Оптическая коррекция аметропий

Оптическую коррекцию больных содружественным косоглазием назначают на основании данных объективного определения рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации.

По прошествии действия циклоплегических средств целесообразна субъективная проверка оптической коррекции, если этому не препятствует малый возраст пациента.

При сходящемся косоглазии с наличием дальнозоркости плюсовые очковые линзы обеспечивают более благоприятные условия зрительной работы и снижают напряжение аккомодации. Это ослабляет импульс к конвергенции и способствует уменьшению или устранению девиации.

Как правило, назначают очки на 0,5 - 1.0 дптр. и меньше выявленной степени дальнозоркости. При сложном гиперметропическом астигматизме сферическую линзу выписывают по тому же правилу, а астигматичекую линзу - обычно на 0.5 дптр. меньше степени астигматизма.

Полная коррекция гиперметропии целесообразна в тех случаях, когда она устраняет девиацию, а более слабые линзы такого эффекта не дают. Добиваться этого с помощью гиперкоррекции не следует.

Подобный прием ухудшает зрение, создает искусственную миопию и не может считаться физиологичным. По нашим наблюдениям изредко у детей с гиперкоррекцией наблюдаются астенопические жалобы

Иногда в очках, назначенных по вышеприведенному правилу, косоглазие отсутствует при взгляде в даль, но возникает при фиксации близкого предмета.

В этих случаях можно назначить бифокальные очки, увеличив силу нижней половины линз на 1.0 - 2.0 дптр., если такое увеличение приводит к устранению девиации.

Если в процессе ношения очков возникает периодическое расходящееся косоглазие или тенденция к его появлению (установочные движения к носу или попеременное закрывание глаз), то силу линз уменьшают настолько, чтобы устранить эту тенденцию.

Ношение очков рекомендуется и при редком сочетании сходящегося косоглазия с миопией, хотя минусовые линзы могут способствовать увеличению степени отклонения глаза. При близорукости до 6.0 дптр. включительно, как правило, назначают полную коррекцию и более слабые линзы (на 1.0 - 3.0 дптр. в зависимости от степени миопии) для работы на близком расстоянии.

При миопии выше 6.0 дптр. величина коррекции для дали и близи определяется по переносимости.

Постоянное или периодическое расходящееся косоглазие в сочетании с миопией требует полной оптической коррекции. При расходящемся косоглазии с гиперметропией может способствовать увеличению девиации. Поэтому , очки необходимы только тогда, когда без них отмечается существенное ( до 0.6 - 0.7 и менее ) ухудшение остроты зрения хотя бы одного глаза.

Особого внимания требует назначение очков после хиругического вмешательства на глазных мышцах. Если после устранения сходящегося косоглазия в сочетании с гиперметропией отмечается тенденция к гиперэффекту, то очки не назначаются.

Если при взгляде вдаль косоглазие отсутствует, но появляется при рассматривании близкого предмета, то рекомендуется пользоваться очками при рассматривании близкого предмета, нужно пользоваться очками только для близи.

При миопии линзы после операции на глазных мышцах выписываются в соответствии с общими правилами коррекции этого вида рефракции независимо от типа косоглазия и положения глаз.

· Повторное определение рефракции в условиях медикаментозной циклоплегии у больных с косоглазием с целью уточнения оптической коррекции, как правило, проводятся через год.

· Циклоплегию для определения рефракции недавно прооперированных больных по поводу сходящегося косоглазия необходимо проводить очень осторожно (не прибегать к атропинизации) т.к. это может вызвать рецидив косоглазия.

Плеоптическое лечение

Прямая окклюзиявыключение ведущего глаза из акта зрения. Прямая окклюзия может назначаться практически всем больным с амблиопией независимо от ее вида, состояния зрительной фиксации и возраста ребенка.

Исключение составляют дети с нистагмом, которым окклюзия не назначается совсем, либо назначается на 2 - 3 часа ежедневно в зависимости от степени нистагма.

Окклюдором может служить фланелевая прокладка, надеваемая на заушник очков или другие материалы, в настоящее время выпускаются отечественной промышленностью пластмассовые окклюдоры крепящееся присоской к стеклу очков, можно заклеивать стекло очков непрозрачным материалом.

В санатории в качестве окклюдора применяются лейкопластырные повязки с прокладкой, дающие большую эффективность.

· При установлении амблиопии и наличии угла косоглазия прямая окклюзия заменяется попеременной.

В офтальмологическом санаторном отделении прямая окклюзия проводится под контролем остроты зрения не реже одного раза в 5 - 7 дней, чтобы не вызвать зрительную депривацию ( снижение остроты зрения на лучше видящем глазу).

· После закрепления максимально достигнутой остроты зрения амблиопичного глаза и при переходе монолатерального косоглазия в альтернирующее, попеременная окклюзия заменяется периодической, которая постепенно отменяется.

Пенализация

· Принцип метода пенализации заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего глаза ухудшается (этот глаз "штрафуется ") и фиксирующим становиться амблиопичный глаз.

При этом один глаз делается как бы " пресбиопическим ",а другой " миопическим ". Посредством пенализации достигается следующие условия:

1 - Амблиопичный глаз подключается к активной деятельности.

2 - В акте зрения время от времени участвует и ведущий глаз, что устраняет возможность понижения зрения этого глаза.

3 - Ведущий глаз, обладающий правильной способность пространственной локализации, как бы "обучает" этому амблиопичный глаз.

4 - Оба глаза почти не аккомодируют (один из-за медикаментозной циклоплегии, другой из-за искусственной миопии), это уменьшает аккомодационную конвергенцию и способствует устранению девиации.

5 - Вследствие того, что один глаз используется только для дали, а второй только для близи, исключается или ослабляется конкурентное влияние одной монокулярной системы на другую, это препятствует формированию основного феномена сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы к асимметричному положению глаз - постоянному торможению зрительных впечатлений косящего глаза.

· Известно, что указанный феномен служит основным препятствием на пути восстановления нормального бинокулярного зрения в процессе лечения косоглазия.

Следовательно, в раннем возрасте пенализация может оказать существенное влияние не только на монокулярные, но и на бинокулярные функции.

· Различают следующие виды пенализации при сходящемся косоглазии и гиперметропической или эмметропической рефракции: