Адреномиметиктер 14 страница

Қабынуға қарсы дәрілер ретінде қабыну үрдісіне әсер ете алатын қабілеті бар басқа механизмді, «базисті» ревматизмге қарсы препараттарды алтын тұздарын ж.т.б. қолдану мүмкін.

Қабынуға қарсы дәрілерді келесі топтарға бөлуге болады:

1. Глюкокортикоидтар − табиғи гормондар (гидрокортизон), синтетикалық (преднизалон, преднизон, метилпреднизолон), фтордан тұратын (дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон). Ингаляциялық қолданылатын глюкокортикоид препараттары (беклометазон, будесонид, флунизолид, флутиказон) және жергілікті қолдануға арналған (клобетазол, мометазон, флуоцинолон, ацетонид, флуокортолон, флуметазон, флутиказон).

2. СЕҚҚД − химиялық құрылымы бойынша және белсенділігі қарай келесі топтарға бөлінеді:

а) қышқылдар: салицил туындылары (ацетилсалицил қышқылы), пиразолидиндер (фенилбутозон), индолсірке қышқылы (индометацин, сулиндак, этодолак), фенилсірке қышқылы (диклофенак, дифлунизал), оксикамдар (пироксикам, теноксикам, лорноксикам, мелоксикам), пропион қышқылы (ибупрофен, напроксен, флурбипрофен, кетопрофен, тиапрофен қышқылы).

б) Қышқылды еместер: алканон туындылары (набуметон), сульфонамид (нимесулид, целококсиб, рофекоксиб).

3) Әртүрлі топтағы қабынуға қарсы заттар: алтын препараты (ауротиомалат натрия, ауронофин), жиынтық түзейтін қосылыстар (пеницилламин), безгекке қарсы заттар (хлорохин, гидроксихлоридин).

Кесте 10.1. Стероидты емес қабынуға қарсы дәрілердің жалпы сипаттамасы

10.1. Стероидты қабынуға қарсы дәрілер

Глюкокортикоидтар − бүйрек үсті безінің қыртысты қабатында синтезделінетін стероидты гормон. Табиғи глюкокортикоидтар мен оның синтетикалық аналогтары медицинада бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі кезінде қолданылады. Сонымен қатар, кейбір ауруларда қабынуға қарсы, иммунодепрессивті, аллергияға қарсы, шоктарға қарсы дәрілер ретінде және басқа да олардың қасиеттерін қолданады.

Басты және негізгі, адам ағзасында түзілетін глюкокортикоидтарға − гидрокортизон (кортизол), белсенділігі төмендау басқа да кортизон, кортикостерон, 11−дезоксикортизол, 11−дегидрокортикостерон жатады.

Бүйрек үсті безі гормондарының бөлінуі ОЖЖ мен гипофиз қызметімен тығыз байланыста болады (сурет 10.1.1 қара).

Гипофиздің адренокортикотропты гормоны (АКТГ, кортикотропин) − бүйрек үсті безінің қыртысты қабатының физиологиялық белсендіргішіне жатады. Кортикотропин глюкокортикоидтардың түзілуін және бөлінуін күшейтеді.

Соңғысы, өз кезегінде гипофизге әсер етеді, кортикотропиннің бөлінуін тежейді және азайтады, солай бүйрек үсті безін белсендіреді (қайтымды теріс байланысы арқылы). Глюкокортикоидтарды ағзаға ұзақ енгізгенде (кортизон және оның аналогтарын) бүйрек үсті безінің қыртысты қабатын тежеуге және семуге алып келеді, сонымен АКТГ түзілуін тежеу ғана емес, сол сияқты гипофиздің гонадотропты және тиреотропты гормондарын тежейді.

