Лечение содружественного косоглазия.

Конечная цель лечения содружественного косоглазия заключается в восстановлении бинокулярного зрения, поскольку только при этом создаются условия для восстанавления зрительных функций и устранения асимметрии в положении глаз. С этой целью разработана комплексная система лечения, которая включает:

• оптическую коррекцию аметропии (очки, контактные линзы);

• плеоптическое лечение амблиопии;

• хирургическое лечение;

• ортоптодиплоптическое лечение, направленное на восстановле­
ние бинокулярных функций (пред- и послеоперационное) и глу­
бинного зрения.

Оптическая коррекция. Оптическая коррекция аметропии необходима для восстановления остроты зрения и нормализации соотношения аккомода­ции и конвергенции. Это приводит к уменьшению или устранению угла косо­глазия и в конечном итоге способствует восстановлению бинокулярного зре­ния (при аккомодационном косоглазии) или созданию условий для этого. Коррекция аметропии показана при любых формах косоглазия. Очки следует назначать, как правило, для постоянного ношения под систематическим кон­тролем остроты зрения (1 раз в 2-3 мес).

Плеоптика. Плеоптика - система методов лечения амблиопии.

Одним из традиционных и основных методов плеоптического лечения является окклюзия.

а) б)

Рис. 7 Окклюдоры (а) и окклюзия (б).

Прямая окклюзия - выключение лучшего (фиксирующего) глаза (Рис.76); она создает условия для фиксации предметов косящим глазом,

включая его в активную зрительную деятельность и в значительном числе случаев, особенно при своевременном назначении, приводит к восстановле­нию остроты зрения косящего глаза. С этой целью используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, а также полупро­зрачные (с разной степенью плотности) окклюдоры (Рис. 7а). По мере повы­шения остроты зрения амблиопичного глаза степень прозрачности окклюдо-ра перед ведущим глазом можно увеличивать. Полупрозрачная окклюзия способствует также развитию бинокулярной координации обоих глаз. Режим окклюзии определяет врач. Окклюзию назначают на весь день (окклюдор снимают на ночь), на несколько часов в день или через день в зависимости от степени снижения остроты зрения. Следует помнить, что прямая окклюзия может привести к нарушению функции и сокращению бинокулярных корко­вых нейронов, в результате чего ухудшается бинокулярное зрение, поэтому используют тактику постепенного перехода к другим методам лечения, как например, метод пенализации.

Принцип пенализации (от франц. penalite - штраф, взыскание) заключа­ется в создании у больного искусственной анизометропии с помощью специ­альных временных очков. Пенализационные очки "штрафуют" лучше видя­щий глаз. Их подбирают индивидуально, при этом искусственно создают анизометропию, например путем гиперкоррекции лучшего глаза плюсовыми линзами, иногда в сочетании с его атропинизацией. В результате этого веду­щий глаз становится миопическим и ухудшается его зрение вдаль, амблио-пичный же глаз подключается к активной работе путем полной оптической коррекции. При этом в отличие от прямой окклюзии сохраняется возмож­ность зрения двумя глазами, поэтому пенализация более физиологична, но она эффективнее в более раннем возрасте - 3-5 лет.

В комплексе с окклюзией или отдельно применяют методы световой стимуляции амблиопичного глаза: метод локального "слепящего" раз­дражения центральной ямки сетчатки светом, разработанный Э.С. Аветисо-вым, метод последовательных зрительных образов по Кюпперсу, засветы парацентрального участка сетчатки (участка эксцентричной фиксации) по методу Бангертера. Эти методы обеспечивают растормаживающий эффект и снимают феномен подавления с центральной зоны сетчатки.

Метод световой стимуляции назначают в зависимости от возраста ре­бенка, особенностей его поведения и интеллекта, состояния зрительной фик­сации.

Для лечения по методу Аветисова, которое можно сочетать с прямой окклюзией, используют различные источники яркости: световод, лазерный засвет. Продолжительность процедуры несколько минут, поэтому она может быть применена у детей младшего возраста.

Метод последовательных образов Кюпперса заключается в засвете глаз­ного дна при одновременном затемнении центральной ямки круглым тест-объектом. Последовательные зрительные образы после засвета наблюдаются

на белом экране, и их образование стимулируют прерывистым освещением экрана. При использовании этого метода предъявляют более высокие требо­вания к интеллекту пациента и назначают засветы по Кюпперсу в более старшем возрасте (8-10 лет).

Лечение указанными методами в сочетании с общими засветами через красный фильтр осуществляют на монобиноскопе. Прибор позволяет при фиксации головы ребенка проводить исследование глазного дна, состояния зрительной фиксации, а также контролировать результаты плеоптического и диплоптического лечения.

Все перечисленные выше методы необходимо сочетать с активными бы­товыми зрительными тренировками (рисование, игра с мелкими деталями типа "Мозаика", "Него" и др.).

В последние годы для плеоптического лечения используют лазерное из­лучение в виде отраженного лазерного света, так называемых спеклов, путем наблюдения лазерной "зернистости", оказывающей стимулирующее действие на сетчатку. Используют отечественные приборы "ЛАР" и "МАКДЕЛ": пер­вый - дистанционный, второй - приставляют к глазам. Лазерные спеклы можно применять и на монобиноскопе.

Перечисленные методы дают возможность оказывать воздействие в ос­новном на световую и яркостную чувствительность глаза. Комплексное же воздействие на различные виды чувствительности при амблиопии успешно осуществляют с помощью динамических цветовых и частотно-контрастных стимулов различной яркости, формы и смыслового содержания. Это реализо­вано в специальных отечественных компьютерных программах "ЕУЕ" (уп­ражнения "Тир", "Погоня", "Крестики", "Паучок" и др.). Упражнения инте­ресны детям, требуют их активного участия. Стимулирующие тесты дина­мичны и легко меняются. Принцип динамической смены цветовых и контра­стно-частотных стимулов использован и в методе, основанном на феномене интерференции поляризованного света А.Е. Вакуриной. Комплексное воз­действие на различные виды зрительной чувствительности существенно по­вышает эффективность плеоптического лечения.

Ортоптическое и диплоптическое лечение. Ортоптика и диплоптика -система методов восстановления бинокулярного зрения, точнее бинокуляр­ных функций, элементами которых являются: бифовеальное слияние, фузи-онные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное вос­приятие пространства и другие функции. При этом ортоптика - это лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз: каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под уг­лом косоглазия; диплоптика - это лечение в естественных и близких к ним условиях.

Бинокулярные упражнения проводятся после достижения максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является ост­рота зрения 0,3-0,4.

Ортоптические упражнения обычно выполняют на приборах с механи­ческим разделением полей зрения (механическая гаплоскопия), важнейшим из которых является синоптофор (рис.4); аналоги - амблиофор, ортоамблиофор, синоптископ и др.). Парные тест-объекты для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом большое преиму­щество синоптофора перед приборами с неподвижными рисунками. Синоп­тофор имеет диагностическое и лечебное назначение. С диагностической це­лью (определение функциональной скотомы, бифовеального слияния) ис­пользуют тест-объекты для совмещения ("цыпленок и яйцо") или мелкие (2,5° или 5°) тест-объекты для слияния ("кошка с хвостом" и "кошка с уша­ми"). Для определения фузионных резервов и с лечебной целью применяют тест-объекты для слияния больших размеров (7,5°, 10° и др.).

Цель упражнений заключается в устранении функциональной скотомы и развитии бифовеального слияния (сенсорной фузии). Для этого используют два вида упражнений: альтернирующую (попеременную) и одновременную световую стимуляцию ("мигания"). Тест-объекты необходимо устанавливать под объективным углом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет изменять частоту миганий от 2 до 8 в 1 сек., которую последовательно увеличивают в ходе выполнения упражнений.

