![]() КАТЕГОРИИ:
АстрономияБиологияГеографияДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Лечение содружественного косоглазия.Конечная цель лечения содружественного косоглазия заключается в восстановлении бинокулярного зрения, поскольку только при этом создаются условия для восстанавления зрительных функций и устранения асимметрии в положении глаз. С этой целью разработана комплексная система лечения, которая включает: • оптическую коррекцию аметропии (очки, контактные линзы); • плеоптическое лечение амблиопии; • хирургическое лечение; • ортоптодиплоптическое лечение, направленное на восстановле Оптическая коррекция. Оптическая коррекция аметропии необходима для восстановления остроты зрения и нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. Это приводит к уменьшению или устранению угла косоглазия и в конечном итоге способствует восстановлению бинокулярного зрения (при аккомодационном косоглазии) или созданию условий для этого. Коррекция аметропии показана при любых формах косоглазия. Очки следует назначать, как правило, для постоянного ношения под систематическим контролем остроты зрения (1 раз в 2-3 мес). Плеоптика. Плеоптика - система методов лечения амблиопии. Одним из традиционных и основных методов плеоптического лечения является окклюзия. а) б) Рис. 7 Окклюдоры (а) и окклюзия (б). Прямая окклюзия - выключение лучшего (фиксирующего) глаза (Рис.76); она создает условия для фиксации предметов косящим глазом, включая его в активную зрительную деятельность и в значительном числе случаев, особенно при своевременном назначении, приводит к восстановлению остроты зрения косящего глаза. С этой целью используют специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, а также полупрозрачные (с разной степенью плотности) окклюдоры (Рис. 7а). По мере повышения остроты зрения амблиопичного глаза степень прозрачности окклюдо-ра перед ведущим глазом можно увеличивать. Полупрозрачная окклюзия способствует также развитию бинокулярной координации обоих глаз. Режим окклюзии определяет врач. Окклюзию назначают на весь день (окклюдор снимают на ночь), на несколько часов в день или через день в зависимости от степени снижения остроты зрения. Следует помнить, что прямая окклюзия может привести к нарушению функции и сокращению бинокулярных корковых нейронов, в результате чего ухудшается бинокулярное зрение, поэтому используют тактику постепенного перехода к другим методам лечения, как например, метод пенализации. Принцип пенализации (от франц. penalite - штраф, взыскание) заключается в создании у больного искусственной анизометропии с помощью специальных временных очков. Пенализационные очки "штрафуют" лучше видящий глаз. Их подбирают индивидуально, при этом искусственно создают анизометропию, например путем гиперкоррекции лучшего глаза плюсовыми линзами, иногда в сочетании с его атропинизацией. В результате этого ведущий глаз становится миопическим и ухудшается его зрение вдаль, амблио-пичный же глаз подключается к активной работе путем полной оптической коррекции. При этом в отличие от прямой окклюзии сохраняется возможность зрения двумя глазами, поэтому пенализация более физиологична, но она эффективнее в более раннем возрасте - 3-5 лет. В комплексе с окклюзией или отдельно применяют методы световой стимуляции амблиопичного глаза: метод локального "слепящего" раздражения центральной ямки сетчатки светом, разработанный Э.С. Аветисо-вым, метод последовательных зрительных образов по Кюпперсу, засветы парацентрального участка сетчатки (участка эксцентричной фиксации) по методу Бангертера. Эти методы обеспечивают растормаживающий эффект и снимают феномен подавления с центральной зоны сетчатки. Метод световой стимуляции назначают в зависимости от возраста ребенка, особенностей его поведения и интеллекта, состояния зрительной фиксации. Для лечения по методу Аветисова, которое можно сочетать с прямой окклюзией, используют различные источники яркости: световод, лазерный засвет. Продолжительность процедуры несколько минут, поэтому она может быть применена у детей младшего возраста. Метод последовательных образов Кюпперса заключается в засвете глазного дна при одновременном затемнении центральной ямки круглым тест-объектом. Последовательные