ДЗ ретінде тәжірибелік қолдануды табиғи глюкокортикоидтардың ішінде кортизон мен гидрокортизон тапты. Кортизон, басқа глюкокортикоидтарға қарағанда жиі жанама әсерлерді туғызады, сондықтан қазіргі кезде жанама әсері аз және тиімділігі жоғары препараттардың болуына байланысты ол аз тағайындалынады. Медициналық тәжірибеде табиғи гидрокортизон немесе оның эфирлері (гидрокортизон ацетат және гидрокортизон гемисукцинат) қолданылады.

Синтетикалық глюкокортикоидтардың бір қатары синтезделген, соның ішінде фторланбағандарды (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) және фторланған (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон, флуметазон) глюкокортикоидтарды бөледі. Бұл қосылыстар әдетте табиғи глюкокортикоидтарға қарағанда белсенді болып келеді, аз мөлшерде әсер етеді. Синтетикалық стероидтардың әсері табиғи кортикостероидтарға ұқсас, бірақ олардың глюкокортикоидты және минералокортикоидты арасындағы белсенділіктері әртүрлі болып келеді. Ең қолайлы глюкокортикоидты/қабынуға қарсы және минералокортикоидты белсенділік арасындағы қатынасы жағынан фторланған туындылары ерекшелінеді.

Сонымен, дексаметазонның қабынуға қарсы белсенділігі (гидрокортизонмен салыстырғанда) 30 есе жоғары, бетаметазонда −25−40 есе, тиамциналонда −5 есе, ал тұз−су алмасуына әсері төмен. Фторланған туындыларының тиімділігі жоғары ғана емес, сонымен қатар оларды жергілікті қолданғанда сіңірілуі төмен, яғни жүйелік жанама әсерлерінің мүмкіндіктері аз.

Сурет. 10.1.1. Бүйрек үсті безінің қыртысты қабатындағы гормондардың синтезі мен секрециясы, әрекеттесу жолы

Глюкокортикоидтардың молекулярлы деңгейде әсер ету механизмі соңына дейін белгісіз. Глюкокортикоидтардың нысана−жасушаға әсер етуі, генді транскрипцияны реттеу деңгейінде жүзеге асады деген пікірлер бар (сурет 10.1.2).

Сурет. 10.1.2. Глюкокортикоидтардың молекулярлы деңгейдегі әсер ету механизмі

Ол глюкокортикоидтардың өзіндік глюкокортикоидты жасуша ішілік рецепторлармен (альфа−изоформа) әрекеттесуімен байланысты. Осы ядролық рецепторлар ДНҚ байланысады және транскрипция реттеуші лиганд−сезімталдық отбасына жатады. Глюкокортикоидтардың рецепторлары барлық жасушаларда табылған. Барлық жасушаларда, бірақ рецепторлар саны әртүрлі, олар сонымен молекулярлық салмағымен, гормонға ұқсастығымен, және басқа да физико−химиялық сипаттарымен ерекшелінеді. Гормон болмаған кезде, жасуша ішілік рецепторлардың өзі белсенділігі жоқ және гетерокомплекс құрамына кіретін цитозольды ақуыз болады, сонымен қатар жылу шоктарының ақуыздарына (heat shock protein, Hsp90 и Hsp70) кіретін, молекулярлық салмағы 56000 болатын иммунофилинге жатады. Жылу шоктарының ақуыздары гормонмен байланысатын доменді рецепторлардың оңтайлы конформациясын қамтамасыз етеді және гормонға жоғары ұқсастықты қамтиды.

Мембрана арқылы жасуша ішіне енгеннен кейін глюкокортикоидтар рецепторлармен байланысады, ол жиынтықтың белсенуіне әкеледі. Бұл кезде олигомерлі ақуыз жиынтығы диссоциирленеді − жылу шоктарының ақуыздары (Hsp90 и Hsp70) мен иммунофилин ажыратылады. Осының нәтижесінде жиынтық құрамына мономер түрінде кіретін рецепторлы ақуыз, димеризделіну қабілетін алады. Осының артынан түзілген жиынтық «глюкокортикоид+рецептор» ядроға тасмалданылады, онда промоторлы бөлігінде орналасқан стероид−жауапты ген − глюкокортикоид−жауапты элементтің (glucocorticoid response element, GRE) ядродағы ДНҚ әрекеттеседі және белгілі ген (геномды ықпал) транскрипциясының үрдісін реттейді. Бұл м−РНҚ түзілуін белсенуіне немесе тежелуіне әкеледі және жасушалық ықпалға жауап беретін әртүрлі реттеуші ақуыздар мен ферменттердің синтезін өзгертеді.