Третий вид упражнений - развитие фузионных резервов: горизон­тальных (положительных и отрицательных, т. е. конвергенции и дивер­генции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Вначале используют крупные, а затем более мелкие тесты для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15-20 сеансов с интервалом в 2- 3 мес.

Ортоптические приборы при всей их привлекательности и необходи­мости (на начальных этапах лечения) ограничивают возможность восстанов­ления бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивают из­лечение лишь у 25-30 % больных, что обусловлено искусственными усло­виями зрения на указанных приборах. В связи с этим после достижения сим­метричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в "свободном пространстве", без механического разделения полей зрения.

Один из таких методов - метод бинокулярных последовательных об­разов [Кащенко Т.П., 1966], который позволяет устранить функциональную скотому, восстановить бифовеальную фузию и бинокулярное зрение. Метод можно применять в сочетании с упражнениями на синоптофоре при симмет­ричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последовательные образы в виде круга с правой горизонтальной меткой для правого глаза и с левой меткой для левого вызывают, как и при лечении амблиопии методом Кюпперса, на монобиноскопе, но засвечивают оба глаза, попеременно. Затем, вызванные в каждом глазу образы пациент наблюдает на белом экране при прерывистом освещении и совмещает их в единый об-

раз. Через 1-2 мин процедуру засвета повторяют еще 2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения.

Недостатки методов ортоптики послужили поводом к разработке новой, более совершенной системы лечения косоглазия - диплоптики (Аветисов Э.С., 1977).

Основные положения новой системы лечения косоглазия - «Дишюптика»: вызвать у больного в естественных условиях феномен двоения, «оживить» или воспитать способность преодолевать его с помощью фузионного рефлек­са и тем самым восстановить механизм бификсации - основу нормального бинокулярного зрения.

Диплоптика позволяет:

начинать активное лечение косоглазия с раннего возраста (1,5 лет) проводить профилактику амблиопии:

а) очковая коррекция

б) метод пенализации (пенализация для близи, пенализация для
дали, альтернирующая пенализация)

сократить число больных подлежащих хирургическому лечению проводить хирургический этап (по показаниям) в возрасте 3-5 лет осуществлять восстановление бинокулярного зрения в естественных условиях:

а) метод восстановления механизма рефлекса бификсации по Ка­
щенко Т.П.

б) метод нейтральных и цветных светофильтров.

Все диплоптические методы применяют при двух открытых глазах, на­личии бифовеальной фузии, симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом с помощью операции или оптической коррекции. Имеется, ряд диплоптических способов, при применении которых для возбуждения диплопии используют различные диссоциирующие ("провокационные") приемы.

Восстановление механизма бификсации по методу, разработанному Э.С. Аветисовым и Т.П. Кащенко (1976), осуществляют с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом на 2-3 с интервалом 1-2 с. Призма отклоняет изображение объекта фиксации на парацентральные уча­стки сетчатки, что вызывает двоение, которое является стимулом к биноку­лярному слиянию - так называемому фузионному рефлексу (бификсации). Силу призмы последовательно увеличивают с 2-4 до 10-12 дптр. Разработана серия приборов "Диплоптик", в которую входит набор призм. Существуют приборы, позволяющие менять силу призмы и направление ее основания то к носу, то к виску в автоматическом режиме.

Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ "диссоциа­ции") "обучает" бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки отрицательными линзами, а затем в условиях последовательной релаксации положительными сферическими линзами. Больной преодолевает возбуждае­мое при этом двоение. Метод способствует развитию не только бификсации и фузии, но и бинокулярной (относительной) аккомодации, без которой бино­кулярное зрение невозможно. С помощью отечественного прибора "Форбис" можно тренировать бинокулярное зрение и относительную аккомодацию в условиях цветового, растрового и поляроидного разделения полей зрения.

