Классификация содружественного косоглазия.

Классификация содружественного косоглазия представлена на схеме №1.

Из всех видов содружественного косоглазия чаще всего наблюдаются сходящееся (70-80 % случаев) и расходящееся (15-20 %). Вертикальные и торзионные отклонения отмечаются, как правило, при паретическом и пара­литическом косоглазии.

В зависимости от направления отклонения косящего глаза различают сходящееся косоглазие (эзотропия), расходящееся (экзотропия), вертикаль­ное косоглазие при отклонении одного глаза вверх или вниз (гипер- и гипо-тропия). При торзионных смещениях глаза (наклон его вертикального мери­диана в сторону носа или виска) говорят о циклотропии (экс- и инциклотро-пия). Возможно также комбинированное косоглазие.

По характеру отклонения глаза различают одностороннее, т. е. монола­теральное, косоглазие, когда постоянно косит один глаз, и альтернирующее, при котором попеременно косит то один, то другой глаз.

В зависимости от степени участия аккомодации в возникновении косо­глазия различают аккомодационное, частично-аккомодационное и неакко­модационное косоглазие. Импульс к аккомодации повышен при гиперме-тропии и снижен при миопии. В норме существует определенная связь между аккомодацией и конвергенцией и эти функции осуществляются одновремен­но. При косоглазии их соотношения нарушаются. Повышенный импульс к аккомодации при гиперметропии, наиболее часто наблюдающийся в детском возрасте, усиливает стимул к конвергенции и обусловливает высокую часто­ту сходящегося косоглазия.

Аккомодационное косоглазие (более 15 % больных) характеризуется тем, что девиация (отклонение глаза) устраняется при оптической коррекции аметропии, т. е. постоянном ношении очков. При этом достаточно часто вос­станавливается бинокулярное зрение и больные не нуждаются в хирургиче­ском лечении. В случае неаккомодационного косоглазия ношение очков не устраняет девиацию и лечение должно обязательно включать оперативное вмешательство. При частично-аккомодационном косоглазии ношение очков уменьшает, но полностью не устраняет девиацию.

Косоглазие может быть также постоянным или периодическим, когда наличие девиации чередуется с симметричным положением глаз.

Содружественное косоглазие сопровождается следующими сенсорными нарушениями: снижением остроты зрения, эксцентричной фиксацией, функ­циональной скотомой, диплопией, асимметричным бинокулярным зрением (анормальной корреспонденцией сетчаток), нарушением глубинного зрения.

Зо

До 1 1 2 3.4 5 67 89И

гола старше

Возраст, голы

Рис. 1. Распределение больных с косоглазием в зависимости от воз­раста, в котором оно появилось.

а - сходящееся косоглазие; б - расходящееся косоглазие.

На рисунке 1 показано распределение больных содружественным косо­глазием в зависимости от возраста его появления (Аветисов Э.С., 1977). У 17,5% больных сходящееся косоглазие появляется на первом году жизни, в том числе у 9% оно отмечалось с рождения. Относительная частота возник­новения косоглазия достигает максимума (22,2%) в возрасте 3-х лет, а затем резко снижается. Для больных с расходящимся косоглазием характерно более равномерное распределение в зависимости от возраста появления девиации. Максимальная относительная частота расходящегося косоглазия отмечается в возрасте 2-3 лет, затем она заметно снижается, и вновь повышается в воз­расте 9 лет.

Одним из наиболее часто возникающих сенсорных нарушений при мо­нолатеральном косоглазии является амблиопия. т. е. функциональное сниже­ние зрения глаза вследствие его бездействия, неупотребления.

Амблиопия- (amblyopia, -ae, f) (amblyopia < греч. amblyos тупой, сла­бый + ops, opos глаз) - функциональное снижение зрения глаза без видимой анатомической или рефракционной причины, обусловленное функциональ­ными расстройствами зрительного анализатора. Классификация амблиопии по Э. С. Аветисову представлена в таблице №1.

Таблица №1. Клиническая классификация дисбинокулярной амблио­пии (по Э.С. Аветисову)

Амблиопия высокой степени обычно сопровождается нарушением зри­тельной фиксации косящего глаза.

