Специального расследования несчастного случая

_____________________________________________________________________________

(группового, со смертельным исходом)

происшедшего"__"___________199 г. в__час.__мин.

с____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пострадавшего)

_____________________________________________________________________________

(класс, группа, наименование учреждения, вышостоящрго органа

_____________________________________________________________________________

управления образованием)

Комиссия, назначенная_________________________________________________________

(приказ руководителя органа управления образованием 2-го и 3-го уровней управления

_____________________________________________________________________________

образованием 2-го и 3-го уровней управления¹,ректора вуза)

в составе председателя____ _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)

и членов комиссии_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая

____________________________________________________________________________

должность, место работы)

_____________________________________________________________________________

_______________________

¹2 и уровень управления — органы управления образованием союзных республик

3-й уровень управления - органы управления образованием автономных республик, областные, краевые, главные управления образования Мосгорисподкома и Ленгорисполкома

с участием приглашенных специалистов __________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, занимаемая должность, место работы)

произвела в период с "____"_____ по "___"____199 г. специальное расследование и составила настоящий акт.

I. Сведения о пострадавшем (пострадавших)¹.

Фамилия, имя, отчество, год рождения, класс, группа учреж­дения, время прохождения обучения, инструктажа, проверки знаний по технике безопасности (правилам поведения).

II. Обстоятельства несчастного случая.

Несчастный случай с_____________________________

(фамилия, имя, отчество)

произошел при_________________________________

(проводимое мероприятие)

Следует дать краткую характеристику места, где произошел несчастный случай, указать, какие опасные и вредные факторы могли воздействовать на пострадавшего; описать действия по­страдавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложить последовательность событий. Указать, что предшест­вовало несчастному случаю, как протекал учебно-воспитатель­ный процесс, кто руководил этим процессом, что произошло с пострадавшим. Указать характер травмы, степень ее тяжести, предварительный диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи пострадавшему.

III. Причины несчастного случая.

Следует указать основные технические и организационные причины несчастного случая (допуск к работе необученных или непроинструктированных лиц, неисправность оборудования, машин, механизмов, отсутствие руководства, надзора за про­ведением учебно-воспитательного процесса); изложить, какие

^{______________________________________}

¹Если расследуется групповой несчастный случай, то в разделе I акта специального расследования указываются сведения отдельно по каждому пострадавшему.

конкретно требования законодательства о труде, должностных инструкций по безопасному проведению работ, мероприятий нарушены (дать ссылку на соответствующие статьи, парагра­фы, пункты), а также нарушения государственных стандартов; указать опасные и вредные факторы, которые превышали допустимые нормы или уровни.

IV. Мероприятия по устранению причин несчастного слу­чая.

Мероприятия, предложенные комиссией, могут быть изло­жены в виде таблицы по прилагаемой форме.

V. Заключение комиссии о лицах, допустивших нарушения правил охраны труда и техники безопасности.

В этом разделе следует указать нарушения правил охраны труда и техники безопасности и назвать лиц, ответственных за свои действия и бездействия, которые привели к несчастному случаю; указать статьи, параграфы, пункты законоположений, нормативных документов по охране труда, должностных ин­струкций, других нормативных документов, несоблюденные этими лицами.

В заключительной части акта дается перечень прилагаемых к нему материалов расследования в соответствии с п. 3.5 Поло­жения.

Председатель комиссии__________________

(подпись, дата)

Члены комиссии_____________________

(подпись, дата)

Приложение 11

Кому представляется _________________________

(наименование, адрес получателя)