КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Тема: ГРЫЖИ
Грыжей называется выхождение органов брюшной полости за ее пределы, под кожу в ткани или полости. Эвентрация – послеоперационная рана расходится, внутренние органы выходят наружу. Классификация: 1. Анатомическая: пупочные, бедренные, паховые, грыжи спигелевой линии, мечевидного отростка, запирательные, промежностные (верхние и нижние – верхние через треугольник Лесгафта-Грюнфельда, нижние через петитов треугольник); диафрагмальные: выходящие через естественные отверстия (сосудистые и пищеводные), грыжи выходящие через реберно-поясничный промежуток (грыжи Богдалека), грыжи Ларрея – через реберно-грудинный промежуток; истинные и ложные – ложные диафрагмальные не имеют грыжевого мешка (травматические). 2. По происхождению: рецидивные, послеоперационные, посттравматические, искусственные. 3. Клиническая: 1- свободно-вправимые; 2- невправимые: а) частично невправимые, б) полностью невправимые; 3- ущемленные: а) ущемленный орган жизнеспособен, б) ущемленный орган нежизнеспособен, в) каловая флегмона (грыжевая флегмона). 4. Врожденные и приобретенные.
ЧАСТЬ 1: Паховые грыжи Паховый канал располагается в пределах пахового треугольника (его границы: сверху – горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой связки до наружного края прямой мышцы живота; снизу – паховая связка; изнутри – наружный край прямой мышцы живота). Стенки пахового канала: передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя – нижний край поперечной мышцы живота, нижняя – паховая связка, задняя – поперечная фасция. Поверхностное паховое кольцо ограничено 2-мя ножками апоневроза (медиальной и латеральной), сверху и снаружи – межножковыми волокнами, снизу и изнутри – лигаментум рефлексум. Глубокое паховое кольцо ограничено: снаружи - паховой связкой, изнутри – межлыковой связкой (Гессельбаховой). Паховый промежуток – пространство, где отсутствуют волокна мышц живота. У мужчин в паховом канале проходит семенной канатик, а у женщин – круглая связка матки. Существуют 2 крайние формы пахового промежутка: щелеобразно-овальная и треугольная. Передняя брюшная стенка со стороны брюшной полости: 1. – Круглая связка (заросшая пупочная вена). 2. – Срединная связка (остаток урахуса). 3. – Плика умбиликалис латералис (проходят артерия и вена эпигастрика инфериор между брюшной стенкой и поперечной фасцией). 4. – Плика умбиликалис медиалис (пупочная артерия). 5. – Надпузырные ямки (место выхода надпузырных грыж). 6. – Фосса ингуиналис медиалис (место выхода прямых паховых грыж). 7. – Фосса ингуиналис латералис (место начала косых паховых грыж). 8. – Глубокое паховое кольцо. Лечение: Любая операция при грыжах делится на следующие этапы: I - доступ; II – а)обработка грыжевого мешка; б) выделение грыжевого мешка от окружающих тканей; в) перевязка; г) отсечение его; III – пластика дефекта передней брюшной стенки. Первые 2 этапа при всех грыжах однотипны. Методы грыжесечения в основном отличаются пластикой. Цель операций при паховых грыжах – устранение пахового промежутка путем приближения мышц к паховой связке и подшиванием их. Разрез при паховых грыжах проводится параллельно и выше паховой связки на 2 см, затем вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота. 1гр. – операции с укреплением передней стенки пахового канала: 1. Оп. Боброва – производится подшиванием краев внутренней косой, поперечной мышц к паховой связке (устранение пахового промежутка). Затем восстанавливается апоневроз наружной косой мышцы живота наложением узловых швов на края листков, простое восстановление. 2. Оп. Спасокукоцкого - производится подшиванием краев внутренней косой и поперечной мышц вместе с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке, создавая дубликатуру апоневроза. 3. Оп. Жирара – подшивание мышц и внутреннего листка апоневроза к паховой связке производится раздельно. Затем подшивается наружный листок к внутреннему, создавая дубликатуру апоневроза. 4. Оп. Мартынова – внутренний листок НКМЖ подшивается к паховой связке. Заключается только в создании дубликатуры апоневроза, не ликвидируя паховый промежуток. Операция чаще применяется у детей. Эта группа операции применяется при косых паховых грыжах. 2гр. – способы операций с укреплением задней стенки пахового канала. Применяется при прямых паховых грыжах.
3 Гр: Операции без вскрытия пахового канала. По Ру-Краснобаеву: Ру: накладывают 2-3-4 шва на апоневроз наружной косой мышцы , когда швы затягивают , паховый канал суживается. Краснобаев: Наложение 2-3 узловых швов на наружное кольцо пахового канала.
Внастоящее время применяется комбинированный способ по Ру- Краснобаеву у детей, т. к. у детей грыжа не из-за слабости пахового промежутка , поэтому достаточно этой операции. БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ Между паховой связкой и костями таза имеется пространство , которое с помощью подвздошно-гребешковой связки делится на две лакуны: мышечную и сосудистую. Мышечная лакуна расположена кнаружи , в ней проходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв . Сосудистая лакуна проходит кнутри , через неё проходят : бедренные сосуды , нервы (n. Genitofemoralis, n. Lumboinguinalis) и лимфатические сосуды. Наиболее слабым отделом сосудистой лакуны является бедренное кольцо, ограниченное медиально: лакунарной (Жинбернатовой ) связкой, спереди –паховой связкой, сзади –лобковой (куперовской) связкой , латерально-влагалищем бедренной вены. Оно заполнено клетчаткой, в нём расположен л/у Розенмюллера-Пирогова. При патологии в медиальной части сосудистой лакуны образуется бедренный канал. Его внутреннее кольцо – бедренное кольцо , наружное –овальная ямка ( отверстие в широкой фасции бедра , ограниченное ножками серповидной складки , спереди закрытая решётчатой пластинкой , через неё проходит большая подкожная вена). Бедренный канал имеет форму треугольника. Его стенки : спереди –паховая связка и поверхностный листок широкой фасции бедра, сзади – глубокий листок широкой фасции , снаружи –медиальная стенкам бедренной вены. Важное значение имеют аномалии отхождения сосудов в зоне бедренного канала: иногда запирательная артерия отходит от нижней надчревной артерии и может интимно прилегать к грыжевому мешку. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца кнутри чревато её повреждением – «КОРОНА СМЕРТИ» ( corona mortis). Классификация бедренных грыж 1 Типичные (проходят через бедренный канал) 2 Атипичные : впередисосудистые позадисосудистые боковые сосудистые лакунарные (через лакунарную связку) мышечно-лакунарные Особенности лечения атипичных грыж: перевод их в типичные и обработка. Лечение: суть операций – устранение бедренного канала, достигается подшиванием паховой связки к лонной кости. Способы: 1 Прямой способ по Бассини (бедренный доступ) .Разрез параллельно или ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. После обработки грыжевого мешка производится подшивание паховой связки к надкостнице лонной кости , чтобы не сдавить сосуды (2-3 шва). 2. Паховый доступ ( по Руджи –Перлавечно?) непрямой способ- Выполняется паховым доступом со вскрытием пахового канала (Руджи) или одновременно в шов захватываются края внутренней косой и поперечной мышц (Перлавечно?). Часто применяется комбинация этих методов . При ущемлении , грыжевое кольцо рассекается медиально. При этом иметь ввиду возможность прохождения здесь запирательной артерии ( при её повреждении кровь пойдёт в брюшную полость).
|