В норме фиксация является фовеальной. Нецентральная фиксация мо­жет быть парафовеальной, макулярной, парамакулярной, околодисковой (пе-

риферической), при этом изображение попадает на эксцентричный участок сетчатки (рис. 2).

Рис. 2. Топография зрительной фиксации.

По механизму возникновения амблиопия может быть дисбинокулярной, т. е. возникающей вследствие нарушения бинокулярного зрения, что наблюда­ется при содружественном косоглазии, когда участие отклоненного глаза в зрительном акте значительно снижается, или рефракционной, которая являет­ся "следствием "несвоевременного назначения и непостоянного ношения оч­ков при аметропиях, создающих нечеткое изображение на глазном дне.

При наличии некорригированной анизометропии возникает анизоме-тропическая амблиопия. Рефракционная амблиопия может быть достаточно успешно преодолена посредством рациональной и постоянной оптической коррекции (очки, контактные линзы).

Помутнение глазных сред (врожденная катаракта, бельмо) может по­служить причиной обскурационной амблиопии, трудно поддающейся лече­нию, для устранения которой требуется своевременное оперативное вмеша­тельство (например, экстракция врожденной катаракты, пересадка роговицы). Амблиопия может быть одно- и двусторонней. При амблиопии снижается также цветовая и контрастная чувствительность.

При появлении косоглазия неминуемо возникает двоение (диплопия), так как изображение в косящем глазу попадает на диспаратный участок сет­чатки, однако благодаря адаптационным механизмам зрительно-нервная сис­тема приспосабливается к асимметричному положению глаз и возникает функциональное подавление, торможение изображения в косящем глазу. Клинически это выражается в возникновении функциональной скотомы. В отличие от истинных скотом, наблюдающихся при органических поражениях органа зрения, функциональная скотома при косоглазии существует лишь в

том случае, если оба глаза открыты, и исчезает при монокулярной фиксации (когда другой глаз прикрыт). Функциональная скотома является формой сен­сорной адаптации, избавляющий от двоения, которая наблюдается у боль­шинства больных с содружественным косоглазием.

При монолатеральном косоглазии наличие постоянной скотомы в ко­сящем глазу приводит к стойкому снижению зрения. В случае альтер­нирующего косоглазия скотома проявляется поочередно то в правом, то в левом глазу в зависимости от того, какой глаз в данный момент косит, поэто­му амблиопия, как правило, не развивается.

Одной из форм сенсорной адаптации при содружественном косоглазии является так называемая анормальная корреспонденция сетчаток, или асим­метричное бинокулярное зрение. Диплопия при этом исчезает благодаря воз­никновению так называемой «ложной» макулы. Появляется новая функцио­нальная связь между центральной ямкой фиксирующего глаза и участком сетчатки косящего глаза, на который попадает изображение вследствие де­виации (отклонения глаза). Такая форма адаптации наблюдается чрезвычайно редко (у 5-7 % больных) и только при небольших углах косоглазия (микроде­виациях), когда участок сетчатки отклоненного глаза органически и функ­ционально мало отличается от центральной ямки. При больших углах косо­глазия, когда изображение попадает на малочувствительный периферический участок сетчатки, исключается возможность его взаимодействия с высоко­функциональной центральной ямкой фиксирующего глаза.

Паралитическое косоглазие

Классификация паралитического косоглазия представлена на схеме №1.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причина­ми: травмой, инфекцией, новообразованиями и др. Оно характеризуется пре­жде всего ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возни­кает двоение {диплопия). Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет функциональная скотома, то при паралитическом косоглазии воз­никает другой адаптационный механизм: больной поворачивает голову в сто­рону действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную недостаточность. Таким образом, возникает третий характерный для парали­тического косоглазия симптом - вынужденный поворот головы. Так, при параличе отводящего нерва (нарушение функции наружной прямой мышцы), например правого глаза, голова будет повернута вправо. Вынужденный по­ворот головы и наклон к правому или левому плечу (смещении глаза вправо или влево от вертикального меридиана) называют тортиколлисом. Глазной тортиколлис следует дифференцировать от нейрогенного, ортопедического

(кривошея), лабиринтного (при отогенной патологии). Вынужденный пово­рот головы позволяет пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную ямку сетчатки, что избавляет от двоения и обеспечивает би­нокулярное зрение, хотя и не вполне совершенное.

