Методы исследования

При сборе анамнеза необходимо выяснить, в каком возрасте возникло косо­глазие, предполагаемую причину его развития, наличие травм и перенесенных заболеваний, косил ли всегда один глаз или проявлялось попеременное отклоне­ние обоих глаз, характер проводимого лечения, длительность ношения очков.

Исследование остроты зрения следует проводить в очках и без них, а также при двух открытых глазах, что особенно важно при нистагме.

Оценка состояния глазодвигательного аппарата предусматривает исследова­ние как сенсорных (чувствительных), так и моторных (двигательных) функций.

Исследование сенсорных функций включает определение бинокулярного зрения и степени его устойчивости, глубинного (или стереоскопического) зрения, его остроты, наличия или отсутствия бифовеального слияния, фузионных резер­вов, функциональной скотомы подавления, характера диплопии.

При исследовании моторных функций определяют подвижность глазных яб­лок, величину девиации, степень нарушения функций различных глазодвигатель­ных мышц.

Помимо общего офтальмологического исследования, применяют специаль­ные методы.

Для определения характера косоглазия (монолатеральное, альтернирующее) следует провести фиксационную пробу: прикрывают ладонью фиксирующий (на­пример, правый) глаз обследуемого и просят его смотреть на конец карандаша или ручки офтальмоскопа. Когда отклоненный глаз (левый) начинает фиксировать объект, убирают ладонь и оставляют открытым правый глаз. Если левый глаз про­должает фиксировать конец карандаша, то, значит, у обследуемого альтернирую­щее косоглазие, если же при двух открытых глазах левый глаз снова косит, то ко­соглазие монолатеральное.

Рис. 3. Определение угла косоглазия по методу Гиршберга.

Вид косоглазия и величину девиации (угол косоглазия) определяют по направлению отклонения глаза (сходящееся, расходящееся, вертикальное).

Угол косоглазия можно определить по методу Гиршберга . Врач, прило­жив ручной офтальмоскоп к своему глазу, просит больного смотреть в отвер­стие офтальмоскопа и наблюдает за положением световых рефлексов на ро­говицах обоих глаз пациента с расстояния 35-40 см. О величине угла судят по смещению рефлекса от центра роговицы косящего глаза по отношению к зрачковому краю радужки и лимбу (рис. 3) при средней ширине зрачка 3- 3,5

мм. При сходящемся косоглазии ориентируются по наружному краю зрачка, а при расходящемся - по внутреннему.

Подвижность глаз определяют при перемещении объекта фиксации, за которым следит глазами пациент, в восьми направлениях взора: вправо, вле­во, вверх, вниз, вверх - вправо, вверх - влево, вниз - вправо, вниз — влево. При содружественном косоглазии глаза совершают движения в достаточно полном объеме. При паралитическом косоглазии целесообразно применение специальных методов - коордиметрии и спровоцированной диплопии , по­зволяющих выявить пораженную мышцу.

При вертикальной девиации проводят определение угла косоглазия в боковых позициях - при аддукции и абдукции. Увеличение угла вертикаль­ного косоглазия при аддукции свидетельствует о поражении косых мышц, при абдукции - прямых мышц вертикального действия.

При наличии амблиопии оценивают состояние зрительной фиксации на монобиноскопе - одном из основных приборов, применяемых для исследова­ния и лечения косоглазия. Прибор сконструирован по типу стационарного офтальмоскопа Гульштранда, позволяющего при фиксации головы ребенка осуществлять исследование глазного дна, определять состояние зрительной фиксации, проводить лечебные процедуры. Ребенок смотрит на конец фикса­ционного стержня ("иглы") монобиноскопа, тень от которого проецируется (на глазном дне) на участок фиксации.

Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения правого и левого глаза (гатоскопия), что по­зволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, растровой и др.

Один из основных гаплоскопических приборов - синоптофор (рис. 4). Разделение полей зрения правого и левого глаза в этом приборе осуществля­ется механически, с использованием двух (отдельных для каждого глаза) под­вижных оптических трубок, с помощью которых обследуемому предъявляют парные тест-объекты.

Тест-объекты синоптофора могут перемещаться (по горизонтали, верти­кали, торзионно, т. е. по часовой стрелке и против нее) и устанавливаться в соответствии с углом косоглазия. Они различаются контрольными для каж­дого глаза элементами, что и позволяет при совмещении парных (правого и левого) рисунков судить о наличии или отсутствии бинокулярного слияния, т. е. фузии, а при его отсутствии - о наличии функциональной скотомы (ко­гда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом). При наличии слияния определяют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов (с помощью оптических трубок синоптофора) до момента двоения тест-объекта. При сведении трубок синоптофора определяют поло­жительные фузионные резервы (резервы конвергенции), при разведении -отрицательные фузионные резервы (резервы дивергенции).