зрительные образы после засвета наблюдаются на белом экране, и их образование стимулируют прерывистым освещением экрана. При использовании этого метода предъявляют более высокие требования к интеллекту пациента и назначают засветы по Кюпперсу в более старшем возрасте (8-10 лет). Лечение указанными методами в сочетании с общими засветами через красный фильтр осуществляют на монобиноскопе. Прибор позволяет при фиксации головы ребенка проводить исследование глазного дна, состояния зрительной фиксации, а также контролировать результаты плеоптического и диплоптического лечения. Все перечисленные выше методы необходимо сочетать с активными бытовыми зрительными тренировками (рисование, игра с мелкими деталями типа "Мозаика", "Него" и др.). В последние годы для плеоптического лечения используют лазерное излучение в виде отраженного лазерного света, так называемых спеклов, путем наблюдения лазерной "зернистости", оказывающей стимулирующее действие на сетчатку. Используют отечественные приборы "ЛАР" и "МАКДЕЛ": первый - дистанционный, второй - приставляют к глазам. Лазерные спеклы можно применять и на монобиноскопе. Перечисленные методы дают возможность оказывать воздействие в основном на световую и яркостную чувствительность глаза. Комплексное же воздействие на различные виды чувствительности при амблиопии успешно осуществляют с помощью динамических цветовых и частотно-контрастных стимулов различной яркости, формы и смыслового содержания. Это реализовано в специальных отечественных компьютерных программах "ЕУЕ" (упражнения "Тир", "Погоня", "Крестики", "Паучок" и др.). Упражнения интересны детям, требуют их активного участия. Стимулирующие тесты динамичны и легко меняются. Принцип динамической смены цветовых и контрастно-частотных стимулов использован и в методе, основанном на феномене интерференции поляризованного света А.Е. Вакуриной. Комплексное воздействие на различные виды зрительной чувствительности существенно повышает эффективность плеоптического лечения. Ортоптическое и диплоптическое лечение. Ортоптика и диплоптика -система методов восстановления бинокулярного зрения, точнее бинокулярных функций, элементами которых являются: бифовеальное слияние, фузи-онные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и другие функции. При этом ортоптика - это лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз: каждому глазу предъявляют отдельный объект и устанавливают его под углом косоглазия; диплоптика - это лечение в естественных и близких к ним условиях. Бинокулярные упражнения проводятся после достижения максимально возможной остроты зрения косящего глаза, однако допустимой является острота зрения 0,3-0,4. Ортоптические упражнения обычно выполняют на приборах с механическим разделением полей зрения (механическая гаплоскопия), важнейшим из которых является синоптофор (рис.4); аналоги - амблиофор, ортоамблиофор, синоптископ и др.). Парные тест-объекты для обоих глаз подвижны и могут быть расположены под любым углом косоглазия. В этом большое преимущество синоптофора перед приборами с неподвижными рисунками. Синоптофор имеет диагностическое и лечебное назначение. С диагностической целью (определение функциональной скотомы, бифовеального слияния) используют тест-объекты для совмещения ("цыпленок и яйцо") или мелкие (2,5° или 5°) тест-объекты для слияния ("кошка с хвостом" и "кошка с ушами"). Для определения фузионных резервов и с лечебной целью применяют тест-объекты для слияния больших размеров (7,5°, 10° и др.). Цель упражнений заключается в устранении функциональной скотомы и развитии бифовеального слияния (сенсорной фузии). Для этого используют два вида упражнений: альтернирующую (попеременную) и одновременную световую стимуляцию ("мигания"). Тест-объекты необходимо устанавливать под объективным углом косоглазия, тогда они проецируются на центральные ямки сетчаток. Прибор позволяет изменять частоту миганий от 2 до 8 в 1 сек., которую последовательно увеличивают в ходе выполнения упражнений. Третий вид упражнений - развитие фузионных резервов: горизонтальных (положительных и отрицательных, т. е. конвергенции и дивергенции), вертикальных, циклорезервов (круговых). Вначале используют крупные, а затем более мелкие тесты