Фактор художественной экспрессии. На основании наблюдений за работой психиатрических пациентов в условиях тематической арт-терапевтической группы можно отметить

На основании наблюдений за работой психиатрических пациентов в условиях тематической арт-терапевтической группы можно отметить, что, хотя характер и способы художественной экспрессии больных в ходе арт-терапевтической работы в целом изменялись, динамика этих изменений была сравнительно невысокой. Так, этап непосредственного отреагирования больными своих потребностей и переживаний в поведении и работе с материалами был проявлен слабо. С самого начала пациенты стремились жестко контролировать изобразительный процесс. Это проявлялось в использовании ими преимущественно плотных материалов (карандашей). Лишь спустя продолжительный период (как правило, более месяца) они могли перейти к использованию менее плотных материалов (акварельных и гуашевых красок).

Пациенты предпочитали работать в рамках четко обозначенных тем и заданий и испытывали замешательство, если им предлагались менее структурированные техники, предполагающие большую степень спонтанности, а также тематической и ролевой неопределенности. Путем использования некоторых специальных интервенций (главным образом техник «разогрева») удавалось лишь незначительно повысить спонтанность больных.

Стремление больных жестко контролировать изобразительный процесс, по-видимому, выполняло защитную функцию, помогая им дистанцироваться от сложных и неприятных ситуаций и переживаний, а также более четко обозначать личные границы.

Эти специфические черты изобразительной деятельности многих психиатрических пациентов могут быть связаны с различными причинами, постпроцессуальными изменениями личности или индивидуальными характерологическими особенностями; приемом психотропных препаратов, особенностями институциональной культуры, а также ожиданиями персонала и самих пациентов. Следует учитывать, что большая часть больных участвовала в арт-терапии на стадии ремиссии или ее становления, когда острые проявления психического заболевания благодаря фармакотерапии были нивелированы и больные могли более или менее успешно контролировать свои чувства и потребности.

Характерная для дневного стационара и психиатрического учреждения в целом жесткая регламентация поведения пациентов и их ориентация на ожидания персонала (связанные с тем, каким должен быть пациент, находящийся в состоянии ремиссии), конечно же, не способствовали спонтанности и естественности поведения больных Не исключено, что некоторые пациенты опасались, что если они будут вести себя в ходе арт-терапевтических занятий более свободно, им могут усилить или продлить лечение.

Кроме того, в период арт-терапевтической работы многие из них принимали высокие дозы психотропных препаратов, оказывающих тормозящее воздействие на моторику и психические процессы. Необходимо было оценить как положительное, так и отрицательное влияние психофармакотерапии на процесс арт-терапевтической работы. В частности, принимались во внимание описанные Роденхаузером (Rodenhauser, 1989) эффекты приема психотропных препаратов. К положительным эффектам он относит повышение способности пациента к контролю над своими чувствами, повышение его уверенности в себе, снижение восприимчивости к внутренним стимулам и упорядочивание поведения. Отрицательными эффектами, по его мнению, являются снижение ответственности пациента за свои действия и переживания, тормозящее воздействие на познавательные процессы, притупление аффектов и стигматизация. Роденхаузер также отмечает, что, хотя прием психотропных препаратов может способствовать улучшению коммуникации больного с окружающими, психофармакотерапия может в то же самое время оказывать на нее негативное влияние, в частности, за счет снижения самодирективности и мотивации пациента.

Характерная для многих арт-терапевтов установка на фасилитацию эмоциональной экспрессии пациентов в ходе их изобразительной работы приходит в противоречие с установкой большинства психиатров на подавление и сдерживание

аффективных проявлений пациентов путем использования фармакотерапии и бихевиоральных методов.

Можно констатировать, что проведение арт-терапии на фоне приема психотропных препаратов оказывает заметное влияния как на художественную экспрессию пациентов, так и на внутригрупповые коммуникативные процессы, повышая степень контроля пациентов над изобразительной деятельностью и коммуникацией. И хотя снижение дозы психотропных препаратов у некоторых больных могло бы привести к повышению эффективности арт-терапии, представлялось нецелесообразным вмешиваться в процесс медикаментозного лечения пациентов, учитывая высокую вероятность появления у них в этом случае психотической продукции и усиления поведенческих и аффективных нарушений, а также возможность конфронтации с установками большинства медицинских работников.

Таким образом, связанное с различными причинами стремление больных жестко контролировать изобразительный процесс ограничивало действие фактора художественной экспрессии, однако чрезмерное побуждение членов группы к спонтанности могло бы оказаться контрпродуктивным. Вместе с тем многие пациенты, в том числе имеющие длительный психиатрический стаж, спустя некоторое время после начала проведения с ними арт-терапевтической работы оказывались способными к использованию малоструктурированных техник и менее плотных изобразительных материалов. Об этом, в частности, свидетельствуют работы, выполненные в технике монотипии.

Значение фактора художественной экспрессии в достижении положительных эффектов арт-терапии было особенно велико у тех пациентов, у которых наблюдались трудности в установлении тесного вербального контакта с другими членами группы и психотерапевтом. Некоторые из них увлеченно работали над созданием индивидуальных рисунков, нередко отличающихся высокими эстетическими достоинствами. При объяснении же содержания своей продукции в ходе сессий эти больные обычно испытывали трудности. Попытки их вовлечения в те или иные виды совместной деятельности оказывались, как правило, малопродуктивными. Можно сделать вывод о том, что индивидуальная художественная деятельность таких больных, ориентированная на создание эстетически значимой продукции, отвечает их потребностям, в частности потребности в укреплении личных границ и поддержке их хрупкого или аморфного «Я» посредством получения прямой эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта и группы. Этому же способствует подчеркивание эстетической ценности создаваемых ими художественных работ. В этом случае роль психотерапевта может заключаться в создании оптимальных условий для самостоятельной работы таких пациентов (даже если речь идет о групповой арт-терапии), где они были бы ограждены от нежелательного вмешательства окружающих в их личное «пространство». Целесообразно оказывать им помощь технического характера и постепенно, с осторожностью, вовлекать в различные виды вербальной обратной связи и иные формы работы на основе созданных художественных образов. Определенное значение для таких пациентов может иметь и экспонирование работ, способствующее эмоциональной поддержке и повышению самооценки.