Любое диплоптическое упражнение выполняют в течение 15-25 мин, на курс назначают 15-20 занятий. При выполнении упражнений осуществляют кон­троль за бинокулярным зрением с разных рабочих расстояний - 33 см, 1 м, 5 м, в очках и без очков. Контролируют также запасы относительной аккомодации: величина переносимых отрицательных сферических линз характеризует поло­жительные запасы, переносимых положительных линз - отрицательные запасы. При использовании метода "диссоциации" на цветотесте для близи с 33 см (на приборе "Форбис") отрицательные запасы в норме составляют в среднем +5,0 дптр, положительные - до 7,0 дптр; у больных на начальных этапах лечения они существенно меньше и могут составлять примерно +1,0 и -1,0 дптр.

Оригинальный метод диплоптического лечения с использованием цве­товых светофильтров возрастающей плотности был ртзработан на нашей ка­федре профессором Тарасцовой М.М. совместно с отделом охраны зрения детей и подростков НИИ ГБ им. Гельмгольца (проф. Кащенко Т.П.)

Диплоптический метод использования цветовых (красных, зеленых и синих) светофильтров возрастающей плотности реализуют с помощью спе­циальных линеек - светофильтров (Рис. 8). Плотность (или пропускная спо­собность) светофильтров различается в среднем на 5 %. Самый слабый фильтр - № 1 (5 % плотности, или высокая пропускная способность - до 95 %), самый плотный - № 15 (75 % плотности). В дальнейшем были изучены и приняты светофильтры других цветов спектра и нейтральные цветофильтры (Белькова А.Г.).

Рис. 8. Набор цветовых светофильтров для диплоптического лечения «Дип-лоптик-СФ»

Перед одним глазом пациента (при двух открытых глазах, как и при вы­полнении любого диплоптического упражнения) ставят линейку со свето­фильтрами и просят фиксировать круглый светящийся тест-объект диамет­ром 1-2 см, находящийся на расстоянии 1—2 м. После возникновения двое­ния, спровоцированного цветным фильтром, пациент должен соединить (слить) немного отличающиеся по цвету изображения объекта фиксации (на­пример, белый и розовый). Последовательно увеличивают плотность цвет­ного фильтра и на каждом из них тренируют бинокулярное слияние.

Впервые линейку с красными светофильтрами использовал итальянский ученый В. Bagolini (1966) с диагностической целью. В отечественной страбо-логии красные светофильтры применяют не только с лечебной целью, но и для определения устойчивости достигнутого бинокулярного зрения. Крите­рием оценки устойчивости является плотность (измеряют в процентах) того светофильтра, при котором бинокулярное зрение нарушается и возникает двоение.

С лечебной целью используют набор нейтральных (светло-серых), зе­леных (синих), красных и желтых светофильтров. Если при предъявлении красных фильтров (которые также применяют как диагностические) слияние осуществляется с трудом, лечение начинают с менее диссоциирующих (ра­зобщающих) нейтральных фильтров. После достижения бинокулярного слияния на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) последователь­но предъявляют зеленые или синие, а затем красные и желтые светофильтры. Этот способ вошел в клиническую практику как хроматическая диплоптика.

Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения ис­пользуют компьютерные программы ("ЕУЕ", "Контур"), основанные на цве­товом разделении полей зрения. Упражнения увлекательные, игрового харак­тера, обеспечивают активное участие пациента.

В диплоптике используют также метод бинариметрии (Л.И. Могилев, И.Э. Рабичев, Т.П. Кащенко, В.В. Соловьева и др.), заключающийся в предъ­явлении двух парных тест-объектов на бинариметре в свободном пространст­ве. В процессе выполнения упражнений добиваются слияния тест-объектов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны комфорта).

При этом возникает третий, средний бинокулярный образ - мнимый, причем по глубине он располагается ближе или дальше кольца прибора и может совпадать с его плоскостью при перемещении рамки с тест-объектами. Эти упражнения развивают бинокулярное, глубинное восприятие и трениру­ют относительную аккомодацию.

Существуют и другие методики выполнения диплоптических упражне­ний. Диплопию вызывают, создавая искусственную анизейконию путем уве­личения размеров одного из монокулярных изображений с помощью объек­тива с переменным увеличением. В естественных условиях переносится раз­ница в величине изображений между правым и левым глазом до 5%, искусст-

венно вызванная анизейкония у здоровых людей может быть переносима при разнице в величине изображений до 60-70 %, а у больных с косоглазием лишь до 15-20%.