для слияния. Упражнения назначают как в пред-, так и в послеоперационном периоде и проводят курсами по 15-20 сеансов с интервалом в 2- 3 мес. Ортоптические приборы при всей их привлекательности и необходимости (на начальных этапах лечения) ограничивают возможность восстановления бинокулярных функций в естественных условиях и обеспечивают излечение лишь у 25-30 % больных, что обусловлено искусственными условиями зрения на указанных приборах. В связи с этим после достижения симметричного положения глаз следует проводить лечение по восстановлению бинокулярных функций в "свободном пространстве", без механического разделения полей зрения. Один из таких методов - метод бинокулярных последовательных образов [Кащенко Т.П., 1966], который позволяет устранить функциональную скотому, восстановить бифовеальную фузию и бинокулярное зрение. Метод можно применять в сочетании с упражнениями на синоптофоре при симметричном или близком к нему положении глаз в послеоперационном периоде. Последовательные образы в виде круга с правой горизонтальной меткой для правого глаза и с левой меткой для левого вызывают, как и при лечении амблиопии методом Кюпперса, на монобиноскопе, но засвечивают оба глаза, попеременно. Затем, вызванные в каждом глазу образы пациент наблюдает на белом экране при прерывистом освещении и совмещает их в единый об- раз. Через 1-2 мин процедуру засвета повторяют еще 2 раза. Применение метода бинокулярных последовательных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановлению бинокулярного зрения. Недостатки методов ортоптики послужили поводом к разработке новой, более совершенной системы лечения косоглазия - диплоптики (Аветисов Э.С., 1977). Основные положения новой системы лечения косоглазия - «Дишюптика»: вызвать у больного в естественных условиях феномен двоения, «оживить» или воспитать способность преодолевать его с помощью фузионного рефлекса и тем самым восстановить механизм бификсации - основу нормального бинокулярного зрения. Диплоптика позволяет: начинать активное лечение косоглазия с раннего возраста (1,5 лет) проводить профилактику амблиопии: а) очковая коррекция б) метод пенализации (пенализация для близи, пенализация для сократить число больных подлежащих хирургическому лечению проводить хирургический этап (по показаниям) в возрасте 3-5 лет осуществлять восстановление бинокулярного зрения в естественных условиях: а) метод восстановления механизма рефлекса бификсации по Ка б) метод нейтральных и цветных светофильтров. Все диплоптические методы применяют при двух открытых глазах, наличии бифовеальной фузии, симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом с помощью операции или оптической коррекции. Имеется, ряд диплоптических способов, при применении которых для возбуждения диплопии используют различные диссоциирующие ("провокационные") приемы. Восстановление механизма бификсации по методу, разработанному Э.С. Аветисовым и Т.П. Кащенко (1976), осуществляют с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом на 2-3 с интервалом 1-2 с. Призма отклоняет изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двоение, которое является стимулом к бинокулярному слиянию - так называемому фузионному рефлексу (бификсации). Силу призмы последовательно увеличивают с 2-4 до 10-12 дптр. Разработана серия приборов "Диплоптик", в которую входит набор призм. Существуют приборы, позволяющие менять силу призмы и направление ее основания то к носу, то к виску в автоматическом режиме. Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ "диссоциации") "обучает" бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки отрицательными линзами, а затем в условиях последовательной релаксации положительными сферическими линзами. Больной преодолевает возбуждаемое при этом двоение. Метод способствует развитию не только бификсации и фузии, но и бинокулярной (относительной) аккомодации, без которой бинокулярное зрение невозможно. С помощью отечественного прибора "Форбис" можно тренировать бинокулярное зрение и относительную аккомодацию в условиях цветового, растрового и поляроидного разделения полей зрения. Любое диплоптическое упражнение выполняют в течение 15-25 мин, на курс назначают 15-20 занятий. При выполнении упражнений