Значительную роль для таких пациентов может иметь фактор психотерапевтических отношений и поддержка со стороны других членов группы. Однако если отсутствуют условия для их самостоятельной работы и получения поддержки за пределами арт-терапевтической группы (что вполне вероятно, с учетом ограниченных коммуникативных возможностей таких пациентов), у них может формироваться зависимость от психотерапевта и других членов группы, в связи с чем таким пациентам может требоваться длительная помощь.

Клинический пример. Одним из примеров такого рода может быть участие в арт-терапевтической работе пациентки по имени Анна (28 лет, диагноз «шизофрения, простая форма», инвалид II группы). Анна наблюдалась врачом диспансера с 18 лет, многократно лечилась в психиатрической больнице и в дневном стационаре. Причиной помещения в больницу или направления в дневной стационар являются бессонница и хаотичное поведение. Имеют место постпсихотические изменения личности в форме нарушения мышления и снижения аффектов, а также ограниченная социальная адаптивность. Трудового стажа Анна не имеет, проживает с матерью, от которой полностью зависит. Время от времени Анна посещает лечебно-трудовые мастерские, однако в силу объективных трудностей в обеспечении больных работой, крайне низкой оплаты и малоинтересного характера деятельности работа Анны в лечебно-трудовых мастерских не носит систематического характера. Круг общения ограничен главным образом матерью и ее знакомыми. Мать больной проявляет большое участие в ее судьбе и пытается вовлечь дочь в разные виды деятельности (поездки за город, посещение выставок и концертов, чтение художественной литературы), а также ищет возможность для того, чтобы Анна смогла, помимо приема лекарств и посещения лечебно-трудовых мастерских, получать какие-либо дополнительные виды социальной или психотерапевтической помощи. Анна — пассивно-подчиняемая, но иногда начинает проявлять негативизм, из-за чего врач лечебно-трудовых мастерских повышает ей дозу лекарств или направляет ее в дневной стационар.

К предложению включиться в работу арт-терапевтической группы Анна и ее мать отнеслись положительно. С небольшими перерывами (связанными с закрытием дневного стационара на лето) Анна посещала группу около двух лет. Переехав затем с матерью в другой район, Анна обратилась к психотерапевту с просьбой разрешить ей посещать арт-терапевтическую группу по прежнему месту жительства, однако из-за того что добираться в диспансер из другого района несколько раз в неделю Анне оказалось слишком тяжело, она прекратила занятия в группе.

Работа Анны в арт-терапевтической группе в какой-то мере уже отражена в приведенных выше описаниях группового процесса. Анна неизменно выполняла все предлагаемые упражнения и задания, хотя из-за нарушений мышления и определенной торпидности психических процессов, связанной, в частности, с приемом психотропных препаратов, часто не успевала укладываться во временные рамки. Инициативы в группе не проявляла, держалась незаметно и предпочитала работать обособленно от других. О своих работах рассказывала скупо и сбивчиво. Кроме того, из-за нарушений мышления и торпидности воспринимать ее речь другим членам группы было сложно. Иногда, особенно когда это предлагал психоте-

рапевт, брала свои рисунки домой для того, чтобы их закончить или описать. Тексты, написанные Анной дома, нередко оказывались довольно содержательными и художественно выразительными. Их обсуждение, однако, было малопродуктивным и не приводило к заметным результатам.

Тем не менее работа Анны в арт-терапевтической группе сопровождалась и определенными положительными эффектами. Так, поведение и изобразительная деятельность Анны постепенно становились более упорядоченными и продуктивными, она стала более активно участвовать в обсуждениях. Было видно, что получение положительной оценки со стороны психотерапевта и других членов группы, а также тот факт, что ее в группе принимают, были для нее очень значимы.

Первоначально державшаяся чрезвычайно скованно, Анна постепенно стала более естественной и открытой и даже смогла установить более тесный контакт с отдельными членами группы — в частности, с другой молодой пациенткой по имени Юлия.

Как уже отмечалось, при содействии матери в период работы в арт-терапевтической группе Анна поступила в цех художественной росписи и начала ее осваивать. Хотя больная обычно говорила, что у нее «средние способности к рисованию», рисунки Анны и ее отношение к разным видам творческих занятий, в частности к художественным описаниям, говорили об очевидной склонности к этим видам деятельности.

При использовании техник совместного рисования, особенно малоструктурированных, Анна испытывала затруднения и заявляла, что не знает, как ей себя вести. Проявляла повышенную зависимость от психотерапевта и других членов группы. При завершении работы какой-либо группы (в связи с выпиской большинства ее членов из дневного стационара, летним закрытием дневного стационара) через некоторое время просила включить ее в новую группу.

Выше уже рассматривался текст отчета Анны о наиболее значимых для нее результатах арт-терапии (пример 1). В качестве примеров ее изобразительной продукции и художественного описания можно привести созданную в технике монотипии композицию под названием «Туман над болотом» (рис. 18) с комментарием.