КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
КЛАССИФИКАЦИЯХронический : 1) калькулезный –1-чно хронический 2-чно хронический 2) бескаменный—1-чно хронический 2-чно хронический Острый : 1) катаральный – калькулезный -- бескаменный 2) деструктивный – флегмонозный -- гангренозный Осложнения :1/ закупорка пуз. протока . 2/ эмпиема ж.пузыря . 3/ водянка ж. пуз. 4/ перфорация ж. пуз. 5/ разлитой перитонит . 6/ местный перитонит .( околопуз . инфильтрат , абсцесс ) 7/ закупорка общ. желчного протока ( камень , стеноз в обл. фатерова соска ) 8/ мех. желтуха . 9/ холангит . 10/ внутрипеченочный абсцесс . 11/ сепсис . 12/ печ. нед-ть. 13/ панкреатит . Клиника:Зависит от морфологических форм воспаления , тяжести состояния . Боль начинается внезапно , резко, как правило связана с дыханием , приступообразная вначале, затем постоянного хар-ра, тошнота , рвота многократно . При перфоративной язве м.б. однократная рвота и тошнота . Тахикардия говорит о нарастающей интоксикации . Температура высокая при присоед. холангита . Желтуха при закупорке общ. желчного протока . Высокий лейкоцитоз. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ С—м Кера –на месте пересечения пересечения рёберной дуги с краем прямой м-цы живота-болевая точка. С—м Георгиевского –Мюсси-френикулярный с-м. При надавливании м\у ножками грудино-ключично –сосцевидной м-цы. С—м Ортнера-боль при поколачивании по правой реберной дуге. С—м Мерфи-ладонь на правую рёберную дугу.Большой палец по проекции дна желчного пузыря и б-ой на высоте вдоха прерывает дыхание из-за боли. С—м Образцова –рука кладется в подрёберной области, концы 2-5-х пальцев по проекции дна желчного пузыря. Принцип тот же. С—м Курвуазье –пальпация резко увеличенного желчного пузыря. Панкреатические симптомы: 1-Воскресенского-ослабление или отсутствие пульсации аорты. 2- Мейо-Робсона-болезненность в левом пояснично- рёберном углу. 3-С—м Щёткина-Блюмберга: местное напряжение брюшной стенки , затем обширное.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХЛЕЦИСТИТА Тактика хирурга—три варианта: 1 Лечение начинают с консервативных мероприятий. После купирования острого процесса в холодном периоде б-ых оперируют с7-8 по14-16 день –ранняя плановая операция 2 У некоторых больных, несмотря на консервативную терапию состояние ухудшается (температура ,лейкоцитоз ,желтуха, С—мы местного перитонита в правом подреберье) .Оперируют в течение первых 48-72 часов—срочная операция. 3 Если поступают при наличии разлитого перитонита, выполняют экстренную операцию. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: не избавляет больного от ЖКБ , купирует острый процесс для подготовки б-го к операции, для создания благоприятных условий. 1)Холод на правое подреберье 2) голод в течение 2-3 дней для подавления функции панкреао-дуоденальной системы. 3) парентеральное питание( белки- алмезин,протеин, альбумин,гидролизат казеина, аминопептид, плазма,аминокровин) 4) Спазмолитики :но-шпа ,папаверин, платифиллин. 5)анальгетики: анальгин, баралгин, седалгин, глюкозо-новокаиновая смесь; промедол , но не морфин. 6) правосторонняя паранефральная блокада и блокада круглой связки печени. 7) дезинтоксикационная терапия .Введение жидкости до 2-х литров: 5% -500,0или раствор глюкозы 2 раза в день.Физ. раствор 500мл 2 раза в день в\в капельно,витамины:С и гр. В,гемодез, неокомпенсан ,реополиглюкин. 8)усиление диуреза 9)для нормализации электролитного обмена:р-р Рингера ,Ацессоль. 10)А\Б-терапия: обычно назначают при о.холецистите, осложнённом механической желтухой и холангитом :ампициллин, карбенициллин,глиндомицин- проникают в желчь. 11) иногда ингибиторы ферментов ПЖ:трасилол, контрикал, гордокс. 12)Е-аминокапроновая кислота 5%-200 мл –ингибитор ферментов ПЖ Если есть признаки мех. желтухи, то для профилактики кровотечения необходимо ввести во время операции: CACl21%-10мл в\в кап-но.Если нет кровотечения-хлористый кальций10%-10,0 в\в. Также вводят викасол 3-5 мл ,иногда Е-АКК Ахолия –прекращение поступления желчи в кишечник. Холемия-наличие желчи в крови. Из-за ахолии нарушается всасывание витамина К из кишечника, т. к. он жирорасворим и без желчи не всасывается. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Доступы: 1)по Кохеру-прямолинейный разрез в правом подреберье параллельно рёберной дуге. 2) по Фёдорову –по средней линии , начиная от мечевидного отростка до 3-4 см, затем закругляется и идёт параллельно рёб. Дуге. 3) по Рио- Бранко- по средней линии м\у мечевидным отростком и пупком, далее под прямым углом вправо. 4)Верхняя срединная лапаротомия. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ 1)Холецистостомия- наложение свища. 2)Холецистэктомия 3)Холецистоеюностомия ОПЕРАЦИИ НА ВНЕПУЗЫРНЫХ ЖЕЛ. ПУТЯХ 1) Холедохотомия 2) Холедохолитотомия- извлечение камня из холедоха ВИДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ХОЛЕДОХА 1) По Вишневскому ;2) по Керру; 3) по Дольотти 4) по Пиковскому 5)холедоходуоденостомия. 6) трансдуоденальная сфинктеропапиллотомия Холецистостомия – наложение свища. Показания: у пожилых и ослабленных больных; При наличии тяж. сопут заболваний. Это паллиативная операция , является первым этапом для последующей операции. СУТЬ: жел. пузырь вскрывается в обл. дна. Стенки пришиваются к пер. брюшной стенке-холецистостома. Холецистэктомия-наиболее распространенная операция .Различают: антеградная –от дна; ретроградная –от шейки; комбинированная. 1)от дна- ЖП выделяется субсерозно в сторону шейки до пузырного протока, его перевязывают ,отсекают. Это удобно при наличии инфильтрата в обл. шейки. 2)ретроградная-предварительно перевязывают пузырный проток.Треугольник Кало после перевязки пузырной артерии и протока ,операция идёт без крови. 3) комбинированная – вначале ретроградная операция , затем продолжают от дна. После холецистэктомии возникает необходимость выполнять операции на внепечёночных ж. путях. Это определяется ревизией ж. путей во время операции, пальпацией, измерением холедоха, интраоперационной манометрией – измеряют давление; интраоперационной холангиографией-обязательное обследование!!!: вводят контрастный раствор ч\з культю пузырного протока (уротраст, биотраст, верографин)-определяют проходимость холедоха и общего желчного протока.Если контрастное в-во проходит в ДПК—то проходим.Если нет расширений, теней конкремента—вопрос об операции отпадает.Операция показана:мех. желтуха; холангит;расширение холедоха, наличие в нем камней, непроходимость и наличие камней в терминальном отделе холедоха. Холедохотомия-вскрытие просвета холедоха (м\б диагностической).Показания: -гнойный холангит; -холедохолитиаз; Показания к дренированию: наличие мелких камней. Холедохотомия после извлечения камней сопровождается дренированием: -по Вишневскому-трубка в холедохе направляется в сторону ворот печени;- по КЕРУ – Т- образный дренаж ;-по Дольотти-конец трубки направлен в сторону ДПК; -по Пиковскому-дренирование ч\з культю пузырного протока.
|