Глюкокортикоидтардың қабынуға қарсы әсерікөптеген факторларға байланысты, соның ішіндегісіне фосфолипаза А₂ белсенділігін басужатады. Бұл кезде глюкокортикоидтар тәкелей әсер етеді: олар липокортиндердің (аннексиндердің) синтезін кодтайтын ген экспрессиясын жоғарылатады, осы ақуыздардың өнімін баяулатады, олардың бірі − липомодулин − фосфолипаза А₂ белсенділігін баяулатады. Бұл ферменттің тежелуі арахидон қышқылының либерациясын басады және бір қатар қабыну медиаторының түзілуін тежейді − простагландиндердің, лейкотриендердің, тромбоксандардың, тромбоциттердің белсендіруші факторларын ж.т.б. Сонымен қатар, глюкокортикоидтар ЦОГ−2 синтезін кодтайтын ген экспрессиясын азайтады, қосымша қабыну алдындағы простагландиндердің түзілуін тежейді (сурет 10.1).

Сол сияқты глюкокортикоидтар қабыну ошағында микроциркуляцияны жақсартады, капиллярлардың вазоконстрикциясын туғызады, сұйық экссудациясын азайтады. Глюкокортикоидтар жасуша мембранасын тұрақтандырады,сонымен қатар мембрана лизосомасын, лизосомалық ферменттердің шығуының алдын алады және соның арқасында олардың қабыну жеріндегі шоғырымын төмендетеді.

Сонымен, глюкокортикоидтар қабыну үрдісінің альтерация және экссудация фазаларына әсер етеді, қабыну үрдісінің таралуына кедергі жасайды.

Моноциттердің қабыну ошағына көшуін шеттету және фибробласттардың пролиферациясын тежеу арқылы пролиферацияға қарсы әсеркөрсетеді. Глюкокортикоидтар мукополисахаридтердің түзілуін басады, сол арқылы ревматикалық ошақта су мен ақуыздың байланысуын шектейді. Коллагеназа белсенділігін тежейді, ревматоидты артрит кездерінде дәнекер тіні мен сүйектің деструкциясына кедергі жасайды.

Аллергияға қарсы әсеріаллергия медиаторының синтезі мен секрециясының төмендеуі, сенсибилизирленген месше және базофилді жасушалардан гистамин мен басқа да биологиялық белсенді заттардың бөлініп шығуының тежелуі, айналымдағы базофил санының азаюы, лимфоидты және дәнекер тінінің пролиферацияның басылуы, Т− және В−лимфоциттер, месше жасушалары санының азаюы, аллергия медиаторына эффекторлы жасушалардың сезімталдығының төмендеуі, антиденелер түзілуінің тежелуі, ағзаның иммунды жауабының өзгеруі нәтижесінде дамиды.

Глюкокортикоидтардың ерекше сипатына − иммунодепрессивтікбелсенділігі жатады. Цитостатиктерден айырмашылығы, глюкокортикоидтардың иммунодепрессивтік қасиеті митостатикалық әсермен байланысты емес, ол әртүрлі кезеңдердегі иммунды реакцияның басылуымен байланысты − сүйек миының діңгектік жасушалары мен В−лимфоциттердің көшуін тежеу, Т− және В−лимфоциттердің белсенділігін басу, сонымен қатар лейкоциттер мен макрофагтардан цитокиндердің (ИЛ-1, ИЛ-2, интерферона-гамма) босап шығуын тежеу. Сол сияқты, глюкокортикоидтар комплемент жүйесі құрамының ыдырауын жоғарылатады және түзілуін төмендетеді, иммуноглобулиндердің Fc-рецепторын тежейді, лейкоциттер мен макрофагтардың қызметін басады.

