесс и др. Диффузный перитонит - воспаление брюшины не менее, чем в 2-х областях. Клиника перитонита зависит от: -стадии -распространенности процесса -возраста больного Общие признаки перитонита: -резко положительный с-м Щёткина-Блюмберга -напряжение передней брюшной стенки -боль в животе (в первые часы резкая, а затем, с нарастанием интоксикации спадает) -лицо Гиппократа -б-ой лежит на спине с приведёнными к животу ногами -с-м Розенова –б-ой не может сделать выдох после полного выдоха -с-м Куленкампфа –болезненность при исследовании per rectum -тахикардия при достаточно стабильном АД -сухой язык, явления паралитической КН: развивается токсическая фаза –рвота, неотхождение газов и стула, вздутие живота. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ---неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Пути попадания инфекции: лимфогенный , энтерогенный,гематогенный. Теории этиопатогенеза: застойная (наличие замкнутой полости), глистная инвазия, инфекционная, сосудистая, нервно-рефлекторная. Классификация по Колесову: 1) Слабовыраженный ОА (аппендикулярная колика) , 2) Поверхностный ОА (катаральный) 3) Деструктивный ОА : флегмонозный, гангренозный, перфоративный. 4) Осложнённый ОА ( аппендикулярный инфильтрат, абсцесс (поддиафрагмальный, межкишечный, тазовый), пилефлебит , разлитой перитонит , сепсис). Патологоанатомическая классификация по Абрикосову:1) поверхностный (катаральный), 2) флегмонозный: простой, язвенный, апостематозный (гнойное воспаление всех слоёв), первичный гангренозный ( с перфорацией , без перфорации), вторичный гангренозный (с перфорацией , без перфорации). Аппендикулярная колика- имеются только функциональные изменения в червеобразном отростке (спазм сосудов). Можно не оперировать. Пути распространения инфекции: 1-энтерогенный, 2- гематогенный, 3- лимфогенный. Теории этиопатогенеза: 1- теория застоя каловых масс, 2- теория глистной инвазии, 3- инфекционная теория Ашоффа –ведущая, 4-нерно-рефлекторная (Вюрнберг-Чаркивяни). Классификация хронического аппендицита: 1- резидуальный (остаточный), 2- рецидивирующий, 3-первично-хронический. Клиника о. аппендицита Общее состояние удовлетворительное. Походка: прихрамывает, придерживаясь за правую подвздошную область. Нередко , находясь в горизонтальном положении сгибает правую ногу ( один из симптомов забрюшинной локализации червеобразного отростка). Т нормальная или субфебрильная . У детей м/б высокой до 38 . Ректальная температура на 1 градус выше. Тахикардия. С-м токсические ножницы: расхождение пульса с температурой. В норме на 1 градус -10 ударов. Кровь – умеренный лейкоцитоз (10-13 тыс., у детей более высокий со сдвигом влево) . Рвота неоднократная , но редкая. Об-но: язык суховат, обложен. Живот округлой формы, отмечается отставание правой половины при дыхании , симметричный. Боли возникают внезапно: умеренные, средней интенсивности, постоянные , ноющего характера, без иррадиации. Анамнез: боли могут стихать или усиливаться при повороте , движении, ходьбе. Триада основных симптомов: 1- боль в правой подвздошной области, 2- напряжение передней брюшной стенки, 3- с-м Щёткина-Блюмберга разной степени выраженности. Дополнительные симптомы: 1) с-м: боли начинаются с эпигастральной области , затем переходят в правую подвздошную область. 2) С-м Ситковского – при повороте б-го на левый бок , боли в правой подвздошной области усиливаются. 3) С-м Раздольского- усиление болей при постукивании по брюшной стенке. 4) С-м Ровсинга- надавливание на левую подвздошную область вызывает усиление болей в правой подвздошной области. 5) С-м Воскресенского «рубашки»- поверх рубашки , начиная с эпигастральной области скольжением ладони доходят до правой подвздошной области, где боли усиливаются. 6) С-м Бартомье-Михельсона –пальпация в правой подвздошной области усиливает боли в правой подвздошной области, больной на левом боку. 7) С-м Черенского- усиление боли в правой подвздошной области при покашливании 8)С-м Моутьера «башмачка)- при попытке надеть обувь –усиление болей в правой подвздошной области. 9)С-м Крымова 1- надавливание на область правого нижнего квадранта пупка вызывает усиление болей. 10)С-м Чугаева пальпаторно определяются струноподобные волокна апоневроза НКМЖ. Симптомы , характерные для ретроцекального расположения отростка: 1) С-м Коупа –вращение правой ноги в тазобедренном суставе в состоянии сгибания под прямым углом ---усиливается боль в правой подвздошной области. Характерно для ретроцекального или забрюшинного расположения отростка. 