осуществляют контроль за бинокулярным зрением с разных рабочих расстояний - 33 см, 1 м, 5 м, в очках и без очков. Контролируют также запасы относительной аккомодации: величина переносимых отрицательных сферических линз характеризует положительные запасы, переносимых положительных линз - отрицательные запасы. При использовании метода "диссоциации" на цветотесте для близи с 33 см (на приборе "Форбис") отрицательные запасы в норме составляют в среднем +5,0 дптр, положительные - до 7,0 дптр; у больных на начальных этапах лечения они существенно меньше и могут составлять примерно +1,0 и -1,0 дптр. Оригинальный метод диплоптического лечения с использованием цветовых светофильтров возрастающей плотности был ртзработан на нашей кафедре профессором Тарасцовой М.М. совместно с отделом охраны зрения детей и подростков НИИ ГБ им. Гельмгольца (проф. Кащенко Т.П.) Диплоптический метод использования цветовых (красных, зеленых и синих) светофильтров возрастающей плотности реализуют с помощью специальных линеек - светофильтров (Рис. 8). Плотность (или пропускная способность) светофильтров различается в среднем на 5 %. Самый слабый фильтр - № 1 (5 % плотности, или высокая пропускная способность - до 95 %), самый плотный - № 15 (75 % плотности). В дальнейшем были изучены и приняты светофильтры других цветов спектра и нейтральные цветофильтры (Белькова А.Г.). Рис. 8. Набор цветовых светофильтров для диплоптического лечения «Дип-лоптик-СФ» Перед одним глазом пациента (при двух открытых глазах, как и при выполнении любого диплоптического упражнения) ставят линейку со светофильтрами и просят фиксировать круглый светящийся тест-объект диаметром 1-2 см, находящийся на расстоянии 1—2 м. После возникновения двоения, спровоцированного цветным фильтром, пациент должен соединить (слить) немного отличающиеся по цвету изображения объекта фиксации (например, белый и розовый). Последовательно увеличивают плотность цветного фильтра и на каждом из них тренируют бинокулярное слияние. Впервые линейку с красными светофильтрами использовал итальянский ученый В. Bagolini (1966) с диагностической целью. В отечественной страбо-логии красные светофильтры применяют не только с лечебной целью, но и для определения устойчивости достигнутого бинокулярного зрения. Критерием оценки устойчивости является плотность (измеряют в процентах) того светофильтра, при котором бинокулярное зрение нарушается и возникает двоение. С лечебной целью используют набор нейтральных (светло-серых), зеленых (синих), красных и желтых светофильтров. Если при предъявлении красных фильтров (которые также применяют как диагностические) слияние осуществляется с трудом, лечение начинают с менее диссоциирующих (разобщающих) нейтральных фильтров. После достижения бинокулярного слияния на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) последовательно предъявляют зеленые или синие, а затем красные и желтые светофильтры. Этот способ вошел в клиническую практику как хроматическая диплоптика. Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения используют компьютерные программы ("ЕУЕ", "Контур"), основанные на цветовом разделении полей зрения. Упражнения увлекательные, игрового характера, обеспечивают активное участие пациента. В диплоптике используют также метод бинариметрии (Л.И. Могилев, И.Э. Рабичев, Т.П. Кащенко, В.В. Соловьева и др.), заключающийся в предъявлении двух парных тест-объектов на бинариметре в свободном пространстве. В процессе выполнения упражнений добиваются слияния тест-объектов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси прибора (поиск зоны комфорта). При этом возникает третий, средний бинокулярный образ - мнимый, причем по глубине он располагается ближе или дальше кольца прибора и может совпадать с его плоскостью при перемещении рамки с тест-объектами. Эти упражнения развивают бинокулярное, глубинное восприятие и тренируют относительную аккомодацию. Существуют и другие методики выполнения диплоптических упражнений. Диплопию вызывают, создавая искусственную анизейконию путем увеличения размеров одного из монокулярных изображений с помощью объектива с переменным увеличением. В естественных условиях переносится разница в величине изображений между правым и левым