Глюкокортикоидтардың шоктарға және уларға қарсы әсеріАҚ жоғарылатуға (айналымдағы катехоламиндердің санын арттыруға байланысты, адренорецепторлардың катехоламиндер мен вазоконстрикцияға сезімталдығын қалпына келтіреді), эндо− және ксенобиотик метаболизміне қатысатын бауыр ферменттерін белсендіруіне байланысты.

Глюкокортикоидтар айқын барлық алмасуларға әсеркөрсетеді: көмірсулар, ақуыздар, май мен минеральдар алмасуына. Көмірсулар алмасуы жағынан олар бауырда глюконеогенезді белсендіреді, қанда глюкоза деңгейі жоғарылайды (глюкозурия мүмкін), бауырда гликогеннің жиналуына ықпал етеді. Ақуыз алмасуына әсері синтезі тежеледі және ақуыз катаболизмі күшейеді, әсіресе теріде, бұлшықетте және сүйек тіндерінде. Бұл бұлшықет әлсіздігімен, тері мен бұлшықет атрофиясымен, жаралардың жазылуының баяулауымен байқалады. Бұл дәрілер майлардың қайта таралуына ықпал етеді: аяқтар тіндерінде липолизді жоғарылатады, бет аймағында (ай тәрізді бет), иық белдеуінде, іште майлардың жиналуына ықпал етеді.

Глюкокортикоидтар минералокортикоидтыбелсенділікке ие: бүйрек өзекшелерінде реабсорбцияны жоғарылату арқылы ағзада натрийді және суды ұстайды, калийдің шығарылуын белсендіреді. Бұл ықпалдар табиғи глюкокортикоидтарға тән, аз дәрежеде жартылай синтетикалық, ал фторланған глюкокортикоидтарда минералокортикоидты белсенділік мүлдем жоқ.

Глюкокортикоидтар кальцийдің ішекте сіңірілуін төмендетеді, оның сүйектен шығуына ықпал етеді және бүйрекпен кальцийдің шығуын жоғарылатады, нәтижесінде гипокальцемия, гиперкальциурия, глюкокортикоидты остеопороздың дамуына әкеледі.

Тіпті глюкокортикоидтардың бір реттік мөлшерін қабылдағаннан кейін қан көрсеткіштеріндеөзгерістер байқалады: шеткі қанда лимфоциттердің, моноциттердің, эозинофилдердің, базофилдердің саны төмендейді, бір мезгілде нейтрофильді лейкоцитоздың дамуына, эритроциттердің жоғарылауына әкеледі.

Глюкокортикоидтарды ұзақ қолданған кезде гипоталамус−гипофиз−бүйрек үсті безі жүйесінің қызметі тежеледі.

Жүйелік глюкокортикоидтарды бірнеше топтарға бөледі.

Шығу тегі бойынша (сурет 10.1.3):

Сурет. 10.1.3. Глюкокортикоидтардың жіктелуі мен олардың қолданылу әдістері

Жүйелік қолданылуы үшін глюкокортикоидтарды әсер ету ұзақтығы бойынша 3 топқа бөлінеді (жақша ішінде биологиялық (тәндерден алынған) жартылай шығару кезеңі (Т1/2 биол):

− қысқа әсерлі глюкокортикоидтар (Т1/2 биол. − 8−12 сағ): гидрокортизон, кортизон;

− әсері орташа глюкокортикоидтар (Т1/2 биол. − 18−36 сағ.): преднизолон, преднизон, метилпреднизолон;

− ұзақ әсерлі глюкокортикоидтар (Т1/2 биол. −36-54 сағ.): тиамцинолон, дексаметазон, бетаметазон.

