про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

АКТ № 5

Ковальчук Б.І. (прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

57923, м. Львів, вул. Ленкавського, 254, кв. 132 (місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку

(число, місяць, рік)

(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий: Автономна Республіка Крим,

область

район

населений пункт

Форма власності

Орган, до сфери управління якого належить підприємство

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника

дата реєстрації

найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД

встановлений клас професійного ризику виробництва

35 35

Найменування і місцезнаходження підприємства,

дестався нещасний випадок Товариство з обмеженою відповідальністю «King», м. Львів, вул. Ленкавського, 254

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

сьимситьссьчоловіча

3. Відомості про потерпілого: стать: чоловіча

число, місяць, рік народження

професія (посада)

розряд (клас) 1 1

стаж роботи загальний

стаж роботи за професією (посадою)

ідентифікаційний код

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу: вступного

первинного

повторного

цільового

(число, місяць, рік)

(число, місяць, рік)

(число, місяць, рік)

22.02.12 22.02.12

(число, місяць, рік) перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ___________ 00 5. Проходження медичного огляду:

попереднього

періодичного

(число, місяць, рік)

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

Водій автотранспортних засобів Смолянин А.Ю., згідно з нака-

зом ТОВ «Корона» від 19.01.2013 р. № 12 отримав завдання на перевезення товару (спеціального одягу), який виробляє ТОВ “Корона”, розташованого за адресою м. Львів, вул. Зелена, 21, до ЗАТ «Sweet», яке розташоване в

м. Ужгород, вул. Робоча, 153.

Смолянин А.Ю. згідно з подорожнім листом від 20.01.2013 № 325 виїхав 12 січня о 9 год. 27 хв. на автомобілі ГАЗ-3302 (Газель) державний № 125-10 АХ з м. Львова для перевезення товару до м. Ужгород.

Приблизно о 14.00 год. під час руху на 15 км ділянки автодороги Київ-Чоп виникли проблеми з паливною системою двигуна. Смолянин А.Ю. зупинив керований ним автомобіль на правому узбіччі дороги (поза населеним пунктом). Ліва частина автомобіля приблизно на 0,8 м залишилася на проїзній частині автодороги.

Водій Смолянин А.Ю. вийшов із кабіни ГАЗ-3302 для оцінки ситуації. Після огляду двигуна та паливної системи він вирішив самостійно усунути неполадки. Габаритні ліхтарі та аварійну світлову сигналізацію на автомобілі Смолянин А.Ю. не включив. Смолянин А.Ю. вважав, що швидко усуне не-поладку. Але скоро завести двигун Смолянину А.Ю. не вдалося і він продов-жував ремонт.

В цей час у тому ж напрямку рухався легковий автомобіль «Hyundai Tucson» державний № 145-72 АХ, що належав ТОВ «King», яким керував водій Ковальчук Б.І. Водій Ковальчук Б.І. згідно з подорожнім листом від 20.01.2013 р. № 192 виїхав 20 січня о 10 год. 30 хв. на автомобілі «Hyundai Tucson» з м. Львів до м. Ужгород з метою доставки документів в ПП «Веселка»

О 15 год. 55 хв. на 15 км ділянки автодороги Київ-Чоп при швидкості руху, що не перевищує встановлених меж (згідно з поясненнями Ковальчука Б.І.) Ковальчук Б.І. помітив одиночне світлове позначення, розташоване у правої межі проїзної частини дороги. Дане світлове позначення не попереджало водія про наявність перешкоди на проїзній частині для руху. У процесі наближення до перешкоди, що знаходилась на його смузі руху, водій раптово у світлі фар свого автомобіля побачив на дорозі автомобіль ГАЗ-3302, який стояв не освітлений. Водій Ковальчук Б.І. загальмувати або здійснити маневрування по об’їзду автомобіля не встиг та здійснив зіткнення з автомобілем ГАЗ-3302. До моменту зіткнення і під час його зустрічних транспортних засобів, які могли би освітити або засліпити водія легкового автомобіля, не було. Водій Ковальчук Б.І. (з постанови від 12.03.2010 р. про припинення кримінальної справи по даному ДТП) не мав технічної можливості запобігти настанню даного наїзду.

Внаслідок зіткнення водій ТОВ «King» Ковальчук Б.І. отримав забиття грудної клітини та перелом правої ключиці. При зіткненні в легковому автомобілі «Hyundai Tucson» спрацювали подушки безпеки, що попередили більш тяжкі тілесні ушкодження Ковальчука Б.І.

Водій ГАЗ-3302 Смолянин А.Ю. під час зіткненні знаходився в лісосмузі приблизно в 20 м від свого автомобіля, тому ушкоджень він не отримав.

Після зіткнення автомобілів Смолянин А.Ю. допоміг Ковальчуку Б.І. вийти з автомобіля, викликав «швидку» та Державтоінспекцію.

Згідно з довідкою Ужгородської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова від 20.01.2013р. № 1-02/107 етиловий спирт в крові водіїв автотранспортних засобів Ковальчук Б.І. та Смолянина А.Ю. не виявлено.

Видподії Дорожньо-транспортна

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення

7. Причини нещасного випадку: основна

супутні:

організаційна: порушення

00

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство—виготовлювач)

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу

Перебування потерпілого в стані алкогольного

(так, ні) 10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

Смолянин Андрій Юрійович, водій автотранспортних засобів (прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство,

ТОВ «Корона», порушив вимоги п. 9.9 а) та п. 15.11 Правил дорожнього порушення вимог законодавства про охорону праці із

руху України , затверджених постановою Кабінету Міністрів України

зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

5

11. Свідки нещасного випадку

Смолянин Андрій Юрійович, м. Ужгород, вул. Стрийська, 33 (прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

Голова комісії Начальник служби охорони

праці ТОВ «King» (посада)

Северин (підпис)

М.П. Северин (ініціали та прізвище)

Членикомісії Головний інженер

ТОВ «King» (посада)

Сидорчук (підпис)

І.Л. Сидорчук (ініціали та прізвище)

Страховий експерт відділення виконавчої дирекції ФСНВУ в Личаківському районі

м. Львова Демко С.Д. Демко (підпис) (ініціали та прізвище)

Уповноважена найманими працівниками особа з питань охорони праці

ТОВ «King» Василів В.В.Васлів (підпис) (ініціали та прізвище)

14 квітня 2013 року