Оригинален дишюптический метод, основанный на фазовом (во време­ни) предъявлении стимулирующих тестов то для правого, то для левого глаза.

Существует мнение, что зрительная информация передается поочередно — то по правому, то по левому зрительному каналу. Отмечается также опреде­ленная частота ("фазовость") такой передачи, нарушаемая при различных па­тологических состояниях, например при косоглазии. На этом основан способ фазовой гаплоскопии с применением жидкокристаллических очков (ЖКО). При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в оп­ределенном частотно-фазовом режиме изменяется их прозрачность: одно стек­ло будет прозрачным, другое в этот момент - непрозрачным. Высокую частоту смены таких временных фаз в ЖКО (более 80 Гц) обследуемый не ощущает. В этом преимущество ЖКО по сравнению с другими способами фазового предъ­явления тест-объектов.

Такие очки используют в двух вариантах. В первом больной должен вы­полнять увлекательные глубинные упражнения "попадание в цель" на экране компьютера, на котором с такой же частотой предъявляются рисунки, диспа-ратно расположенные для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В про­цессе выполнения упражнений уровень их сложности повышается (сближе­ние парных рисунков, уменьшение порогов глубины), что способствует по­вышению остроты глубинного зрения.

Во втором варианте применяют ЖКО для ношения с автономной систе­мой электропитания. В этих очках наряду с попеременно предъявляемыми для каждого глаза фазами включается бинокулярная фаза, когда оба глаза смотрят через прозрачные пластины очков (И.Э. Рабичев, Т.П. Кащенко, СИ. Рычкова, П. Шамон), в результате чего тренируемый постепенно при­ближается к естественным условиям зрительного восприятия.

Диплоптические упражнения по сравнению с ортоптическими повы­шают эффективность лечения и способствуют более значительному восста­новлению бинокулярного зрения - с 25-30 % (после ортоптики) до 60- 65 %, а при раннем применении и более.

Глубинное зрение и стереозрение тренируют с помощью различных глу­бинно-глазомерных устройств и стереоскопов. Упражнения с использованием глубинных приборов (прибор для забрасывания шариков, трехпалочковый прибор Говарда-Долмана, прибор Литинского и др.) основаны на предъявле­нии реальной глубинной разности. При проведении исследования больной не должен видеть концы стержней трехпалочкового прибора (подвижного средне­го и двух боковых, стоящих на одной поперечной линии). После смещения (исследователем) среднего стержня больной должен расположить его с помо­щью подвижной спицы в одном ряду с боковыми. По степени расхождения стержней определяют остроту глубинного зрения (в градусах или линейных

величинах). В норме острота глубинного зрения при исследовании с 1-2 м со­ставляет до 1-2 см. Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обста­новке, например в играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др.).

Исследование с использованием стереоскопов основано на предъяв­лении стереопарных тест-объектов с диспарацией (смещением) разной степе­ни. Они служат для измерения остроты стереозрения, которая зависит от размеров тест-объектов, возраста и степени тренированности обследуемого. У здоровых лиц она составляет 10-30" (угловых секунд).

При диплоптическом лечении определенная роль отводится призмати­ческим очкам. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке в сторону основания призмы. При наличии небольших или остаточных углов косоглазия в после­операционном периоде назначают призматические очки для ношения наряду с диплоптическим лечением. По мере уменьшения угла косоглазия силу призматических линз уменьшают, а затем очки отменяют.

Призмы применяют также для развития фузионных резервов в "сво­бодном пространстве". При этом удобно использовать бипризму типа Лан-дольта - Гершеля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать (или уменьшать) ее призматическое действие путем вращения диска.

Бипризма отечественного производства (ОКП - офтальмокомпенсатор призменный) может быть фиксирована в специальном устройстве или очко­вой оправе. Смена направления основания призмы к виску способствует раз­витию положительных фузионных резервов, к носу - отрицательных.