глазом до 5%, искусст- венно вызванная анизейкония у здоровых людей может быть переносима при разнице в величине изображений до 60-70 %, а у больных с косоглазием лишь до 15-20%. Оригинален дишюптический метод, основанный на фазовом (во времени) предъявлении стимулирующих тестов то для правого, то для левого глаза. Существует мнение, что зрительная информация передается поочередно — то по правому, то по левому зрительному каналу. Отмечается также определенная частота ("фазовость") такой передачи, нарушаемая при различных патологических состояниях, например при косоглазии. На этом основан способ фазовой гаплоскопии с применением жидкокристаллических очков (ЖКО). При прохождении электрического импульса через пластины таких очков в определенном частотно-фазовом режиме изменяется их прозрачность: одно стекло будет прозрачным, другое в этот момент - непрозрачным. Высокую частоту смены таких временных фаз в ЖКО (более 80 Гц) обследуемый не ощущает. В этом преимущество ЖКО по сравнению с другими способами фазового предъявления тест-объектов. Такие очки используют в двух вариантах. В первом больной должен выполнять увлекательные глубинные упражнения "попадание в цель" на экране компьютера, на котором с такой же частотой предъявляются рисунки, диспа-ратно расположенные для обоих глаз, что и создает эффект глубины. В процессе выполнения упражнений уровень их сложности повышается (сближение парных рисунков, уменьшение порогов глубины), что способствует повышению остроты глубинного зрения. Во втором варианте применяют ЖКО для ношения с автономной системой электропитания. В этих очках наряду с попеременно предъявляемыми для каждого глаза фазами включается бинокулярная фаза, когда оба глаза смотрят через прозрачные пластины очков (И.Э. Рабичев, Т.П. Кащенко, СИ. Рычкова, П. Шамон), в результате чего тренируемый постепенно приближается к естественным условиям зрительного восприятия. Диплоптические упражнения по сравнению с ортоптическими повышают эффективность лечения и способствуют более значительному восстановлению бинокулярного зрения - с 25-30 % (после ортоптики) до 60- 65 %, а при раннем применении и более. Глубинное зрение и стереозрение тренируют с помощью различных глубинно-глазомерных устройств и стереоскопов. Упражнения с использованием глубинных приборов (прибор для забрасывания шариков, трехпалочковый прибор Говарда-Долмана, прибор Литинского и др.) основаны на предъявлении реальной глубинной разности. При проведении исследования больной не должен видеть концы стержней трехпалочкового прибора (подвижного среднего и двух боковых, стоящих на одной поперечной линии). После смещения (исследователем) среднего стержня больной должен расположить его с помощью подвижной спицы в одном ряду с боковыми. По степени расхождения стержней определяют остроту глубинного зрения (в градусах или линейных величинах). В норме острота глубинного зрения при исследовании с 1-2 м составляет до 1-2 см. Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке, например в играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др.). Исследование с использованием стереоскопов основано на предъявлении стереопарных тест-объектов с диспарацией (смещением) разной степени. Они служат для измерения остроты стереозрения, которая зависит от размеров тест-объектов, возраста и степени тренированности обследуемого. У здоровых лиц она составляет 10-30" (угловых секунд). При диплоптическом лечении определенная роль отводится призматическим очкам. Призматические линзы, как известно, преломляют световой луч, смещая изображение объекта фиксации на сетчатке в сторону основания призмы. При наличии небольших или остаточных углов косоглазия в послеоперационном периоде назначают призматические очки для ношения наряду с диплоптическим лечением. По мере уменьшения угла косоглазия силу призматических линз уменьшают, а затем очки отменяют. Призмы применяют также для развития фузионных резервов в "свободном пространстве". При этом удобно использовать бипризму типа Лан-дольта - Гершеля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать (или уменьшать) ее призматическое действие путем вращения диска. Бипризма отечественного производства (ОКП - офтальмокомпенсатор призменный) может