Глюкокортикоидтардың әсер ету ұзақтығы олардың енгізу жолы/жеріне, ензізілетін мөлшердің дәрілік түр ерігіштігіне (мазипредон – суда еритін преднизолон) байланысты. Ішке қабылдағаннан кейін немесе к/т енгізгеннен кейін әсер ету ұзақтығы Т1/2 биол., б/е енгізгеннен кейін – дәрілік түрдің ерігіштігіне байланысты Т1/2 биол., жергілікті егуден кейінгі – дәрілік түрдің ерігіштігіне және өзіндік енгізу жолы/орына байланысты.

Глюкокортикоидтарды ішке қабылдаған кезде олар АІЖ тез және толық сіңіріледі. Қандағы Cmax 0,5−1,5 сағ. байқалады. Глюкокортикоидтар қанда транскортиндермен (кортикостероидты байланыстырушы альфа1-глобулин) және альбуминдермен байланысады, соның ішінде табиғи глюкокортикоидтар ақуыздармен 90-97%, ал синтетикалықтар - 40-60% байланысады. Глюкокортикоидтар гистогематикалық тосқауылдан, сол сияқты ГЭТ арқылы да жақсы өтеді, плаценттік тосқауылдан да өтеді. Фторлы туындылар (сонымен қатар дексаметазон, бетаметазон, тримциналон) гистогематикалық тосқауылдан нашар өтеді. Глюкокортикоидтардың биотрансформациясы бауырда жүреді, олардан белсенділігі жоқ метаболиттер (глюкуронды немесе сульфатты) түзіледі де бүйрек арқылы шығарылады. Табиғи препараттар синтетикалық препараттарға қарағанда тез метаболизмге ұшырайды және жартылай шығару кезеңі анағұрлым ұзақ болып келеді.

Замануи глюкокортикоидтар клиникалық тәжірибеде кеңінен қолданылатын дәрілер тобына жатады, соның ішінде ревматологияда, пульмонологияда, эндокринологияда, дерматологияда, офтальмологияда, оториноларингологияда.

Глюкокортикоидтардың негізгі қолдану көрсеткіштеріне– коллагеноздар, ревматизмдер, ревматоидты артриттер, бронх демікпесі, жежел лимфобласты және миелобласты лейкоздар, инфекциялық мононуклеоз, экзема мен терінің басқа да аурулары, әртүрлі аллергиялық аурулар жатады. Атопиялық, аутоиммунды ауруларда глюкокортикоидтар базалық патогенетикалық дәрілер болып табылады. Глюкокортикоидтарды сонымен гемолитикалық қаназдықта, гломерулонефритте, жедел панкреатитте, вирусты гепатитте, өкпенің созылмалы обструктивті бронхитінде асқыну фазасында, ауыр барыстағы пневмонияда, өкпенің интерстициальды ауруларында, жедел респираторлы дистресс-синдромы және басқа да аурулар кезінде қолданылады. Шоктарға қарсы ықпалына байланысты глюкокортикоидтарды шоктардың алдын алу шаралары мен емдеу (жарақаттан кейінгі, операциялық, токсикалық, анафилактикалық, күйік, кардиогенді ж.т.б.) үшін тағайындайды.

Глюкокортикоидтардың иммунодепрессивті әсері мүшелерді және тіндерді қондыру кездерінде қабылдамау реакциясын басу үшін, сонымен қатар әртүрлі аутоиммунды ауруларда оларды қолдануға мүмкіндік береді.

Глюкокортикоидтармен емдеудің негізгі принциптеріне – ең аз мөлшерде ең жоғары емдік ықпал алу болып табылады. Мөлшерлеу тәртібін жасы мен дене салмағына қарағанда, аурудың сипатына, науқастың жағдайына және жүргізілетін емге деген реакциясына қарай қатаң жеке таңдайды.

Глюкокортикоидтарды тағайындау кезінде олардың мөлшер эквиваленттілігін ескеру қажет: қабынуға қарсы ықпалы бойынша преднизолонның 5 мг кортизонның 25 мг, гидрокортизонның 20 мг, метилпреднизолонның 4 мг, триамцинолонның 4 мг, дексаметазонның 0,75 мг, бетаметазонның 0,75 мг сәйкес келеді.