ПОКАЗАНИЯ И ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КОСОГЛАЗИИ

Показания:

восстановление остроты зрения на косящий глаз (не ниже 0,4) при со­хранении угла косоглазия.

наличие постоянного угла косоглазия (с коррекцией) в течение 6-12 месяцев от начала лечения.

Основные принципы оперативного лечения при косоглазии:

Необходимо отказаться от форсированных вмешательств, соблюдать принцип предварительного дозирования операции в соответствии с существующими расчетными схемами. Операцию выполняют поэтап­но: вначале на одном глазу, затем (через 3-6 мес) на другом. Равномерно распределяют дозированное вмешательство на несколько глазных мышц (ослабление сильных, усиление слабых мышц). Обязательно сохраняют связь мышцы с глазным яблоком. Хирургическое вмешательство начинают чаще с косящего (худшего) глаза.

Как правило, вначале оперируют на мышцах горизонтального дейст­вия.

Более сильную мышцу ослабляют (рецессия, теномиопластика), сла­бую усиливают (резекция, теноррафия по Фишеру).

Хирургическое лечение содружественного косоглазия

При содружественном косоглазия целью операции является восстано­вление симметричного или близкого к нему положение глаз путем изменения мышечного баланса. Усиливают слабые или ослабляют сильные мышцы.

К операциям, ослабляющим действие мышц, относятся рецессия (пере­несение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), частичная миотомия (нанесение по перечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы путем различных пластических манипуляций), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы). В настоящее время тенотомию практиче­ски не применяют, так как она может привести к резкому ограничению под­вижности глазного яблока и исключить возможность восстановления зри­тельных функций.

С целью усиления действия производят резекцию участка мышцы (дли­ной 4-8 мм) в зависимости от величины угла косоглазия или формирование мышечной складки либо складки сухожилия мышцы - теноррафию, а также перемещение места прикрепления мышцы к глазному яблоку. Таким обра­зом, при сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую, при расходящемся выполняют обратные дей­ствия.

Восстановление правильного положения глаз создает условия для нор­мализации бинокулярного зрения, что может обеспечивать самокоррекцию остаточного угла косоглазия в послеоперационном периоде. При больших углах косоглазия (30° и более) операции делают в 2 (или 3) этапа в зависимо­сти от исходной величины угла косоглазия и результатов предыдущих опера­ций.

Высокий косметический и функциональный эффект отмечается при ис­пользовании схемы дозирования эффекта операции, разработанной Э.С. Аве-тисовым и Х.М. Махкамовой (1966). Эта схема предусматривает рецессию внутренней прямой мышцы на 4 мм при девиации по Гиршбергу менее 10°. Рецессия большей степени нередко приводит к ограничению подвижности глазного яблока. При углах косоглазия 10°, 15°, 20°, 25° эту операцию вы­полняют в сочетании с резекцией (усилением) антагониста - наружной пря­мой мышцы того же глаза - в дозировке 4-5; 6; 7—8 и 9 мм соответственно. При сохранении остаточной девиации второй этап операции выполняют на другом глазу по аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4-6 мес.

после первой операции.Симметричное положение глаз достигается у 85 % больных.

Аналогичную схему дозирования используют при операциях по поводу расходящегося косоглазия, но при этом ослабляют наружную мышцу (делают ее рецессию), а усиливают внутреннюю прямую.

Показанием к хирургическому лечению служит отсутствие лечебного эффекта при постоянном (в течение 1,5-2 лет) ношении очков (если они по­казаны). Обычно операцию производят в 4-6 лет, это зависит от возраста, в котором появилось косоглазие. При врожденных формах заболевания и боль­ших углах отклонения операцию делают раньше - в 2-3 года. Целесообразно устранение косоглазия в дошкольном возрасте, что способствует повышению эффективности дальнейшего функционального лечения и оказывает благо­приятное влияние на восстановление зрительных функций.