быть фиксирована в специальном устройстве или очковой оправе. Смена направления основания призмы к виску способствует развитию положительных фузионных резервов, к носу - отрицательных. ПОКАЗАНИЯ И ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ КОСОГЛАЗИИ Показания: восстановление остроты зрения на косящий глаз (не ниже 0,4) при сохранении угла косоглазия. наличие постоянного угла косоглазия (с коррекцией) в течение 6-12 месяцев от начала лечения. Основные принципы оперативного лечения при косоглазии: Необходимо отказаться от форсированных вмешательств, соблюдать принцип предварительного дозирования операции в соответствии с существующими расчетными схемами. Операцию выполняют поэтапно: вначале на одном глазу, затем (через 3-6 мес) на другом. Равномерно распределяют дозированное вмешательство на несколько глазных мышц (ослабление сильных, усиление слабых мышц). Обязательно сохраняют связь мышцы с глазным яблоком. Хирургическое вмешательство начинают чаще с косящего (худшего) глаза. Как правило, вначале оперируют на мышцах горизонтального действия. Более сильную мышцу ослабляют (рецессия, теномиопластика), слабую усиливают (резекция, теноррафия по Фишеру). Хирургическое лечение содружественного косоглазия При содружественном косоглазия целью операции является восстановление симметричного или близкого к нему положение глаз путем изменения мышечного баланса. Усиливают слабые или ослабляют сильные мышцы. К операциям, ослабляющим действие мышц, относятся рецессия (перенесение места прикрепления мышцы кзади от анатомического), частичная миотомия (нанесение по перечных краевых насечек по обе стороны мышцы), удлинение мышцы путем различных пластических манипуляций), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы). В настоящее время тенотомию практически не применяют, так как она может привести к резкому ограничению подвижности глазного яблока и исключить возможность восстановления зрительных функций. С целью усиления действия производят резекцию участка мышцы (длиной 4-8 мм) в зависимости от величины угла косоглазия или формирование мышечной складки либо складки сухожилия мышцы - теноррафию, а также перемещение места прикрепления мышцы к глазному яблоку. Таким образом, при сходящемся косоглазии ослабляют внутреннюю прямую мышцу и усиливают наружную прямую, при расходящемся выполняют обратные действия. Восстановление правильного положения глаз создает условия для нормализации бинокулярного зрения, что может обеспечивать самокоррекцию остаточного угла косоглазия в послеоперационном периоде. При больших углах косоглазия (30° и более) операции делают в 2 (или 3) этапа в зависимости от исходной величины угла косоглазия и результатов предыдущих операций. Высокий косметический и функциональный эффект отмечается при использовании схемы дозирования эффекта операции, разработанной Э.С. Аве-тисовым и Х.М. Махкамовой (1966). Эта схема предусматривает рецессию внутренней прямой мышцы на 4 мм при девиации по Гиршбергу менее 10°. Рецессия большей степени нередко приводит к ограничению подвижности глазного яблока. При углах косоглазия 10°, 15°, 20°, 25° эту операцию выполняют в сочетании с резекцией (усилением) антагониста - наружной прямой мышцы того же глаза - в дозировке 4-5; 6; 7—8 и 9 мм соответственно. При сохранении остаточной девиации второй этап операции выполняют на другом глазу по аналогичной схеме дозирования не ранее чем через 4-6 мес. после первой операции.Симметричное положение глаз достигается у 85 % больных. Аналогичную схему дозирования используют при операциях по поводу расходящегося косоглазия, но при этом ослабляют наружную мышцу (делают ее рецессию), а усиливают внутреннюю прямую. Показанием к хирургическому лечению служит отсутствие лечебного эффекта при постоянном (в течение 1,5-2 лет) ношении очков (если они показаны). Обычно операцию производят в 4-6 лет, это зависит от возраста, в котором появилось косоглазие. При врожденных формах заболевания и больших углах отклонения операцию делают раньше - в 2-3 года. Целесообразно устранение косоглазия в дошкольном возрасте, что способствует повышению эффективности дальнейшего функционального лечения и оказывает благоприятное влияние на восстановление зрительных функций.
|