При раннем возникновении и длительном существовании паралитиче­ского косоглазия изображение в косящем глазу может быть подавлено, что приведет к исчезновению диплопии.

Признаком паралитического косоглазия является также неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза). Если попросить больного фиксировать точку (например, смотреть в центр офтальмоскопа) косящим глазом, то здоровый глаз откло­нится на значительно больший угол.

При паралитическом косоглазии необходимо определить пораженные глазодвигательные мышцы. У детей дошкольного возраста об этом судят по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора). В бо­лее старшем возрасте используют специальные методы — коордиметрию и спровоцированную диплопию.

Упрощенный способ определения поля взора заключается в следующем. Больной сидит напротив врача на расстоянии 50-60 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему поочередно следить каждым глазом (второй глаз в это время прикрыт) за перемещением предмета (каран­даш, ручной офтальмоскоп и т. д.) в 8 направлениях. О недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону. При этом используют специальные таблицы. С помощью этого метода можно выявить только выраженные ограничения подвижности глаз.

При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления па-ретичной мышцы можно использовать простой способ аддукции - абдукции. Больному предлагают смотреть на какой-либо предмет, перемещают его вправо и влево и наблюдают, увеличивается или уменьшается вертикальная девиация при крайних отведениях взора. Определения пораженной мышцы этим способом осуществляют также по специальным таблицам.

Коордиметрия по Чессу основана на разделении полей зрения правого и левого глаза с помощью красного и зеленого фильтров.

Для проведения исследования используют коордиметрический набор, в который входят разграфленный экран, красный и зеленый фонарики, красно-зеленые очки. Исследование выполняют в полутемной комнате, на одной из стен которой укреплен экран, разделенный на маленькие квадраты. Сторона каждого квадрата равна трем угловым градусам. В центральной части экрана выделено девять меток, размещенных в виде квадрата, положение которых соответствует изолированному физиологическому действию глазодвигатель­ных мышц.

Больной в красно-зеленых очках сидит на расстоянии 1 м от экрана. Для исследования правого глаза в руке у пациента красный фонарик (красное

стекло перед правым глазом). В руках у исследователя зеленый фонарик, луч света от которого он поочередно направляет на все девять точек и предлагает больному совместить с зеленым световым пятном световое пятно от красного фонарика. При попытке совместить оба световых пятна обследуемый обычно ошибается на какую-то величину. Положение фиксируемого зеленого и под­равниваемого красного пятна врач регистрирует на схеме (лист миллиметро­вой бумаги), представляющей собой уменьшенную копию экрана. В момент исследования голова больного должна быть неподвижна.

На основании результатов коордиметрического исследования одного глаза нельзя судить о состоянии глазодвигательного аппарата, необходимо сопоставить результаты коордиметрии обоих глаз.

Поле взора на схеме, составленной по результатам исследования, бывает укорочено в направлении действия ослабленной мышцы, одновременно на­блюдается компенсаторное увеличение поля взора на здоровом глазу в сто­рону действия синергиста пораженной мышцы косящего глаза.

Метод исследования глазодвигательного аппарата в условиях спрово­цированной диплопии по Хаабу-Ланкастеру основан на оценке положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу. Диплопию вызывают, приставляя к косящему глазу красное стекло, что позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое - левому глазу.

Схема исследования с девятью точками аналогична применяемой при коордиметрии, но она одна (а не две). Исследование проводят в полутемной комнате. На расстоянии 1- 2 м от больного находится источник света. Голо­ва больного должна быть неподвижна.

Как и при коордиметрии, регистрируют расстояние между красным и белым изображениями в девяти позициях взора. При трактовке результатов необходимо пользоваться правилом, согласно которому расстояние между двойными изображениями увеличивается при взгляде в сторону действия пораженной мышцы.

ЗАДАНИЕ №1

Прочитав цель изучения темы, с учетом самостоятельной подготовки к занятию, студенты должны уметь диагностировать содружественное косогла­зие, отличить его от паралитического, провести необходимые исследования и составить план комплексного лечения.

Конечная цель изучения темы заключается в том, чтобы студенты пра­вильно определили очередность проводимых мер (для каждого больного) по восстановлению глазодвигательных функций.

ПЛАН