Глюкокортикоидты емнің үш түрі бар: орын басатын, супрессивті, фармакодинамикалық.

Глюкокортикоидтармен орын басушы емді бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігі кезінде қажет. Бұл ем түрінде глюкокортикоидтардың физиологиялық мөлшерін қолданады, күйзелістік жағдайларда (мысалы, хирургиялық операцияларда, жарақаттарда, жедел ауруларда) мөлшерін 2-5 есеге жоғарылатады. Тағайындау кезінде эндогенді секрецияның тәуліктік циркадты ырғағын ескеру керек: мөлшердің үлкен бөлігін (немесе барлығын) таңертенгі 6-8 сағ тағайындайды. Бүйрек үсті безінің қыртысты қабатының созылмалы жетіспеушілігінде (Аддисон ауруы) глюкокортикоидтарды өмір бойы қабылдауы мүмкін.

Глюкокортикоидтармен супрессивті емді адреногенитальды синдром кезінде қолданады – балалардағы бүйрек үсті безінің қыртысты қабатының туа болған дисфункциясында. Бұл кезде глюкокортикоидтарды фармакологиялық (супрафизиологиялық) мөлшерде қолданады, ол АКТГ секрециясын гипофизбен басады және кейіннен бүйрек үсті безінің жоғары андрогендер секрециясын төмендетеді. Мөлшердің үлкен бөлігін (2/3) түнге тағайындайды, себебі теріс қайтымды байланыс принципіне байланысты, АКТГ лақтырысының шыңын алдын алу үшін.

Фармакодинамиялық ем жиі қолданылады, сонымен қатар қабынуға қарсы және аллергиялық ауруларды емдеу кезінде.

Фармакодинамиялық емнің бірнеше түрлерін бөлуге болады: қарқынды, лимитирлеуші, ұзақ уақытты.

Қарқынды фармакодинамиялық емді жедел өмірге қауіп төнген жағдайларда жүргізеді, гглюкокортикоидтарды үлкен мөлшерден бастап (5 мг/кг/тәу) к/т енгізеді; науқастың күйзелісті жағдайдан шыққаннан кейін (1−2 күн) глюкокортикоидтарды бірден доғарады, бір мезгілде.

Лимитирлеуші фармакодинамиялық емді үстір және созылмалы үрдістерде тағайындайды, сонымен қатар қабыну (жүйелік қызыл жегі, жүйелік склеродермия, ревматизмді полимиалгия, бронх демікпесінің ауыр барысында, гемолитикалық қаназдық, жедел лейкоз ж.т.б.) кезде. Ем ұзақтығы әдетте бірнеше айға созылады, глюкокортикоидтарды физиологиялық мөлшерден жоғары мөлшерде (2-5 мг/кг/тәу) тағайындайды, циркадты ырғақты ескерумен қатар.

Глюкокортикоидтардың гипоталамо-гипофизарно-бүйрек үсті безі жүйесіне тежегіш әсерін азайту үшін, глюкокортикоидтарды тағайындаудың әртүрлі үзбелі кестесі ұсынылған:

- альтернирлеуші ем – әсер ұзақтығы қысқа/орташа глюкокортикоидтарды қолданады (преднизолон, метилпреднизолон), бірақ таңертенгі уақытта (шамамен сағат 8), әр бір 48 сағат сайын;

- интермиттирлеуші кесте – глюкокортикоидтарды қысқа курспен тағайындайды (3-4 күн) емдеу курсының арасында 4 күндік үзіліс жасайды;

- пульс –ем – тез к/т препараттың үлкен мөлшерін енгізеді (1 г. артық емес) –жедел ем үшін. Пульс-ем үшін таңдаулы препаратқа метилпреднизолон жатады (басқаларына қарағанда қабынған тінге жақсы түседі және жанама әсерлерді аз туғызады).