Наиболее значительны положительные фузионные резервы. При иссле­довании на синоптофоре с тестом № 2 ("кошки") у здоровых лиц они состав­ляют 16 ± 8°, отрицательные - 5 ± 2°, вертикальные — 2-4 призменные диоп­трии (1-2°). Торзионные резервы составляют: инциклорезервы (при наклоне вертикального меридиана рисунка к носу) - 14 ± 2°, эксциклорезервы (при наклоне к виску) - 12+2°,

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использо­вании разных методов - на синоптофоре или с помощью призмы), размеров тест-объектов, их ориентации (вертикальная или горизонтальная) и других факторов, которые учитывают при определении тактики лечения.

Для исследования бинокулярного зрения в естественных и близких к ним условиях применяют методы, основанные на цветовом, полароидном или растровом разделении полей зрения. С этой целью используют, например, красные и зеленые светофильтры (красный - перед одним, зеленый - перед другим глазом), полароидные фильтры с вертикально и горизонтально ори­ентированными осями, растровые фильтры взаимно перпендикулярной ори­ентации для обоих глаз. Использование этих методов позволяют ответить на вопрос о характере зрения у больного: бинокулярное, одновременное (дип­лопия) или монокулярное.

Четырехточечный цветотест Белостоцкого-Фридмана имеет два зеленых (или синих) кружка, один красный и один белый (рис.5).

Рис. 5. Четырехточечный цветотест для исследования бинокулярного зрения и красно-зеленые очки-фильтры

Обследуемый смотрит через красно-зеленые очки: перед правым глазом установлен красный фильтр, перед левым - зеленый (или синий), Средний белый кружок, видимый через красный и зеленый фильтры очков, будет вос­приниматься как зеленый или красный в зависимости от преобладания право­го или левого глаза.

12 3 4 5

Рис. 6. Видимое пациентом расположение кружков четырехточечно­го цветотеста. Объяснение в тексте.

При правостороннем монокулярном зрении через красное стекло обследуе­мый видит только два красных кружка (рис.6.1), при левостороннем монокуляр­ном зрении, он видит - только три зеленых кружка (рис.6.2). При одновременном

зрении - пять кружков (рис. 6.3): два красных и три зеленых, при бинокулярном (рис. 6.4) - четыре кружка: два красных, два зеленых - ведущий правый глаз и три зеленых, один красный - ведущий левый глаз (рис. 6.5).

При использовании полароидных или растровых фильтров (очков Баго-лини), так же как и в цветовом приборе, имеются общий объект для слияния и объекты, видимые только правым или только левым глазом.

Методы исследования бинокулярного зрения различаются степенью ра­зобщающего ("диссоциирующего") действия: оно более выражено в цветовом приборе, менее - в поляроидном тесте и в растровых очках, так как условия для зрения в них ближе к естественным.

При пользовании растровыми очками глаз воспринимает окружающее пространство как в естественных условиях (в отличие от зрения в цветовых красно-зеленых очках), а разобщающее действие растров проявляется лишь тонкими, взаимно перпендикулярными световыми полосами, проходящими через общий круглый источник света - объект фиксации. Поэтому при иссле­довании разными методами у одного и того же больного можно выявить од­новременное зрение на четырехточечном тесте и бинокулярное - в растровых очках Баголини. Это необходимо помнить при оценке бинокулярного статуса и для определения лечебной тактики.

Существуют различные глубинно-глазомерные приборы и стереоскопы, позволяющие определить остроту и пороги (в градусах или линейных вели­чинах) глубинного и стереоскопического зрения. При этом обследуемый должен правильно оценить или расположить предъявляемые тест-объекты, смещенные по глубине. По степени ошибки будет определена острота сте-реозрения в угловых или линейных величинах.

Расходящееся содружественное косоглазие (в 60-65% случаях выявляет­ся миопическая рефракция) - более благоприятная форма глазодвигательных нарушений, чем сходящееся, оно реже сопровождается амблиопией. Наруше­ния бинокулярного зрения проявляются при расходящемся косоглазии в бо­лее легкой форме, в основном выявляется недостаточность конвергенции. Дифференциально-диагностические признаки различных видов косоглазия представлены в таблице №2.

Дифференциально-диагностическая таблица различных видов косоглазия

Таблица №2