2) С-м Образцова- пальпация правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги. Характерен и для забрюшинной локализации отростка. 3) С-м Икрамова- усиление болей при прижатии правой бедренной артерии. 4) С-м Кури ( возможно фамилия с-ма по автору звучит иначе!??) –при надавливании на петитов треугольник возникает боль . Характерен для ретроцекального расположения отростка. 5) С-м Габая- палец вводят в петитов тр-к и резко отнимают- возникает боль Характерен для ретроцекального расположения аппендикса. Симптомы, характерные для тазового расположения отростка: 1)С-м Крымова 2- введение пальца в правый паховый канал-усиление болей. Симптом , характерный для аппендикулярного инфильтрата : 1) С-м Феррати-сравнительная перкуссия по крылу подвздошной кости справа даёт притупление при наличии аппендикулярного инфильтрата. Симптомы, характерные для разлитого перитонита: - симптом Граганна более характерен для разлитого перитони - с-м Куленкампфа -боль тазовой брюшины при исследовании -с-м Ро з а но ва - здоровий человек после полного выдоха в состоянии еще раз выдохнуть. Больной не сможет совершить повторный выдох; - симптом Ларокко - яички подтянуты за счет сокращения кремас- Симптомы для_дифф. диагностики с аднекситом: - С-м Промптова- смещение шейки матки влево вызывает уси - симптом Постнера - маятникообразные движения матки вызывают -С-м Шендринского-больная находясь в горизонтальном положении находит болезненный участок, не отнимая руку, надавливая на этот участок, больная встает. Сохранение болей при этом говорит за острый аппендицит, если исчезают-воспаление придатков матки. ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ Диагноз установить трудно, для этого используется анамнез периодически возникающие боли неопределенного характера в правой подвздошной области. Объективно: живот мягкий , напряжения и симптома Щеткина-Блюмберга нет. Используются симптомы Бартомье-Михельсона , Ситковского,Чугуева - пальпаторно определяемые струноподобные волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Симптом Иванова: расстояние oт Spina iliaka anterior superior до пупка больше справа, при остром аппендиците - меньше, чем слева. Используется точки Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля. Ланца - linea bispinalis на три части, на месте пересечения правой трети со средней третью. Кюммеля - на 2 см ниже и вправо от пупка, Мак-Бурнея - на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок и правую верхнюю подвздошную ость. Классификация: 1 )Первично-хронический аппендицит; 2 ) Хр . резидуальный аппендицит; 3)Хр . рецидивирующий аппендицит. Для убеждения достоверности диагноза « хронический аппендицит» во всех случаях необходимо исключить все хронические заболевания органов брюшной полости (гастрит, панкреатит, аднексит и др.). Только после исключения всех хр. заболеваний органов брюшной полости проводится ирригоскопия. Ирригоскопические симптомы: 1)отсутствие контрастирования чер Для диагностики используется лапароскопия. Геморрагический выпот в животе: а) геморрагический панкреатит; 6) тромбоз мезентериальных сосудов. После уточнения диагноза проводится плановая операция. АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ В 1-oй половине беременности нередко представляет трудность диагностика, в основном из-за патологического течения беременности, из-за сопутствующих заболеваний со стороны придатков. Они дают псевдоаппепдикулярный синдром. Во 2-й половине меняется локализация червеобразного отростка В родах: при наличии аппендикулярного инфильтрата во время родов может разрушиться инфильтрат с развитием перитонита. Aппендицит у детей представляет трудности из-за несовершенства анатомии и физиологии у детей и из-за трудности сбора анамнеза. Воспалительный процесс протекает с гиперергической реакцией, с тенденцией к распространенно воспалительного процесса, поэтому у детей быстро развивается разлитой перитонит. Температура доходит до более высоких цифр. Воспалительный процесс не имеет тенденции к ограничению также из-за короткого сальника. Аппендицит у стариков протекает на фоне пониженной реакции ор Дифф. диагноз: -острый гастрит; -панкреатит; -КН (илеоцекальная инвагинация) ; -ЯБЖД; -холецистит-; -болезни половой сферы (аднексит, внематочная беременность и др); почечная колика, кризы Дитла - мочеточниковые боли); -острый цистит; -мезентериальный тромбоз; -болезнь Крона (терминальный илеит); -периодическая болезнь (ишемия кишки из-за атеросклероза брыж. сосудов); -правосторонняя плевропневмония; - у детей - дизентерия.
|